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作为发达国家的样本，我们选取经济合作与发展组织（OECD）的34个成员国为代表进行考察。以民营健康保险为主导建立医保体系的OECD国家有瑞士、美国和智利。其中，瑞士通过颁布强制性全民参保的法令，自1996年起推进全民医保，在2004年完全实现了全民医保（De Pietro, et al., 2015∶24, 79-80）。而全民医保的目标在美国至今也没有达成，致力于实现这一目标的“奥巴马医改”实施艰难（Rice, et al., 2013），而且特朗普（Donald Trump）执政后在很大程度上遭到废除。
除了美国之外，所有OECD成员国都实现了全民医保的目标，其中，瑞士和智利较为特殊。瑞士的全民医保体系以私立健康保险为主干；而智利医保体系具有混合性，既有私立健康保险，又有社会医疗保险，一部分人群享有公费医疗或公共健保（Bossert and Leisewitz, 2016）。
除美国、瑞士和智利以外，以社会医疗保险为主导建立全民医保体系的OECD国家有15个，以全民公费医疗为主导的国家有12个，另有4个国家的医保体系以全民健康保险（即准全民公费医疗）为主导（参见表2-1）。如果我们把全民健康保险视为准全民公费医疗，那么可以说，社会医疗保险与全民公费医疗的制度竞争，从国家数量上来看，基本上是平分秋色，但后者稍占上风（即15对16）。
表2-1 OECD国家主导性医疗保险体制的类型
续表
资料来源：Australian Institute of Health and Welfare，2014∶38；Bossert and Leisewitz，2016；French，et al.，2001；Kwon，2009；Saltman and Dubois，2004∶26；Saltman，et al.，2004；Sigurgeirsdóttir，et al.，2014；OECD，2016。
从历时态的视角来看，社会医疗保险的建立早于全民公费医疗或全民健康保险，或者说后两者基本上都是在社会医疗保险的基础上建立起来的。早在1883年，铁血宰相俾斯麦在德意志帝国建立了社会医疗保险制度，随后这一制度以各种不同的方式引入了其他国家（Saltman and Dubois, 2004）。无论是在绝大多数发达国家还是在一些发展中国家，社会医疗保险都首先在正式就业部门推出，再逐渐拓展到其他人群。到20世纪末，全世界有27个国家通过社会医疗保险实现了全民医保，而这些国家的社会医疗保险从部分覆盖到全民覆盖所经历的时间，从德国的127年到韩国的26年，大有不同（Carrin and James, 2005）。有些国家（如韩国）进一步将社会医疗保险整合为全民健康保险，但在筹资上还维持着参保者缴费的做法，而且不同职业、不同地区或不同类型的参保者缴费水平并不一样（Kwon, 2009），这一点基本上属于社会医疗保险的制度残余。而另外一些国家（尤其是在如德国、法国、比利时和荷兰等西欧国家）则始终维持着社会医疗保险为主的医保体系（Saltman, et al., 2004）。
全民公费医疗在第二次世界大战期间酝酿于战火纷飞的英国，并在战后的1948年正式建立起来，成为社会医疗保险之外的一种替代性制度选择（Ham, 1999∶10-12）。从表2-1可以看出，在17个建立全民公费医疗或全民健康保险的OECD国家中，只有英国和新西兰是在医保体系建设的初始阶段，即在20世纪40年代，就选择了全民公费医疗制度，而其他15个国家是在20世纪60—70年代、80年代和21世纪前10年或更晚这三个时期才建立了全民公费医疗或全民健康保险。实际上，在此之前，这些国家的医保体系以社会医疗保险为主干，而随着社会、经济和政治条件的变化，这些国家陆续实现了从社会医疗保险向全民公费医疗（或全民健康保险）的医保制度转型。
医保制度转型发生的缘由，在不同的国家不尽相同，但过程和结局大同小异。大体来说，如下三点是共同的。
其一是意识形态因素。在最早实现全民公费医疗的国家，尤其是北欧国家，社会民主主义的政治影响力强大，而在英国主导全民公费医疗制度建设的工党在意识形态上长期受社会民主主义和费边社会主义的影响；那些全民公费医疗的后来者，尤其是南欧国家如意大利、西班牙、葡萄牙、希腊，以及北美的墨西哥，都是在左翼政党执政期间推动了从社会医疗保险向全民公费医疗的转型。
社会民主主义意识形态在福利体制中的体现，就是非商品化程度较高，即包括医疗保险在内的社会福利成为一种普惠性的社会权利，人人享有，与就业状况或劳动力市场的参与脱钩（Asping-Anderson, 1990）。全民公费医疗将就医权视为健康权的重要组成部分之一，并将其制度化为一种普惠型社会权利，这正是社会民主主义理念的典型实践。
其二是制度的整合性。无论是全民公费医疗还是全民健康保险，其特征之一是高度整合性或非碎片化，筹资的游戏规则适用于所有人，而医疗保险的给付结构也是整齐划一的，这是单一付费者体系内在固有的特征。社会医疗保险则不同，由于是多元付费者体系，那么无论是筹资规则还是给付结构，不同的医保机构都有可能不同，这就导致不同的参保者在医疗保险上的付出和收益大不相同，从而导致医保体系呈现一定程度的碎片化。
面对碎片化的挑战，有两种应对之策。一种是对社会医疗保险进行制度调整，即由政府运用行政机制施加管制，针对缴费和给付的最低标准设定统一的游戏规则，让参保者至少就最低水平的医疗保险（也被视为基本医疗保险）而言，缴费水平一致，给付结构划一。在此基础上，多元的医保机构可以设立附加的规则，为医保需求不同的参保者人群设定额外的缴费和给付规则，即在基本医疗保险之上设立补充医疗保险，两者也被称为强制性医保和选择性医保。这种改革路径，既能促进社会医疗保险的去碎片化，又能维持社会医疗保险的多样性，从而在医疗保障体系内部维持一定的竞争，促使医保机构改善其服务。社会医疗保险的这种改革路径，在学术上被称为“有管理的竞争”。这一构想起初是由美国学者针对民办健康保险的政府管制提出来的（Enthoven, 1988），但这一思路在美国并未得到落实，反而在西欧社会医疗保险国家中得到实践（参见第三章）。另一种是推进医保体系从社会医疗保险向全民健康保险甚至全民公费医疗转型，从而实现从多元付费者体系向单一付费者体系的转型，既实现了去碎片化，也实现了普惠化。在OECD成员国当中，坚持以社会医疗保险为主干建立医保体系的15个国家，选择了第一种去碎片化路径，而其他国家则选择了第二种路径。
从经济发展水平来看，墨西哥处于从发展中国家向发达国家的过渡阶段。在OECD成员国中，在社会保障体制上与中国最具有可比性的国家莫过于墨西哥。在2004年以前，墨西哥的旧社会保障体系建立在就业的基础之上，而其医疗保障体系以社会医疗保险为制度主干。但是，以就业为基础的社会医疗保险难免碎片化，不仅未能实现全民医保，而且还对医保体系的公平和效率带来了诸多负面影响。进入21世纪，墨西哥政府致力于将民众的健康纳入社会保护体系（福利国家的另一种说法）之中。第一步，面向未纳入社会医疗保险的民众，墨西哥政府于2004年设立了大众健康保险，筹资来源包括参保家庭定额年缴费和政府补贴（由联邦和州政府两级分担），人口最贫困的20%家庭免予缴费（Laurell, 2007）。这同我国在2003—2007年的新农合与城镇居民医疗保险的设立与发展相类似。第二步，随着大众健康保险覆盖面的拓展，墨西哥于2012年进一步转型，完成了医保体系去碎片化，实现了全民健康保险。这一过程意味着医疗保障在墨西哥从就业福利转型为公民权利，从而成为社会保护体系的内在组成部分。在新体系中，所有民众均能根据需要接受基本的医疗服务，而费用主要来自两级政府的财政预算。民众依然需要缴费，而缴费规则不再如以往的社会医疗保险那样基于工资税，而是基于特定的医保缴费，但由于民众缴费水平不高，占比已经无足轻重（Knaul, et al., 2012）。换言之，类似于中国城镇职工医保的旧医保制度在墨西哥逐渐消亡，医保体系与就业状况彻底脱钩了。经历了大约八年的努力，墨西哥实现了从社会医疗保险向全民健康保险的转型。
其三是制度变革的路径依赖性。从社会医疗保险向全民公费医疗的转型一旦推动并初步成型，就几乎不大可能逆转，最终只能沿着新制度框架不断演变并加以完善。这一转型意味着医保成为全民共享的一种普惠性社会福利，而普惠性福利的削减一般都会遭到民众的强烈反对，遑论全盘取消。即便出现经济波动甚至经济危机导致政府采取财政紧缩措施，例如在希腊，全民公费医疗制度都能屹立不倒，尽管其保障水平有一定的下降（Granados and Rodriguez, 2015）。
医疗保障制度的选择及其组合，体现了国家、市场、社会多方主体所扮演的角色以及行政、市场和社群机制所发挥的作用。行政治理由国家（或公共部门）发挥主导性作用。在全民公费医疗和全民健康保险的制度中，医保筹资具有强制性；相应地，医保支出的大部分也属于公共支出的范畴。因此，行政机制在医保筹资和支出两方面都发挥决定性作用。
值得注意的是，在全民公费医疗和全民健康保险体制中，并非只有行政机制在起作用。社会医疗保险在筹资和经办上呈现出社群机制主导的格局，因为其医保机构多为民办非营利性组织，但在筹资和给付标准上又受到政府管制，可谓社群机制与行政机制互补嵌合的典范。无论是在全民公费医疗、全民健康保险还是在社会医疗保险中，市场机制都可以在医保支付环节发挥积极的作用，由此可在医保体系中形成服务付费方与服务提供方之间一种特殊的市场关系，形成公共契约模式（参见第四章）。本章第四节将以英国全民公费医疗体系的改革为例，详述市场机制如何嵌合在全民公费医疗体系之中。