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康复治疗评定是康复治疗目标得以实施和实现的前提条件，是指在临床检查的基础上，物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师等康复治疗从业者根据各自专业的特点，对SCI儿童的粗大和精细运动、构音和吞咽、行为和心理等身体功能状况及其水平进行客观、定性/定量的描述，并对结果做出合理解释的过程。
详细和准确的评定是康复治疗的基础，这是因为介入治疗必须基于对儿童的评定结果。临床评定包括与儿童相关的一般病史和身体检查，其涉及的内容范围广、综合性强，但由于运动功能、构音、吞咽、心理、家庭和社会行为等障碍与儿童既往和现存的临床问题同时存在，因此，康复治疗评定具有其独特的临床意义。
（1）收集与康复治疗相关的检查信息，如收集儿童病史及各方面的相关资料，得出相应的诊断。
（2）治疗前的诊断和预后判断是达到治疗目标的基础。
（3）对检查和测量结果进行详细记录、分析、比较、统计，找出其内在的联系；确定儿童目前存在的主要问题，做出运动、作业、言语、心理等功能障碍诊断。
（4）对于儿童所存在的问题，物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师等从身体功能和结构、活动及受限、参与及局限性、个人因素和环境因素等方面，对其进行指导，并选择治疗技术进行干预和治疗。
（5）评定包括对已实施的治疗方法及其效果进行系统的分析和说明，在评定之前，对功能障碍的性质、部位、范围、程度进行客观、准确的检查和测量；另外，观察和问诊含有丰富的内容，参考ICF是否决定接受进一步治疗或尝试别的活动。
康复治疗评定分为初期评定、中期评定和末期评定三个阶段，各阶段评定目的如表2-3-1所示。
表2-3-1 康复治疗各阶段的评定目的
在康复治疗评定中，治疗师一般通过与儿童和家长面谈来获得病史。对伴有交流和认知障碍的儿童，可通过家庭成员和保姆等获取有临床意义的信息。病史的内容主要包括儿童或家长的主诉、现病史、运动功能史、言语发育史、精神及心理发育史、既往史、个人史和家族史等。
从儿童的病历中获得更详细的资料，如临床症状、损伤部位和感觉运动功能残存情况，以及与儿童的一般身体情况、精神、心理、智力、语言等的相关性；培养和建立良好的医患关系。
（1）收集信息，即通过查阅病历收集儿童信息，主要内容包括：①儿童一般情况，如年龄、性别、身高、体重、受教育程度、家庭经济状况和社会背景等。②发病原因、病期及经过。③疾病诊断、治疗手段及治疗方法。④与疾病相关的CT、MRI或X线检查。⑤实验室检查。⑥精神心理、语言、智力状态等。⑦有无基础性疾病或并发症等。
（2）问诊：通过与儿童及其家长的直接接触，了解儿童功能障碍出现的时间、持续的时间和发展过程以及对日常生活、学习、娱乐的影响等大量的第一手资料。同时，将治疗方案以及治疗时的注意事项告诉儿童及其家长，获得他们的信赖，以取得对治疗的积极支持和配合。
1）问诊前准备：对话的导入包括对儿童的问候、自我及本专业的介绍、询问儿童及其家长对康复预期的目标及简要的专业所能提供的服务领域等。
2）问诊技巧：问诊包括开放式提问、闭合式提问和迂回式提问三种形式。在问诊过程中，治疗师的目光应始终注视着儿童，用标准的普通话，适度的语音、语调、语速与其进行交流，语气应充满关爱。另外，治疗师应注意自己的形体语言，态度要和蔼可亲；与儿童谈话的距离适中；要充分考虑到其年龄、心理和认知理解能力，若有一些问题儿童无法理解或解答时需问询其亲属。
3）面谈时注意事项：创造一种宽松和谐、心情愉悦、自由叙述的气氛；治疗师应尊重儿童的文化与社会背景，态度和蔼可亲，语言文明、诚恳，服装整齐；避免诱导提问、逼问或质问，尊重其权力；避免重复提问；避免使用专业术语，导致儿童误解，影响资料收集的准确性；尊重儿童的隐私权，包括家庭和经济状况等；必要时向其家长收集资料。
4）问诊步骤：检查内容主要包括儿童主诉、现病史、既往史、治疗经过及现在的治疗方法，日常生活活动能力的状况，个人、家庭背景，居住环境，社会状况，经济状况，社会保障制度，儿童和家长对康复的期望值等。
（3）信息收集和整理：
1）基本情况：①主诉，是儿童以自己的语言表达的最困扰自己的障碍；根据其就医的经过可获得现病史，包括病损过程、症状及其对功能方面的影响。②现病史，根据就医经过获得现病史，通过询问引导其叙述损伤过程及造成的运动、感觉、二便控制等功能障碍的情况，以及障碍对生活、学习等造成的影响。另外，现在的用药情况也必须了解，药物的副作用可能会影响儿童的认知、心理状况、平衡、直肠和膀胱控制以及肌肉的协调等，因此，有可能会加重现有损伤而导致各方面功能障碍。
2）功能史：即儿童在各方面活动的独立水平，主要包括交流、进食、修饰、洗澡、如厕、穿衣、床上活动、转移、轮椅移动和步行等方面。通过了解其功能史，分析疾病所导致的功能障碍状况和类型，并确定其残存能力。儿童的功能史在康复治疗评定中占有很重要的地位，特别是运动、感觉、自理能力、交流、心理等方面。①翻身坐起等移动功能是床上最基本的活动能力。坐位撑起等动作可减轻身体局部压力，减少骨突部位产生压疮的风险；同时可加强坐位平衡能力，因某些日常生活活动（activities of daily living，ADL）的完成均需儿童具有良好的坐位平衡；床上搭桥运动有助于日常生活护理；从仰卧位至翻身坐起可提高床上的独立活动能力。②从轮椅转移至床、坐厕、浴凳、普通座椅或汽车座椅等功能动作是轮椅依赖儿童独立活动的必备条件，此动作中，包括了从坐位至站起的移动能力以及双上肢向下用力撑起动作的能力，因此需要较强的臂力。③坐轮椅出行对于步行功能较差的儿童是一种较好的代偿移动的方式。由于轻质金属材料的出现和轮椅开关的有效控制，在平地上操纵轮椅的能量消耗仅比步行稍微增加；因此，上肢末端肌力较弱的人群也能够较好完成轮椅的移动功能。④步行是人体最高的移动水平，通常是指人体从某地移动到其他地方的能力。步行功能包括人体完成的步行距离、不得不休息时步行持续的时间、步行速度等。可通过询问以下问题，以获得儿童步行功能的信息，如步行时是否需借助拐杖、助行器才能完成？可获知其步行稳定性；你一下能走多远？可了解儿童身体耐力；什么原因导致你不能走得更远？物理治疗师可分析其存在的步行功能障碍，如肌力、疼痛、平衡等哪项因素影响了步行能力。绿灯亮的时间，你能否自己通过马路？可获知步速情况。⑤观察儿童执行日常生活活动以确认现在状况及潜能是OT评定的重要部分。与成人相比，有些在年龄较小时受伤导致SCI的儿童可能更容易受到长期并发症的影响，对其进行长期有效的监测对于预防继发性并发症和促进健康的日常生活至关重要。可以通过与日常生活相关的一些评定量表对其进行评定。如功能性独立量表（functional independence measure，FIM）、四肢瘫功能指数、改良Barthel指数、脊髓独立性测量（spinal cord independence measure，SCIM）等。⑥语音障碍很大程度上取决于SCI的程度以及膈肌的残存功能。颈髓损伤后引起的语音障碍主要是由于损伤导致支配的相应肌群运动障碍引起的呼吸、构音、共鸣等功能受损，受发声、发音和韵律的影响，其临床表现主要有发音困难、音量小、语音不清晰、吐字不连贯等。吞咽障碍对儿童伤后的营养状态及进一步发育有很大影响，吞咽障碍可表现为因咬合、咀嚼、吸吮、舌的运动、口唇运动控制、食团吞咽等能力不足导致的饮水和进食呛咳、进食缓慢等症状。除此之外，治疗师还需要注意儿童是否能进行有效的交流，四肢瘫合并重度构音障碍的儿童，只有头和眼睛可以活动，治疗师可以考虑使用“眼指示”或“头棒”来选择交流板上的内容进行有效交流。⑦由于儿童心理发展的特殊性，PedSCI不仅给其童年带来沉重的阴影和痛苦，还有可能产生伴随其一生的各种心理问题和精神障碍。对于SCI儿童，心理治疗评定具有重要的意义，良好的心理适应不但能强化康复效果，还能帮助其更好地实现社会功能的康复。
3）既往史：应记录儿童的重大疾病、创伤和健康状况。疾病有可能延续甚至影响儿童的目前功能状况，许多疾病对康复预后具有潜在的不良影响。治疗师通过了解既往史，将有助于确定儿童将来的康复目标和预后。
治疗师应着重询问有关神经系统、心肺系统或肌肉骨骼系统疾病等的病史。针对神经障碍方面，儿童存在的认知障碍及触觉、痛觉或关节位置觉丧失的感觉障碍，将影响儿童获得新的功能性技巧，而当其伴有视力或听力障碍，功能的恢复将受到更大的阻碍，如残存的运动功能将由于痉挛、肌肉无力或耐力降低而限制新的运动学习能力。针对患有心肺疾病的儿童，由于运动障碍而增加能量消耗，将使儿童发生新的功能障碍。肌肉骨骼系统方面，由于既往的关节损伤造成的无力、关节僵硬或不稳，截肢和其他肌肉骨骼功能障碍均将影响其功能。
4）个人史：根据儿童的心理和精神状态确定其是否能顺利进行康复治疗。根据家庭及家居环境，可确定家庭成员的照顾能力。了解回归家庭和社区后的建筑障碍物等，距离康复服务机构的远近、进家的阶梯数量、门前或房间入口的坡道，以及是否可进入厨房、浴室、房间和起居室等，也将有助于确定儿童的治疗方案。根据年龄和损伤程度，确定儿童是否能够顺利回归社会并接受学校教育，是否有接受进一步培训的必要。
通过观察、触摸、测试和检查以及医疗背景信息等，确定儿童功能障碍的程度，以及损伤后导致的活动受限和参与的局限性。PT评定主要着重于骨科和神经科的检查；OT评定主要强调ADL能力的检查；ST评定主要着重于构音和吞咽障碍方面的检查，心理评定主要着重于创伤后应激障碍以及各种情绪障碍的检查。
（1）视诊：即对身体整体和局部进行观察，特别是与功能障碍相关的一些体征。观察的形式包括局部观察和全身观察，即以障碍部位为中心。静态观察，即形态观察，如观察姿势、体位等情况；动态观察，即功能观察，是在活动时进行观察，如了解步行时是否存在异常步态、能否独立穿衣、吃饭喝水时是否容易呛咳等。
着重观察儿童在活动中所表现出的完成生活动作的能力，根据SCI位置和程度的不同，儿童残存的运动和感觉功能存在明显差异。损伤平面高的完全性SCI儿童，其运动和感觉功能丧失程度大，会存在明显的功能障碍，如不能完成独站独行、二便不受控制、ADL需要大部分乃至全部借助帮助；而损伤平面低或不完全性SCI，可能会存在轻微的功能障碍或姿势异常，只有通过仔细的观察才能发现。
视诊内容包括：①皮肤状态。应仔细观察骨结节处较易破损部位以及较易破裂的瘢痕组织部位。这是由于某些外伤或疾病导致SCI后，损伤平面以下肢体的运动和感觉出现异常，长期制动会使皮肤处于持续压迫状态，将导致皮肤和皮下组织损伤，发生压疮。一旦皮肤破损造成压疮，将影响儿童在治疗时的体位变换，使治疗时间被延后，导致其心理状态出现问题，如焦虑、失败、治疗信心降低。因此，对于使用矫形器和支具的SCI儿童应注意详细观察其皮肤状态。观察时，可仔细检查骨突部位的皮肤以及支具和矫形器接触的皮肤有无苔藓样变、水肿或损伤；检查擦伤部位的渗出和溃疡，观察有无色素沉着、毛发脱失及损伤。②颈椎。对于颈髓损伤的儿童，需观察有无头颈的异常姿势，出现颈部生理角度改变等。③胸椎。对于胸段SCI，观察儿童胸廓是否对称，有无脊柱力线的改变，如冠状面平移、水平面旋转等。观察胸壁呼吸频率、幅度以及节律，某些继发性障碍会限制呼吸运动，导致浅而急促的呼吸。有无辅助肌活动，并记录有无咳嗽、打嗝、呼吸困难等。④骨骼。观察有无脊柱侧弯、后凸、旋转；关节畸形、截肢、躯体缺损和不对称（下肢长度不对称）；软组织肿胀、肥大、瘢痕和缺损；以及肌肉成束、萎缩、肥大和断裂等。⑤肌肉。观察损伤平面以下的肢体有无不自主控制的动作，包括从强烈的舞动到细微的束性颤动等；还要注意其动作有无减少，及其他部位和姿势有无变化；肌肉体积和轮廓有无萎缩或肥大。
在观察肌张力的变化时，治疗师应注意观察肌张力强度是恒定的，还是变换不定的；是否随着体位的改变而强度发生改变，变化时是否双侧肢体对称；肌张力的变化与一天中的时间是否相关；在进行功能运动时肌张力是否增强等。
（2）触诊：通过触摸鉴别身体局部的异常，确定身体结构性器官的质地和畸形。具体内容包括：①皮肤状态。触诊水肿范围，有无凹陷。②头颈。轻触头颈损伤部位或神经外科手术部位、分流泵和头部其他部位是否异常。③胸部。触诊胸部确定其柔韧度、畸形和声音的传导等。④肌肉骨骼。对于发现的异常，首先确定存在问题的是软组织还是骨骼，以及是否是正常的解剖结构。针对软组织的异常，需要进一步鉴别是水肿、滑膜炎还是肿块等，以及水肿范围和有无凹陷。
（3）特殊测试和测量：对功能状况用统一的标准进行量化，其结果便于比较。不同专业的治疗师进行测试和测量前必须经过良好的、专业化的培训，通过仔细检查，获得儿童重建功能独立的基础信息。通过测试和测量，确定SCI引发的活动受限和参与局限性；确定残存的身体的、言语的、心理的和智力的能力。
1）具体方法：评定结果应具有可信性、有效性、灵敏性和统一性，具体的评定方法包括：
①利用仪器的评定方法：优点是评定方法准确、客观，可以精确计量并用数字表达指标；缺点是仪器、设备费用昂贵，如需步态分析仪、表面肌电图、平衡测试仪等。
②其他非仪器评定方法：利用等级或者分类指标，如症状或体征分级、疗效等级、徒手肌力分级和心功能分级等。优点是评定较为简易、实用、经济、相对全面，但客观性和精确性差，并且需要治疗师具备丰富的经验和知识的积累。另外，许多评分量表、问卷等，在应用前更需经过严格的信度、效度校验。因此，治疗师应根据儿童的具体病情、家庭背景和经济条件等因素，为其选择合理的评定方法，为制订康复治疗计划提供客观依据。
2）具体内容：在康复治疗评定中，骨科和神经科的检查以及功能测量将作为重要内容，具体内容包括以下几点。
①人体形态评定：掌握身高、体重、围度、肢体长度等基本信息。
②肌力评定：残存肌力决定SCI儿童潜在的运动功能水平，如胸大肌是否残留，其肌力级别将决定儿童是否能完成翻身动作。肱三头肌的保留，使儿童能完成所有的ADL。肌力评定主要采用徒手肌力检查或测力计，针对躯干、上肢和下肢肌力和耐力进行评定；盆底肌则利用表面肌电图评定。
③感觉评定：所有部位均应进行痛觉、温度觉、触觉以及本体感觉的检查，一般从感觉丧失部位查至正常区域。检查时，治疗师要注意忌用暗示性提问，并注意左右侧、远近端对比。感觉缺失将影响协调性，使自我护理和ADL更加困难，此类儿童学习新的运动技巧需要较长时间。另外，应同时评定其对感觉缺失的意识能力以及对感觉缺失的代偿能力。
④肌张力评定：肌张力即肌肉放松状态下遇到的阻力大小，主要包括肌张力强度及其质量变化。检查者握住儿童的肢体，以不同速度和幅度来回活动其各个关节，注意受到阻力的大小，并进行两侧比较。根据肌张力检查结果，治疗师可判断儿童ADL能力有可能增强或减弱，肌张力强度大，压疮也较易出现，保持良好体位会变得很困难，任何肢体的移动也都会相应增加难度。另外，由于肌张力的升高，使皮肤拉紧，导致骨结节突出更加明显。
⑤关节活动度（range of motion，ROM）评定：需要特别注意儿童较易产生肌肉挛缩的部位，尤其是肩关节、膝关节及手指关节等。在临床检查中，肩伸展动作的关节活动范围须仔细测量，这是由于在急性期进行被动活动较困难，通常受限，但是由于在轮椅上儿童将借用此动作维持坐位的稳定性，因此，保持肩关节的伸展处于全范围至关重要。
⑥平衡功能评定：主要包括保护性伸展反应及平衡反应的评定，以及静态平衡相对于动态平衡的评定。
⑦协调功能评定：主要评定运动时的身体感觉、时间及准确性，并了解其损伤前的协调性。治疗师通过加强指令、重复解释和口头指令等促进儿童反复学习，掌握新的技巧。
⑧疼痛评定：了解急性疼痛和慢性疼痛的区别，熟悉疼痛评定的常用方法。
⑨身体耐力评定：包括心肺功能状态的评定，如最大呼气量、吸气量以及肺活量等，特别是对于肺活量低下、咳痰能力及耐力低下的颈髓损伤儿童，需定期评定。
⑩ADL评定：熟悉ADL评定的内容，重点掌握Barthel指数和FIM的评定方法，了解评定时的注意事项等。
（马婷婷，张 琦）