二、“有管理的竞争”理论在斯坦福大学诞生

无论是实践还是理论，有管理的市场化都起源于美国。首先，如第二章所述，民营医疗保险主导了大多数美国人的医疗保障。由于商业医疗保险具有“双向逆向选择”的固有问题，美国没有实现全民医保，而是呈现出诸多医疗保险竞争的多元付费者格局（Quadagno, 2005）。因此，如何在高度竞争性的医疗保险领域引入适当的规制，从而推进全民医保的实现，是美国医疗卫生领域的一个大课题。

为了应对这一大问题，“有管理的竞争”（managed competition）这一理论应运而生。这一理论是由美国人文与科学学院院士、斯坦福大学商学院经济学家阿兰·安霍恩（Alain C.Enthoven）教授（现已退休）在1977年提出的，后来在其论著中加以充实，其要旨是在医疗保险和医疗服务两方面，在加强竞争的基础上同时加强规制（Enthoven, 1988）。

在安霍恩看来，美国医保体制的根本问题在于众多商业医疗保险公司把竞争焦点放在风险规避，即想方设法（例如通过保险精算）排除患病概率大的参保者，而不是集中精力研究如何控制成本、提高服务质量。这是保险市场竞争中保方逆向选择的行为，本身也表现为医保机构身份和职能的错位。对此，他提出了一个引入管理者的思路，即民众向保险公司投保时并不直接缴费，而是向一个所谓的“管理者”缴纳保费，管理者根据各保险公司吸引参保者多少，按人头分配保费；在此过程中，保险公司必须满足管理者的规制条件，即不得拒绝任何人的参保申请，同时还必须对所有参保人提供一种价格划一的基本服务包。这样一来，保险公司竞争的焦点便不再是排除高风险投保者的精算评估，那些原来因为容易患病而被保险公司排除在外的人群也有机会获得医疗保险。如果政府对困难人群参加医疗保险提供一些补助，那么这一模式有望在不改变美国自愿性医疗保险基本制度架构的前提下实现医疗保障的普遍覆盖（Enthoven, 1980），即我们简称的“全民医保”。

值得注意的是，安霍恩在其理论中，并没有说明这个管理者究竟是谁。不少人（尤其是中国人）看到这一理论，一定会把这个“管理者”想象为政府。但是，在安霍恩的心目中，“管理者”应该是复数的，主要是大的保险公司集团。它们可以给出价格与服务内容不一样的保险计划，即基本服务包大小不一，民众可以自由选择。当然，在传统的自由市场中，保险公司有权对投保人“挑肥拣瘦”，但在安霍恩看来，这种传统的竞争方式过于陈旧；如果保险公司按照他提出的“有管理的”模式发展，必然受到民众的欢迎而具有十足的竞争力，从而最终淘汰那些传统的医疗保险公司。在他看来，这才是一种以消费者为中心的医疗保险（Enthoven, 1979）。

“有管理的竞争”理论在美国受到了重视，该理论的提出为安霍恩教授于1986年当选美国人文与科学学院院士增添了相当重的砝码。首先，在安霍恩提出这一理论之前，美国医疗保险业在市场竞争中孕育了一种新的商业模式，即“有管理的医疗”（managed care），又通译为“管理型医疗”。管理型医疗的兴起是商业医疗保险机构为了利润最大化和加强竞争力而自发推进的一种组织和制度创新（Glied, 2000）。虽然其组织和制度模式多种多样，但其共同点在于医疗保险公司与医疗服务机构要么结盟、要么干脆合并，以较为低廉的价格为参保者提供全方位的基本医疗服务（Kongstvedt, 2019）。管理型医疗组织的具体模式多种多样，但早期大多通称“健康维护组织”（health maintenance organization, HMO），后来又发展出“优选供方组织”（preferred provider organization, PPO）。1973年，美国国会就通过了HMO法案。自此之后，管理型医疗得到迅速发展，到1993年，已经有70%的医疗保险投保者选择管理型医疗组织。管理型医疗模式的最大特色就是医疗保险者开始将其主要精力放在基本服务包的设计之上，并且高度重视在保证服务质量和降低服务价格两者之间保持平衡（Glied, 2000∶717-721）。安霍恩的理论正是在HMO法案甫一生效就推出了，其目的是论证管理型医疗的优越性，并且进一步推动其创新。

其次，“有管理的竞争”理论在美国历次医改的政策辩论中都受到重视。比尔·克林顿（Bill Clinton）入主白宫后，曾经在20世纪90年代初期试图推动美国的医保改革，以实现全民医保，“有管理的竞争”成为其医改方案的理论指导。但是，同安霍恩的“市场取向型”理论有所不同，克林顿医改方案的特色是“政府主导”，即政府强制雇主和雇员联合缴费参加医疗保险，而各种医疗保险机构依照“有管理的竞争”模式运作。这一所谓“左派版有管理的竞争”医改方案由于势力强大的医疗专业人士和保险业界的反对而在1994年未获国会通过而流产。当时，安霍恩教授本人也反对克林顿的医改方案（Skocpol, 1996）。

其实，“有管理的竞争”模式要从理论变成现实，政府的参与是不可避免的。要实现全民医保，安霍恩理论中那个扮演规制者角色的“管理者”，不可能百分之百是公司。无论市场竞争再激烈，很难有大的保险公司集团总部，例如HMO组织，能够像安霍恩设想的那样，对旗下子公司进行规制，对一切投保人来者不拒，毕竟任何追求利润的公司，总要搞一些所谓“摘樱桃”或“撇奶油”的行为，尽量挑选患病风险低的参保者，而设法规避那些风险高的参保者。要想做到对一切投保者来者不拒，就必须“政府主导”，依赖行政力量运用行政机制对民营保险机构的逆向选择行为加以规制。

巴拉克·奥巴马（Barack Obama）2009年任职美国总统后，不遗余力地推动新一轮医改。与克林顿方案相比，奥巴马医改方案的“政府主导”色彩淡化了一些，政府主要扮演了助推者的角色。值得一提的是，政府扮演助推者思想的倡导者之一，曾任哈佛大学法学院院长的著名行为主义法学家卡斯·桑斯坦（Cass Sunstein）就在奥巴马执政期间任职于白宫信息与监察事务办公室（桑斯坦，2015）。奥巴马医改的特点是新设一个“国民健康保险交换”（National Health Insurance Exchange）项目。这是一个平价医疗保险资助计划。无论是公立的还是民营的、营利性的还是非营利性的医疗保险机构，必须符合一定的资质标准，如不得拒绝任何投保者（杜绝逆向选择）、不得随意增加保费和保费水平对低收入者来说具有可负担性，方可成为该项目的定点医疗保险机构。民众及其雇主参加这样的医疗保险，可以获得一定的税务优惠，医保机构也能获得一定的政府补贴，为此政府在10年内需投入9400亿美元。同时，不为其雇员投保的雇主（尤其是小企业）以及不投保的个人都会受到一定的财务惩罚。奥巴马医改方案在2010年在联邦参众两院获得通过，但此后在一些州依然遭到抵制并遭遇宪法诉讼，2015年美国最高法院以6比3的票数确认奥巴马医改没有违宪（Emanuel and Gluck, 2020），这在美国医改史上具有里程碑意义。在某种意义上，在国民健康保险交换项目中，尽管政府只采取了微弱的强制措施（对不投保者施加罚款），而主要采取了财务激励的措施，但政府扮演了安霍恩理论中“管理者”的角色。

可是，2017年，特朗普推动国会通过了新的《美国医保法案》，废除了奥巴马医改方案中一些实质性条款，减少了行政力量的作为，例如惩罚不参保民众及其雇主，试图变相搁置奥巴马医改。但奥巴马医改的框架以及其中相当一部分内容依然得以保留并实施。拜登（Joseph R.Biden, Jr.）入主白宫后，在巩固奥巴马医改并推进全民医保上并没有什么作为。

不管美国政府推进全民医保的努力如何因两党政治而摇摆，美国医疗体系基本上依然由管理型医疗即自愿集成模式主宰。管理型医疗组织基本上呈现出两种不同的发展模式：一种是HMO模式，即医保与医疗的紧密型一体化；另一种则是PPO模式，即一家保险组织与一些服务提供者（包括医院、诊所或个体执业医师、护理院、诊断中心、社区卫生中心等）形成联盟或网络（Shi and Singh, 2012∶6-8, 348-352）。从威廉姆森交易成本经济学的视角（Williamson, 1985; 1996）来看，传统医保组织与管理型医疗组织之间的转型和替代，取决于三种成本——即交易成本、行政成本和社群成本——之间的此消彼长。由于医保与医疗的市场交易成本太高，无论是医保机构力图遏制供方过度医疗，还是医保机构与医疗机构通过谈判订立各种医保支付契约，都耗时耗力，因此HMO模式试图用科层化行政治理取代市场治理，其法人治理中有多方利益相关者的参与，行政机制与社群机制嵌合在一起。行政治理是有成本的，而且在很多情况下成本不低，即便在一个集团内部也会出现各种行政治理失灵的情形。因此，PPO模式放弃了行政治理主导的组织模式，改用网络治理或联盟治理（The Health Insurance Association of America, 1996b: 1-20）。这类似于威廉姆森所称的关系型契约，试图通过社群机制的运作来改善治理。PPO模式的本质，是在医保组织和医疗机构之间传统市场机制运作的基础上引入社群机制，是契约化市场机制和网络化社群机制互补嵌合的一种尝试。 b4X6Y0zS574zCvZFxPwlSuvNDeDX/fvIT9sEbTiUXvYVI2tuoKn5yUl3nZnTowpC