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究竟是公费医疗好，还是社会保险好？理论上没有一个明确的说法，世界各国的实践没有给出明确的答案。实际上两者是各有各的利弊，优劣难分。在发展中国家，由于政府财政能力偏低，导致卫生总费用水平较低且公共部门在卫生总费用中的比重比较低，一旦实施全民公费医疗，往往会导致公共部门医疗服务供给的不足，致使全民公费医疗徒有虚名。在发展中国家，由于工业化水平较低，正式就业相对孱弱，采取社会医疗保险制度，也会导致制度设计缺失很多、治理水平低下。无论是公费医疗还是社会保险，其本身的内在缺陷往往会放大，导致医保体系的整体运作绩效不彰。
发展中国家医保体系的发展情况，大体上可以分为四类。
第一类是医保体系极端不发达，无论是公共医疗保障，还是私立医疗保险，都不发达，只有少数特权人群（即公务员和公共部门雇员）享有公费医疗或医疗保险。
第二类是通过建立社会医疗保险制度，逐渐完善医保体系。同发达国家有类似之处，多数发展中国家是从社会医疗保险起步，首先为正式就业部门中的就业者及其家属提供医疗保险，然后再通过政府补贴的方式，引入公共健康保险的制度要素，将医保覆盖面拓展到其他人群，例如自雇者或非正式就业者、非就业人群、农村居民等。在此过程中，“社会医疗保险+公共健康保险”的体系往往呈现出碎片化之势，即不同的人群由不同的保险制度所覆盖，最后导致筹资规则不一，给付结构有别。碎片化的医保体系不仅公平缺失，而且效率不彰。而且，面对非正式就业人群，以薪酬为筹资基础的社会医疗保险实施起来非常困难，而以自愿性缴费为筹资基础的公共健康保险也面临着严重的逆向选择问题，无法实现广覆盖，更谈不上全覆盖（Hsiao and Shaw, 2007）。
第三类是一开始就建立起全民公费医疗，但由于政府财政投入不足，全民公费医疗体系无法为民众带来公平、适当的医疗保障。面对低水平全民公费医疗所带来的诸多问题，政府不断地采取打补丁的方式加以应对，要么不断引入一些面向就业者或高收入人群的社会医疗保险项目，要么由政府补贴设立一些公立健康保险项目，试图达成一种高水平的全民医保格局，但结果却适得其反，整个医保体系和医疗体系呈现出高度碎片化。
这类国家一部分是转型国家，从社会主义的全民公费医疗转型为公费医疗、社会保险、健康保险混杂的医保体系，俄罗斯就是这类国家的典例。俄罗斯现行的医保体系脱胎于苏联医疗体制。苏联在1965年建立了全民公费医疗制度。但同计划经济时代的中国公费医疗不一样，苏联式公费医疗是一个覆盖所有国民的医疗体制，不仅在苏联运行，而且还在东欧、亚洲（如朝鲜、越南）和拉丁美洲的社会主义国家（如古巴）中运行。在这个体制中，所有医疗服务都由公立医疗机构所提供，对所有民众基本上都是免费的。作为计划体制通病的一种显现，苏联式全民公费医疗供给短缺，服务恶劣，特权横行（Kornai and Eggleston, 2001∶135-145）。
20世纪90年代初，俄罗斯的国家财政紧张，社会安全网被撕裂。俄罗斯所继承的公费医疗制度，与其他社会保障制度（如国家养老金制度）一样，入不敷出，每况愈下（Field and Twigg, 2000）。百姓看病治病，虽然号称免费，但自付的比例大幅度增加。面对这一情况，俄罗斯政府引入了社会医疗保险制度。在社会医疗保险制度下，所有民众都必须缴纳医疗保险费。但与此同时，国家财政依然在医疗筹资中扮演重要的角色。缴费和税收双管齐下之后，所谓“全民免费医疗”大幅度缩水的情形得到了一定的遏制。但无论是依赖于保费还是税收，都会有公共筹资水平不足的情形。俄罗斯政府总要在某些情形下给老百姓派定心丸，宣称“免费医疗”还是有保障的，但实际上私人筹资在卫生总费用中的占比尽管在2010年有所下降，但在2018年又有所回升（参见表2-3）。
由于不同人群的医疗保险不一样，缴费水平不一，因此呈现一定的碎片化。为了应对这一局面，俄罗斯政府转而在医保给付结构的去碎片化上下了一定的功夫。无论靠保费支撑还是靠税收来筹资，俄罗斯政府定义了一整套“基本医疗服务包”，对所有国民基本上免费提供。换言之，俄罗斯有一整套基本医疗保障体系，其中有很多目录，目录内的医疗服务基本上是免费的，这就是俄罗斯医保体系被称为“免费医疗”的由来。值得一提的是，俄罗斯医保目录中的药品对弱势群体人群（穷人、二战老兵、切尔诺贝利事件受害人等）是全额免费的，但对普通参保者来说却是半价的（OECD, 2012）。因此，俄罗斯的“全民免费医疗”并非如中国媒体所想象或期待的那样“免费”。从另一个角度来，“免费”这两个字，不仅具有民意撩拨性，而且还具有民意误导性。
另一部分是一些英联邦国家，借鉴英国模式建立了全民公费医疗，印度就是这类国家的典例。早在1950年，印度就建立了全民公费医疗，民众可以在公立医院享受到基本上免费的医疗服务。但由于政府投入水平太低，印度公立医院的硬件和软件都很孱弱，无法满足民众对公费医疗的需求，在很多情况下，民众只能自己到私立医疗机构就医（Rao, 2017）。在这种情况下，印度的全民公费医疗形同虚设。
因此，印度卫生总费用占GDP的比重一直很低，且公共筹资在卫生总费用中的比重一直很低（参见表2-3），与此同时，私立医疗保险在印度也很不发达，民众自付在卫生总费用中的占比很高。为了让低收入民众能够享有基本的医疗服务，印度政府一方面维持既有的全民公费医疗体系，另一方面又推出了一些政府资助的自愿性医疗保险项目（La Forgia and Nagpal, 2012）。此举本身就显示其全民公费医疗体系未能保障低收入民众获得基本的医疗服务。
2008年，印度政府推出了一个新的全国性公共健康保险计划（其梵文拼音为Rashtriya Swasthya Bima Yojana，简写为RSBY），专门为贫困家庭提供住院保险。按照这一保险计划，所有生活在印度国家贫困线以下的家庭都有资格参保，年参保费仅为象征性的30卢比（大约为0.47美元），其余保险费由政府财政负担，能为最多5个家庭成员免费提供700余项医疗服务。对于医疗服务提供方来说，这些医疗服务的价格是由政府通过RSBY管理部门设定的；而对于参保者来说，每年医保的最高保障额（即封顶线）为3万卢比（大约为1.4万美元）。RSBY是由印度政府的劳动部（相当于中国的人社部）设立的，但到2015年中，其管理权转移给了卫生与家庭福利部（相当于中国的卫健委）。RSBY的经办是分散化的，由政府外包给私立保险机构或邦的公立医保机构来执行（Nandi, et al., 2015）。然而，一项以印度三波全国性家庭调查数据分析为基础所撰写的权威性评估研究显示，RSBY在降低印度贫困家庭因病致贫的绩效上作用不大，即对住院费用的水平总体来说没有什么影响，仅对大病患者住院费用有轻微的降低作用（Karan, et al., 2017）。
印度全民公费医疗的绩效之所以不彰，一方面缘于政府在医疗卫生领域的财政支出过少，另一方面也源于政府对于建立一个具有适当保障水平的全民公费医疗缺乏系统性和一致性的措施，而只是在既有全民公费医疗体系中采取打补丁的方式进行小修小补，最终导致整个医保体系碎片化（Gupta, 2016）。令首位获得诺贝尔经济学奖的印度人阿玛蒂亚·森痛心疾首的是，20世纪最后10年和21世纪最初10年，尽管印度经济取得了大发展，政府财政收入也有了大幅度提高，但医疗卫生健康体系的改革与发展却止步不前，其关键就在于政治精英和社会精英并没有就彻底改善其既有的全民公费医疗体系达成应有的共识，政府没有在促进全民医疗保险和公共医疗服务上发挥应有的作用，在医疗保障体系建设上行政机制失灵失效的现象非常显著（森、德雷兹，2015∶119-150）。由此可见，印度“全民免费医疗”在中国舆论界形成的神话，还是缘于“免费”两字的民意撩拨性和民意误导性（顾昕，2007）。
第四类发展中国家属于少数，由于历史原因，私立医疗保险较为发达，但其覆盖面集中在某些经济发达地区中的中高收入人群，无法实现全民医保。对此，政府采取积极干预措施，建立全民公费医疗或全民健康保险。金砖国家中的南非和巴西就是这类国家的典例；而上文提及的OECD新成员国智利，实际上介于发展中国家和发达国家之间，也是这类国家的典例。
南非、巴西与智利医保体系的特点在于：首先，卫生总费用在GDP中的份额并不低，金砖国家中的南非和巴西与OECD新成员国智利相比毫不逊色。其次，卫生总费用中公共筹资的占比都很低，均低于50%，而南非在这一指标上还略强于智利，这说明这三个国家的政府都没有在医保体系的建设上发挥主导作用（参见表2-2和表2-3）。再次，在这三个国家，私立医疗保险均相对较为发达。
在很大程度上，南非和巴西（以及智利）的医保体系正走向美国模式，即形成私立医疗保险占大头，并与社会医疗保险、公共健康保险、公费医疗服务混杂的格局。
南非的医保体系继承了种族隔离时期留下的“荷兰式遗产”，呈现社会医疗保险和私立医疗保险混杂的格局，其主要受益者是收入水平较高的白人、公务员以及少数正在兴起的中产阶层黑人，不仅高度不平等，而且效率也不彰。在这种体系中，市场治理和社群治理发挥着主导作用，而嵌入于其中的行政治理也有助于市场和社群治理发挥作用。但是，社会医疗保险+私立医疗保险为主导的医保体系未能实现人口的全覆盖，而对于很多民众（尤其是黑人）来说，基本医疗服务和费用的覆盖率也很低。南非的非洲人国民大会自1994年执政以来，引入了全民健康保险，也就是准全民公费医疗，以应对中低收入人群的医保需求。新兴的公共医疗保障体系在艾滋病防治方面发挥了主导性的作用，但由于政府投入不足，依然无法满足广大民众的公费医疗服务的需求。南非民众医疗服务的相当一部分费用，要靠私立医疗保险来支付（Giaimo, 2016∶143-182）。从支出占比来看，私立医疗保险在南非是相当发达的（参见表2-3）。
从1930年到1984年，巴西社会保障体系在左右翼威权统治时期得到缓慢的拓展，其中医疗保险与养老保险结合在一起，同时政府为民众参加各种各样的私立医疗保险提供补贴。在此后的民主转型时期，巴西的医保体系沿着既有的制度轨道得以巩固和发展。在此过程中，行政治理和市场治理都发挥了重要作用，而社群治理主要体现在私立医疗保险的法人治理之中。长期制度演变的结果是，社会医疗保险和私立医疗保险组成的公私混合医保体系具有碎片化的特征，民众所享有的医疗保险同其劳动力市场的参与情形相关联，行业与行业之间，城市与乡村之间，正式就业与非正式就业之间，呈现出高度的不平等性。巴西的医疗供给侧由私立医疗机构所主导，政府主要在公共卫生（public health）和基本卫生保健（primary care）领域发挥积极作用，同时也在联邦、州和市一级设立少量的公立医疗机构（包括军医院）（Paim, et al., 2011）。
巴西在1988年以载入宪法的庄重形式建立了统一医疗体系（Sistema'Unico de Saúde，SUS），并将健康作为一种公民权利和国家为民众提供健康服务的义务入宪。在此之后，巴西的医保体系走上了艰难的去碎片化（即一体化）之路。SUS设定了如下几个发展目标：（1）人口的普遍覆盖；（2）统一给付结构，尤其是实现城乡一体化；（3）保证一定的医疗服务质量；（4）推进资源配置公平；（5）实现多元筹资；（6）促进民主治理，扩大民众参与，让就业者、雇主、退休者等利益相关者参与到医保体系的治理。SUS筹资来源于多级政府的财政投入和特定的医保缴费，其给付结构划一，实现了城乡一体化。巴西的SUS是全民公费医疗和全民健康保险制度的混合体，亦可以理解为一种准全民公费医疗制度。SUS的建立和发展给巴西医疗体制带来了积极的变化，民众的基本医疗服务的可及性和利用率提高了，因为经济原因而放弃问诊和就医的现象大幅度减少（Gragnolati, et al., 2013）。
然而，巴西准全民公费医疗的发展依然缓慢。总体来说，SUS的筹资水平依然不高，这导致巴西卫生总费用中公共支出的比重相对来说并不高，低于中国和俄罗斯（参见表2-3）。尽管巴西所有民众都能享受到一定程度的公费医疗，但公费医疗的保障水平有限，私立医疗保险依然举足轻重。联合国社会发展研究所（United Nations Research Institute for Social Development, UNRISD）的一项研究指出，巴西医保体系在去碎片化和普惠化的道路上还有很长的路要走，其面临的挑战有三：（1）政府能否对公费医疗体系给予稳定的、充足的投入；（2）公共医疗服务体系有待扩张；（3）政府对医疗领域公私关系的管制，在社会不平等非常严重的大背景下，亟待加强（d'vila Viana，et al.，2017）。
无论是发达国家还是发展中国家，医疗保障体系的发展大多从社会医疗保险的设立起步。社会医疗保险是一种多元付费者体系，不同的人群在不同的医保机构参保，缴费和给付的游戏规则极有可能不尽相同，从而导致个体的医保身份化以及整个医保体系的碎片化，既有失公平，也有损效率。此外，社会医疗保险在筹资上以工资税为基础，本身存在着累退性的不公平问题，而且对正式就业体系或正式劳动力市场参与的依赖性较高。
面对社会医疗保险内在固有的碎片化倾向，不少发达国家通过强化政府在医保给付规则上的管制，使得所有参保者都享有平等的基本医疗保障服务包。西欧国家、日本和以色列都在社会医疗保险为主干的制度框架中实现了去碎片化，同时也保留了多元付费者体系中医保机构之间必要的竞争。转型国家中的俄罗斯和中东欧国家也走上了这一道路；相对来说，俄罗斯医保体系的去碎片化进展稍慢一些。
但是，由于种种原因，很多发达国家以推动社会医疗保险向全民公费医疗或全民健康保险的转型，一劳永逸地解决了医保碎片化的问题。有些发展中国家要么一开始就实施全民公费医疗，要么也走上了从医疗保险向公费医疗的转型之路，但是由于政府投入不足以及其他制度设计和治理能力上的缺陷，全民公费医疗并不能很好地满足全民对公费医疗的需求。在医保体系的去碎片化和普惠化上，发展中国家还任重道远。
要实现全民医保去碎片化的目标，一方面行政治理必须发挥积极有为的作用，确保政府拥有适当的财政能力，使公共支出在卫生总费用中的比重至少占大头（在50%以上），而行政治理发挥作用的制度结构既可以是全民公费医疗或全民健康保险，也可以是社会医疗保险。另一方面市场治理和社群治理也必须发挥积极有为的作用，让社会医疗保险和私立医疗保险同时蓬勃发展，使医保体系的筹资水平提高，也使民众费用风险有各种分摊的渠道，使自付率大幅度下降。
在金砖五国中，南非建立社会医疗保险和私立医疗保险，辅之以公共健康保险，使自付率降低到比高收入国家还低的水平。巴西同样基于社会医疗保险和私立医疗保险，并辅以服务范围限定下的全民公费医疗，在降低民众财务风险上绩效卓著。同时，借助行政机制、市场机制和社群机制的协同治理，两国在提升医保筹资总水平和推进医保体系去碎片化上，也取得了很大成就。
中国通过行政治理的强势表现，在21世纪初的短短十余年时间里，在普惠健康覆盖目标的两个维度即实现人口全覆盖和提高费用覆盖率上，取得了惊人的成就。中国的公共部门在医保筹资上发挥主导作用。但是，中国医保体系依然存在着严重的碎片化问题（参见第九章），在如何更加有效地发挥市场治理和社群治理的积极作用上，还需要政府、企业和社会更加积极有为。唯有如此，中国医保中的民众自付率才能进一步下降，更多更好的健康服务才能为广大民众所享。
俄罗斯和印度的医保体系都以全民公费医疗为基础，辅以社会医疗保险和全民健康保险的一些制度要素，但由于一方面行政治理的运行不当导致很大程度的市场失灵，另一方面未能将行政治理、市场治理和社群治理有机地整合起来，医保体系呈现出一定的市场失灵和社群失灵。相对来说，俄罗斯在克服政府—市场—社群的三维失灵上有一定成效。而在印度，三维治理失灵早已呈现为严重之况，致使其医保体系即便在不发达国家中都显落后。尽管印度各级政府为改变这一格局付出了一定的努力，但这些努力一来力度不够，二来也缺乏变革的方向感和政策的一致性，导致印度医保体系的发展始终处于失衡的状态。
实现全民医保高质量发展的目标是一个持续不断努力的过程，在此过程中，需要国家、市场和社会协作互动。尤其是行政治理需要创新，以达成增进市场、激活社会之效。创新政府、增进市场、激活社会，是国家治理体系变革的一以贯之的正道，也是全民医保治理变革的必由之路。