第三章
走向有管理的竞争：医疗保险体系的治理之道

与诸如养老保险、人寿保险、财产保险等面向投保人的理赔概念有所不同，医疗保险承保方的核心工作是为参保者购买医药服务。医疗保险制度建设的重要一环是明确医保机构的角色定位，即扮演参保者的经纪人，代表参保者的利益，以成本—效益性（cost-effectiveness，俗称“性价比”）较高的方式，购买医药服务。这一点既体现了医疗保险为参保者服务的本质，对医保自身的财务稳健性和可持续性也是至关重要的。在这里存在着一种双层委托代理关系，即第一层，委托人是参保者，医保机构为代理人；第二层，医保机构是委托人，医疗机构是代理人。在第二层委托代理关系中，医保机构所处的激励结构是否使之有足够的动力最大程度地完成好代理人的使命，为维护参保者（委托人）的利益服务。

在高度行政化的公立医疗保险体系中，医保机构是否具有足够的动力，以高性价比的方式开展购买医药服务的业务，尚属疑问。针对其中的委托代理问题，推动医保机构的治理变革，从而促进医疗保障服务水平的提高，成为中国新医改的一项改革原则。《新医改方案》第九条提出，“健全医疗保险经办机构运行机制。完善内部治理结构，建立合理的用人机制和分配制度，完善激励约束机制，提高医疗保险经办管理能力和管理效率”（中共中央、国务院，2009∶14）。

实际上，医保经办服务的改革不是中国独有的问题，而是全球性的议题。全球性医疗体制改革的共同推动力，在于提高医疗部门的效率，为民众提供质量有保障、但费用增长相对受到控制的医药服务。事实上，除了美国，所有的发达国家和相当一部分发展中国家都实现了全民医疗保障，因此医药费用负担的社会公平性基本上已经不再是大问题。但是，由于人口老龄化、医疗技术的改善以及疾病谱的变化等客观因素，所有国家的医药费用都在上涨。如何在确保医药服务质量的前提下，尽量控制费用上涨是所有国家的医疗体制共同面临的难题。从大的背景来看，医疗保险和医疗服务日益走向有管理的市场化，是全球性公共部门治理改革的一个组成部分，具体而言，即新公共管理运动，其核心就是采用商业管理的理论、方法和技术，提高公共管理水平和公共服务质量（OECD, 1995）。无论是发达国家还是发展中国家，医疗服务提供和医疗保障服务两方面都面临改革的压力，而改革的大方向就是引入竞争、引入市场机制。走向有管理的市场化，是全球性医疗体制改革的大趋势。在这个过程中，医保支付改革扮演了关键性角色，而随着医保支付改革的推进，医保体系的组织模式也在发生一定的改变。 LbLj4WTHm6Wf8bdueeLwkAhNSI4qF5mOz/EGkWxbb9gK7Z/EZWFPAlbHmlj3HZev