第六节
儿童脊髓损伤的预后

PedSCI是由于各种不同致病因素引起脊髓结构和功能的损伤，造成损伤水平以下脊髓功能（运动、感觉、反射等）的障碍，是一种严重的致残性疾病，往往造成不同程度的截瘫或四肢瘫，严重影响儿童的生活自理能力和社会活动参与能力。虽然通过手术、药物、康复治疗等方法能一定程度地改善SCI儿童的神经功能，提高儿童的生活质量；但是到目前为止，SCI的恢复程度仍然不容乐观，总体预后不佳。SCI儿童的预后与神经损伤程度、损伤平面、康复干预、有无合并症、有无并发症、心理因素、家庭支持、经济支持等多种因素有关。一般以损伤平面作为参考来预测儿童可能完成的日常生活活动能力和运动/移动能力，但在完成这些功能性运动时也受到一些因素限制，如年龄、身体状况、近期损伤情况、术后脊柱器械的应用、智力、主动性以及环境障碍等；同时，能力的获得依赖于家庭和家属的帮助。早期预测SCI恢复的主要因素包括最初的神经损伤平面、最初的运动力量以及神经功能损伤程度。对于判断预后，受伤后72h的检查优于24h内的检查。神经恢复预后的其他因素如脊髓休克、反射恢复情况、放射学检查、电生理诊断等指标均有帮助判断预后的作用。

一、临床处理对预后的影响

（一）院前急救处理

临床和基础研究都表明，预后结局和早期临床处理密切相关。急救医务人员接到此类伤情电话后应立即出诊，但却面临着两种处理方法。一种是不耽搁，立即将儿童送往医院，在途中仅进行必要的维生措施，以最快速度直接入院接受抢救；另一种方法是到达现场就地进行简单处理，早期干预后再送入医院进行系统治疗。这两种处理方法对儿童的预后有着不同的影响。研究显示，经过院前急救的儿童症状加重率、瘫痪率均低于直接入院者，症状无改变率高于直接入院者，说明及时的院前急救处置是有意义的，其对儿童的帮助作用主要有以下几个方面：①到达现场后，出诊人员对儿童伤情进行详细评定，判断威胁生命的伤情和症状，在救治黄金期进行简单的处理，避免伤情恶化，保障儿童安全。②对儿童进行早期处理，经过适宜的固定后搬运，也可以避免继发性损伤的出现，运送过程也更加安全，为儿童入院接受抢救争取更多的时间。③院前急救虽然无完善的医疗设施，但可以在黄金期内进行简单的处理。

早期处理与儿童的预后息息相关。因此，对于急性SCI儿童仍然推荐出诊人员在评定现场情况后，对危急伤情进行简单处理，选择适宜的固定方法，固定后运送；运送过程中严密监测儿童生命体征，并且给予必要的维生措施，不错过抢救的黄金时期，使儿童在到达医院时状况维持稳定，减少抢救中的变数。

（二）外科手术治疗

PedSCI后决定神经功能恢复的两个主要因素是损伤时外力大小（即原发性损伤）和脊髓受压时间（即继发性损伤）。前者无法改变，但是外科手术能帮助儿童重建脊柱，增强其稳固性，同时减轻椎管压力，为脊髓功能的恢复创造条件。在临床上，外科医生对SCI儿童的损伤节段进行减压、复位、固定以及融合的治疗原则已经达成共识；但在如何选择最佳手术治疗时机上仍然存在争议，集中表现在对早期手术治疗时间窗口的界定和早期手术是否会增加儿童的并发症和导致神经功能恶化。稳定脊柱的时机通常分为早期（72h内）及晚期（72h后），大部分早期手术时机是指8～72h（也有学者提出为24h内）。72h是临床试验的节点，并且研究显示尽可能早期对SCI进行减压有助于神经功能的改善，早期手术可以缩短住院时间，减少并发症发生率及住院费用。有研究显示，受伤至手术时间为72～168h者脊髓功能预后优于超过168h者，差异有统计学意义（ P ＜0.01）。也有学者认为，SCI后早期手术治疗不足以改变或逆转继发性SCI的进程；而且SCI多合并全身多处损伤，早期急诊手术增加了手术风险。但目前比较偏向综合考虑神经系统功能障碍状态及伴随SCI的严重性，对于单纯的急性SCI儿童，尽早手术减压是有益的。如果合并多发损伤或有并发症，则应该在儿童身体状况相对稳定的情况下手术。对于不完全性SCI儿童，应尽早手术，恢复椎管形态，促进神经功能恢复。

（三）激素治疗

由于激素可以影响多种继发性损伤的发生，已被美国国家急性脊髓损伤学会（NASCIS）证实是可重复的、能改善SCI后神经功能的有效治疗方式。研究表明，受伤后8h内行大剂量激素冲击治疗可以产生中等程度的疗效，如果能提前到伤后3h内开始治疗的话，疗效更好。

（四）早期康复治疗

越早介入康复治疗越能促进SCI儿童神经功能恢复，尤其是对不完全性SCI儿童。有研究表明，采用外科手术联合术后康复训练治疗的脊髓功能恢复效果及自理能力提升效果均显著优于采用单纯外科手术治疗者，说明在手术治疗基础上予以康复治疗，能全面促进儿童病情转归，对改善其四肢运动功能，帮助其尽快恢复正常生活具有积极影响。术后康复治疗可促使儿童尽快重拾行走、站立等基本运动技能，以及洗漱、如厕、进餐等基本生活技能，有效改善其心理状态，从而提升儿童的生活自理性与独立性，减轻家庭及社会的负担。

二、功能障碍损伤程度对预后的影响

（一）脊髓受压程度

脊髓受压程度是SCI严重程度的重要因素。在急性损伤的情况下，若脊髓压迫超过50%，其恢复的可能性基本为0。更有研究者认为，脊髓发生亚急性压迫时，其椎管侵占率达到20.7%～25.3%，脊髓的传导功能将明显下降。椎管侵占率可以在一定程度上帮助判断SCI的预后，椎管侵占率越高，脊髓受压程度就越严重，神经功能预后也就越差。研究表明，椎管侵占率≤30%者脊髓功能预后优于＞30%者，差异有统计学意义（ P ＜0.01）。

（二）神经损伤程度

随着神经损伤严重程度的增加，预期恢复程度会越小。在最初神经功能检查为完全性损伤的儿童中，仅有10%～15%可转为不完全性损伤状态。而不完全性损伤儿童的恢复情况良好：B级儿童的1/3转为C级，1/3转为C级～D级，但没有D级儿童能转为正常神经功能状态。在A级儿童中，颈椎水平的SCI恢复情况要优于胸椎SCI；而不完全性损伤SCI儿童，二者的神经恢复情况却基本一致。

（三）损伤平面

SCI儿童的功能恢复取决于损伤平面和损伤程度（表1-6-1）。对于完全性SCI儿童，从生活自理角度看，C ₇ 是个关键水平。C ₇ 基本上能自理，C ₇ 以下完全能自理；C ₇ 以上时，C ₅ 、C ₆ 只能部分自理，C ₄ 则完全不能自理。从在轮椅上能独立的角度看，C ₈ 是个关键水平，C ₈ 以下均能独立。从步行功能看，T ₆ ～T ₁₂ 、L ₁ ～L ₃ 以下，分别为治疗性步行、家庭性功能步行、社区性功能步行的关键水平。如为不完全性损伤，则预后要好得多。治疗性步行是指T ₆ ～T ₁₂ 损伤，需佩戴骨盆托的髋膝踝足矫形器（hip-knee-ankle-foot orthosis，HKAFO），借助双腋拐短暂步行。家庭性功能步行是指L ₁ ～L ₂ 损伤，可在室内行走，但行走距离不能达到900米。社区性功能步行是指L ₃ 及以下损伤，可佩戴踝足矫形器（ankle-foot orthosis，AFO），能上下楼梯，能独立进行日常生活活动，能连续行走900米以上。

三、截瘫儿童步行功能的预测

一般使用步行运动指数（ambulatory motor index，AMI）来预测截瘫儿童的步行功能。

1.方法

按0-无、1-差、2-尚可、3-良、4-正常分别评定髋屈肌、髋外展肌、髋伸肌、膝伸肌、膝屈肌5个肌群的肌力，每个肌群最多可得4分，5个肌群最高得分为20分，此即为AMI的最高分。

2.结果判断

AMI大于6分才有可能步行，达12分才有可能在社区内步行，大于6分但小于8分时需要使用膝踝足支具（knee-ankle-foot orthosis，KAFO）和双拐才能步行。

3.SCI不同损伤节段的潜在能力

（1）C ₂ ～C ₄ ：斜板床上站立。

（2）C ₅ ～C ₇ ：平衡杠内站立。

（3）C ₈ ～T ₅ ：平衡杠内行走。

（4）T ₆ 以下：如果脊柱伸肌和腹肌肌力在3级或3级以上，因躯干和骨盆控制稳定，可达到功能性步行，或借助步行器行走。

（5）T ₁₀ ～L ₃ ：靠下肢支具和拐杖行走。

（6）L ₃ ～L ₅ ：靠AFO行走（四点步）。

四、脊髓损伤儿童预后的综合因素分析

单因素分析显示受伤至就诊时间、受伤至手术时间、是否合并损伤、伤后8h内是否使用糖皮质激素、是否有颈托保护、是否为完全性损伤、椎管侵占率与SCI预后有相关性，而年龄、性别、受伤原因、损伤节段、有无合并伤及手术方式与脊髓神经功能恢复无相关性。Logistic回归分析结果显示，受伤至手术时间（ P =0.018）、是否为完全性损伤（ P =0.028）、椎管侵占率（ P =0.001）和伤后8h内是否使用激素（ P =0.024）与脊髓功能恢复明显相关，认为快速并且安全有效的院前急救措施、合适的手术时机、充分的脊髓减压和伤后及时大剂量激素冲击治疗可以有效改善神经功能预后，促进SCI恢复。

（颜　华） fEwJ6JSJj2aOOrGokQjWAHuQLFaZ50Ceb67oWRcGkHW2siSoRxR2RHLJz4cuiCrY