第二章
社会医疗保险、全民健康保险与全民公费医疗的利弊得失

医疗保障体系的发展与改革，属于医疗需求侧的制度建设。在世界各国，医疗保障体系有两大主流的制度，即全民公费医疗（National Health Service, NHS）和社会医疗保险（Social Health Insurance, SHI）。在中文中，NHS常被称为“国民健康服务”或“全民免费医疗”，但前一个译法有令人不知所云之感，后一个译法在百姓当中容易产生一定的误导。本书认为，“全民公费医疗”作为NHS的中译是最合适的，不仅容易为百姓理解，而且在专业研究者那里也不会产生误解。

在全民公费医疗和社会医疗保险之间，还有一种医疗保障体系，通称为“全民健康保险”（National Health Insurance, NHI）（Paolucci, 2011）。全民健康保险和全民公费医疗的制度结构，实际上大同小异，仅在筹资机制上小有差别，即前者的筹资基于医保缴费，而后者的筹资基于一般税收。面向个人征收的法定医保缴费，其实也可被理解为一种专项税收，因此全民健康保险与全民公费医疗都被视为以税收为基础的医保体系。

具体而言，在实施全民健康保险的某些国家，例如加拿大（Marchildon, 2014）和澳大利亚（Healy, et al., 2006），医保筹资的主要来源实际上是一定比例的个人收入所得税，而这一比例是经由立法程序确定的。因此，从筹资角度来看，加拿大、澳大利亚与英国的唯一差别，在于前两个国家的医保筹资基于事先确定下来的特定税收，后一个国家基于年度一般公共预算，其中用于医疗卫生的份额取决于各社会经济领域利益相关者政治博弈的结果。当然，全民健康保险的筹资来源并不一定是特定比例的个人收入所得税，也有可能是与收入水平相关联的健保费。总体来说，全民公费医疗在筹资的确定性上不如全民健康保险。

有些国家（例如冰岛）的医保体系的主要筹资来源其实就是政府福利部门的预算，因此其制度架构本质上属于全民公费医疗（NHS），但在相关文献中却被标识为全民健康保险（NHI）（Sigurgeirsdóttir, et al., 2014）。在给付层面，全民健康保险和全民公费医疗没有什么制度上的差别，民众看病治病时有一定的自付，但自付比例一般都很低。由此看来，将全民健康保险理解为“准全民公费医疗”也未尝不可。有时为了叙述简便，干脆将两者等而同之，这种做法也不脱离国际惯例。事实上，在国际文献中，全民公费医疗和全民健康保险也常被视为同一种医保体制（Goodman, et al., 2004）。

在国际文献中，社会医疗保险一般被称为“德国模式”，其筹资来自参保者与其雇主的联合缴费，承担医保基金管理和运营的医保机构也众多。这种医保体系，连同民营医疗保险为主的医保体系，同属于“多元付费者体系”（multiple-payer system）。与之相对照，全民公费医疗和全民健康保险的共同特征，是在一个国家或地区只有一家医保机构为参保者提供服务，因此被称为“单一付费者体系”（single-payer system）。全民公费医疗由英国首创，一般被称为“英国模式”；而全民健康保险模式由加拿大首创，因此被通称为“加拿大模式”（Taylor, 1990）。“加拿大模式”在一些国家和地区实行，包括澳大利亚和韩国，但加拿大和澳大利亚的全民健保是基于税收来筹资，而韩国则是基于健保费来筹资，其中多数国民以雇员身份参保，参保费为一定比例的工资，而贫困人群则通过医疗救助体系免费参保（Kwon, et al., 2015∶38-39）。

除了少数国家，如美国、瑞士、南非、智利等，其医保体系以民营医疗保险或私立健康保险为主，以及新加坡以强制储蓄制度为主之外，世界上大多数国家和地区均在社会医疗保险、全民公费医疗和全民健康保险之间进行选择，以作为其医疗保障制度的主干。考虑到全民公费医疗和全民健康保险的相似性，制度选择其实就在社会医疗保险和全民公费医疗之间展开。下文以发达国家和发展中国家为两个板块，分别考察医疗保障体系的制度选择。 q+xYw8Yaj7tRImTldAphQSi2855m/6ef/PZOHf+gU1/AZT3OihgxKkvOYxz9JgsO