二、全民公费医疗与社会医疗保险的绩效比较

对于全民公费医疗和社会医疗保险的优劣，国际学界曾开展过一定的比较研究，得出的基本结论是，如果制度设计合理且治理水平较高，两者的绩效不分上下。当然，如果制度有缺陷，且治理水平有高低，那么两种制度本身内在固有的缺陷会放大。至于两者的利弊比较，可以取得共识的结论有如下四点。

其一，如果一般税收呈现累进性的话，全民公费医疗也就具有累进性，从而显示出更高的筹资公平性；而基于工资缴费的社会医疗保险多呈现筹资累退性（Evans, 2002∶37-39）。当然，这两者的对比程度取决于全民公费医疗中税收筹资和社会医疗保险中保费筹资的制度细节，尤其是后者。

例如，在德国和荷兰，社会医疗保险缴费基数是就业者的薪酬，但并非全部薪酬都作为缴费基数，而是设有最高额度限制；而且，高薪人士还有权放弃社会医疗保险去购买私立医疗保险。这就意味着高薪人士参加社会医疗保险的缴费水平与其收入水平之比平均而言要高于低薪人士，这就导致社会医疗保险的筹资机制呈现累退性。但在法国，所有就业者都必须参加社会医疗保险，且不对缴费基数设定最高工资限制。这样，法国社会医疗保险的累退性程度要弱于德国和荷兰（Wagstaff, et al., 1999）。当然，有些国家的医保体系具有混合性，如韩国实行全民健康保险，但其筹资保留了社会医疗保险基于工资的缴费制，因此也具有累退性（Kwon, et al., 2015∶39）。在中国，城镇职工医保的缴费基数仅为基本工资而不是全部薪酬，这意味着低收入阶层的医保缴费相对较多，此外还有不少雇主（缴费单位）故意压低高薪雇员的社保缴费基数以减轻自己的社保缴费负担，这就使得中国城镇职工医保的筹资呈现出一定的累退性。

其二，全民公费医疗的财务可靠性不及社会医疗保险。全民公费医疗的筹资基于一般税收，这样医疗筹资的水平取决于年度政府财政预算安排，而预算编制受到诸多政治经济社会因素的制约，在很多情况下透明度和稳定性相对较弱，医疗开支被挤占的情形并不罕见。

在医疗费用不断上涨的情况下，全民公费医疗的国家医疗保障支出的稳定性普遍不足。这一点在英国和德国这样的发达国家对比中尤为真切，由于公共医疗卫生支出占GDP的比重在英国始终低于德国，这就使得英国全民公费医疗许多方面的绩效不如德国社会医疗保险（Busse, 2002∶1115）。简单说，由于全民公费医疗的运作在财务上完全依赖公共财政支出，那么政府投入水平的高低对于其运行绩效有着决定性的影响。如果政府投入不足，那么全民公费医疗便有可能既没有效率，也不能带来公平。正如我们下文将要详述的，在发展中国家中，许多采纳英国式全民公费医疗的国家，例如印度，医疗领域中的政府财政投入长期不足，导致其公立医疗服务体系能力孱弱，不足以支撑全民公费医疗的良好运转（Ramani and Dileep, 2006）。

相比而言，全民健康保险的筹资基于专项税收，其筹资透明性、稳定性和制度化程度高于基于一般税收的全民公费医疗。这也是全民健康保险作为一种准全民公费医疗制度在全民公费医疗制度成熟之后有所创新之处。1984年，这一制度在加拿大和澳大利亚创立之后，也为韩国、墨西哥等国所采纳，而智利则是在2004—2005年间在其既有的私立医疗保险、社会医疗保险、公费医疗体系之外，引入了全民健康保险的某些制度要素，使其医保成为一种多种制度混合的体系。

社会医疗保险的筹资基于专项缴费（亦可理解为“工资税”），其筹资水平与薪酬收入增长挂钩，且其筹资所得全部用于医疗保障，筹资水平与支出水平的关联相对清晰。无论被视为征税还是缴费，只要筹资与支出建立真正的联系，都会使整个医疗保障体系更加透明，也更容易得到公众的支持（Jones and Duncan, 1995）。

在表2-2中，我们在OECD国家中，就四种不同类型的医保体系，给出若干代表性国家的卫生总费用（Total Health Expenditure, THE）占其国内生产总值（GDP）的比重，以度量其医疗卫生的筹资总水平，同时给出其卫生总费用中公共筹资和私人筹资的占比，以考察其公共医保体系的发展情况。

资料来源：WHO，2015b：126-132；国家卫生健康委员会，2021∶390-397。

从表2-2中可以看出，在经济发展水平相似的情况下，全民公费医疗国家的卫生总费用占GDP的比重大多低于社会医疗保险国家，且颇有一些国家不大稳定（如意大利、希腊）。当然，作为转型国家和新兴的社会医疗保险国家，匈牙利THE在GDP中的份额也不稳定。更为重要的是，在全民公费医疗国家中，就公共筹资在THE中的占比这一指标，只有北欧国家基本上保持平稳，而英国和南欧国家（意大利、西班牙、希腊）都不稳定，而且2018年希腊在这一指标上的绩效（51.9%）还不如中国（56.4%）（参见表2-3）。这显示出全民公费医疗国家政府财政对于卫生总费用的贡献经常会随着国家经济状况的波动而深受影响。全民健康保险国家有四个，其经济发展水平相差较大，其中经济发展水平最高的国家加拿大在卫生总费用上的支出表现强于其他可比的全民公费医疗国家，而经济发展水平最弱的墨西哥，2018年不仅THE在GDP中的份额较低（5.4%），与中国持平，而且其公共筹资在THE中的占比（50.1%）也很低，远不如中国（56.4%）。总体而言，全民公费医疗和全民健康保险在卫生支出的总体财务可靠性和公共筹资可靠性上，绩效偏低。

资料来源：WHO，2015b：126-132；国家卫生健康委员会，2021∶398-397。

注：*《2021年中国卫生健康统计年鉴》中给出的全球卫生经费数据基于世界卫生组织提供的数据，但关于中国的数据不太准确，本表基于历年中国卫生统计年鉴中的数据加以调整。

其三，社会医疗保险的良好运转高度依赖于正式的就业体系，而雇员与雇主的联合缴费不仅要负担雇员本身的医疗保障，还且还要负担雇员家属以及社会弱势人群的医疗保障。社会医疗保险会给就业体系或劳动力市场带来沉重的压力，因此比较适用于正式就业为主且劳动生产率较高的发达工业化国家，例如德国、法国、荷兰和日本等（Henke and Schreyögg, 2005）。对于工业化程度偏低或非正式经济部门比重较高的国家和地区来说，基于税收的全民公费医疗或全民健康保险更有可能运行良好。这也是相当一部分OECD国家将社会医疗保险为主的医疗保障体系转型为全民公费医疗或全民健康保险的部分原因所在。

就业正式性对社会保障体系的影响，在今天更是一项重要的公共政策关切。在当今世界，互联网和数字技术的发展，使得非全职工作（Sciarra, et al., 2011）和非正式就业（Lehmann and Tatsiramos, 2012）早已成为工作与就业的新常态，这一点在发达工业化国家和发展中国家都是如此，而社会医疗保险乃至更广泛的社会保障体系如何在非正式就业的基础上巩固与发展，更是一个全球性的公共管理新挑战。只有少数国家成功应对了这一挑战。早在20世纪末，荷兰将兼职工作与多职工作纳入福利国家的种种制度安排之中，这一举措被称为就业促进和福利改革领域中的“荷兰奇迹”（Visser and Hemerijck, 1999）。荷兰模式还进一步向其他欧洲国家扩散，在诸多国家一方面造就了就业促进的新常态，另一方面也巩固了包括医疗保障在内的福利国家制度（Becker and Schwartz, 2005）。

其四，正如前文所论及的，作为多元付费者体系，社会医疗保险容易出现碎片化的问题，即对于民众而言，缴费规则不一，给付结构各异。碎片化不仅有损公平，而且还会引发制度运行不协调的问题，效率不彰。民众还会因所参加的医保有所不同而出现身份差异，当他们身份转换甚至工作与生活的地点变化时，都需要转换身份才能延续医保关系。这些问题在全民公费医疗和全民健康保险体系中根本不会存在。当然，在发达的社会医疗保险国家（如德国）中，政府对数量众多的社会医疗保险基金在基本缴费水平和基本给付结构上实施管制，但同时允许其在基本医保之外提供附加的医保服务，形成有管理的竞争，这样既缓解了碎片化，又促使医保基金提升服务（参见第三章）。 tKF2a5UVqZWKzNbEj8t4OnA/0HZWDkcYIlBjHlo3jBLWhSkmfqn7lJRNb4sBZTqF