淋巴瘤相关临床症状及并发症较多,主要有发热、乏力、疲劳、食欲减退、皮疹等,本节主要选取低热、出汗、虚劳三个淋巴瘤临床常见的症状,对其分型论治进行阐述。
症状:发热多为低热或潮热,热势常随情绪波动而起伏,精神抑郁,胁肋胀满,烦躁易怒,口干而苦,纳食减少,舌红,苔黄,脉弦数。
治法:疏肝理气,解郁泻热。
方药:丹栀逍遥散。
加减:气郁较甚,可加郁金、香附、青皮理气解郁;热象较甚,舌红、口干、便秘者,可去白术,加龙胆草、黄芩清肝泻火;妇女若兼月经不调,可加泽兰、益母草活血调经。
症状:午后或夜晚发热,或自觉身体某些部位发热,口燥咽干,但不多饮,肢体或躯干有固定痛处或肿块,面色萎黄或晦暗,舌质青紫或有瘀点、瘀斑,脉弦或涩。
治法:活血化瘀。
方药:血府逐瘀汤。
加减:发热较甚者,可加秦艽、白薇、丹皮清热凉血;肢体肿痛者,可加丹参、郁金、延胡索活血散肿定痛。
症状:低热,午后热甚,胸闷脘痞,全身重着,不思饮食,渴不欲饮,呕恶,大便稀薄或黏滞不爽,舌苔白腻或黄腻,脉濡数。
治法:利湿清热。
方药:三仁汤。
加减:呕恶加竹茹、藿香、陈皮和胃降逆;胸闷、苔腻加郁金、佩兰芳化湿邪;湿热阻滞少阳枢机,症见寒热如疟,寒轻热重,口苦呕逆者,加青蒿、黄芩清解少阳。
症状:发热,热势或低或高,常在劳累后发作或加剧,倦怠乏力,气短懒言,自汗,易于感冒,食少便溏,舌质淡,苔白薄,脉细弱。
治法:益气健脾,甘温除热。
方药:补中益气汤。
加减:自汗较多者,加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗;时冷时热,汗出恶风者,加桂枝、芍药调和营卫;脾虚夹湿,而见胸闷脘痞,舌苔白腻者,加苍术、茯苓、厚朴健脾燥湿。
症状:发热,热势多为低热,头晕眼花,身倦乏力,心悸不宁,面白少华,唇甲色淡,舌质淡,脉细弱。
治法:益气养血。
方药:归脾汤。
加减:血虚较甚者,加熟地黄、枸杞子、制何首乌补益精血;发热较甚者,可加银柴胡、白薇清退虚热;由慢性失血所致的血虚,若仍有少许出血者,可酌加三七粉、仙鹤草、茜草、棕榈皮等止血。
症状:午后潮热,或夜间发热,不欲近衣,手足心热,烦躁,少寐多梦,盗汗,口干咽燥,舌质红,或有裂纹,苔少甚至无苔,脉细数。
治法:滋阴清热。
方药:清骨散。
加减:汗较甚者,可去青蒿,加牡蛎、浮小麦、糯稻根固表敛汗;阴虚较甚者,加玄参、生地黄、制何首乌滋养阴精;失眠者,加酸枣仁、柏子仁、夜交藤养心安神;兼有气虚而见头晕气短、体倦乏力者,加北沙参、麦冬、五味子益气养阴。
症状:发热而欲近衣,形寒怯冷,四肢不温,少气懒言,头晕嗜卧,腰膝酸软,纳少便溏,面色
白,舌质淡胖,或有齿痕,苔白润,脉沉细无力。
治法:温补阳气,引火归原。
方药:金匮肾气丸。
加减:短气甚者,加人参补益元气;便溏腹泻者,加白术、炮干姜温运中焦。
症状:汗出恶风,稍劳汗出尤甚,易于感冒,体倦乏力,面色少华,脉细弱,苔薄白。
治法:益气固表。
方药:玉屏风散。
加减:气血不足,体质虚弱,而症见汗出、恶风、倦怠乏力、面色不华、舌质淡、脉弱者,可改用大补黄芪汤以补益气血,固表敛汗。本方除含有玉屏风散的药物外,尚有人参、山茱萸、茯苓、甘草、五味子等益气固摄,熟地黄、川芎、肉苁蓉等补益精血,补益之力远较玉屏风散为强,故宜用于自汗之气血不足及体虚甚者。
症状:汗出恶风,周身酸楚,时寒时热,或表现半身、某局部出汗,苔薄白,脉缓。
治法:调和营卫。
方药:桂枝汤。
方中以桂枝温经解肌,白芍和营敛阴,两药合用,一散一收,调和营卫,配以生姜、大枣、甘草,助其调和营卫之功。
加减:汗出多者,酌加龙骨、牡蛎固涩敛汗。兼气虚者,加黄芪益气固表。兼阳虚者,加附子温阳敛汗。如半身或局部出汗者,可配合甘麦大枣汤之甘润缓急进行治疗。营卫不和而又表现倦怠乏力、汗出多、少气懒言、舌淡、脉弱等气虚症状者,可改用黄芪建中汤益气建中,调和营卫。由瘀血阻滞导致者,兼见心胸不适,舌质紫暗或有瘀点、瘀斑,脉弦或涩等症者,可改用血府逐瘀汤理气活血,疏通经络营卫。
症状:自汗或盗汗,心悸少寐,神疲气短,面色不华,舌质淡,脉细。
治法:补心养血。
方药:归脾汤。
加减:汗出多者,加五味子、牡蛎、浮小麦收涩敛汗。血虚甚者,加制何首乌、枸杞子、熟地黄补益精血。
症状:夜寐盗汗或有自汗,五心烦热,或兼午后潮热,两颧色红,口渴,舌红少苔,脉细数。
治法:滋阴降火。
方药:当归六黄汤。
方中用当归、生地黄、熟地黄滋阴养血,壮水之主,以制阳光;黄连、黄芩、黄柏苦寒清热,泻火坚阴;黄芪益气固表。
加减:以阴虚为主而火热不甚,潮热、脉数等不显著者,可改用麦味地黄丸补益肺肾,滋阴清热。
症状:蒸蒸汗出,汗液易使衣服黄染,面赤烘热,烦躁,口苦,小便色黄,舌苔薄黄,脉象弦数。
治法:清肝泄热,化湿和营。
方药:龙胆泻肝汤。
加减:郁热较甚,小便短赤者,加茵陈清解郁热。湿热内蕴而热势不盛,面赤烘热、口苦等症不显著者,可改用四妙丸清热除湿。方中以黄柏清热,苍术、薏苡仁除湿,牛膝通利经脉。
(1)肺气虚
症状:短气自汗,声音低怯,时寒时热,平素易于感冒,面白,舌质淡,脉弱。
治法:补益肺气。
方药:补肺汤。
加减:无咳嗽者,可去桑白皮、紫菀。自汗较多者,加牡蛎、麻黄根固表敛汗。若气阴两虚而兼见潮热、盗汗者,加鳖甲、地骨皮、秦艽等养阴清热。
(2)心气虚
症状:心悸,气短,劳则尤甚,神疲体倦,自汗,舌质淡,脉弱。
治法:益气养心。
方药:七福饮。
加减:自汗多者,可加黄芪、五味子益气固摄,饮食少思,加砂仁、茯苓开胃健脾。
(3)脾气虚
症状:饮食减少,食后胃脘不舒,倦怠乏力,大便溏薄,面色萎黄,舌淡苔薄,脉弱。
治法:健脾益气。
方药:加味四君子汤。
加减:胃失和降而兼见胃脘胀满、嗳气呕吐者,加陈皮、半夏和胃理气降逆。食积停滞而见脘闷腹胀、嗳气酸腐、苔腻者,加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食健胃。气虚及阳,脾阳渐虚而兼见腹痛即泻、手足欠温者,加肉桂、炮姜温中散寒。
(4)肾气虚
症状:神疲乏力,腰膝酸软,小便频数而清,白带清稀,舌质淡,脉弱。
治法:益气补肾。
方药:大补元煎。
加减:神疲乏力甚者,加黄芪益气。尿频较甚及小便失禁者,加菟丝子、五味子、益智仁补肾固摄。脾失健运而兼见大便溏薄者,去熟地黄、当归,加肉豆蔻、补骨脂温补固涩。
(1)心血虚
症状:心悸怔忡,健忘,失眠,多梦,面色不华,舌质淡,脉细或结代。
治法:养血宁心。
方药:养心汤。
加减:失眠、多梦较甚,可加合欢花、夜交藤养心安神。
(2)脾血虚
症状:体倦乏力,纳差食少,心悸气短,健忘,失眠,面色萎黄,舌质淡,苔白薄,脉细缓。
治法;补脾养血。
方药:归脾汤。
(3)肝血虚
症状:头晕,目眩,胁痛,肢体麻木,筋脉拘急,或筋惕肉
,妇女月经不调甚则闭经,面色不华,舌质淡,脉弦细或细涩。
治法:补血养肝。
方药:四物汤。
加减:血虚甚者,加制何首乌、枸杞子、鸡血藤增强补血养肝的作用。胁痛,加丝瓜络、郁金、香附理气通络。目失所养,视物模糊,加楮实子、枸杞子、决明子养肝明目。
(1)肺阴虚
症状:干咳,咽燥,甚或失音,咯血,潮热,盗汗,面色潮红,舌红少津,脉细数。
治法:养阴润肺。
方药:沙参麦冬汤。
加减:咳嗽甚者,加百部、款冬花肃肺止咳。咯血,加白及、仙鹤草、小蓟凉血止血。潮热,加地骨皮、银柴胡、秦艽、鳖甲养阴清热。盗汗,加牡蛎、浮小麦固表敛汗。
(2)心阴虚
症状:心悸,失眠,烦躁,潮热,盗汗,或口舌生疮,面色潮红,舌红少津,脉细数。
治法:滋阴养心。
方药:天王补心丹。
加减:火热偏盛而见烦躁不安,口舌生疮者,去当归、远志之辛温,加黄连、木通、淡竹叶清心泻火,导热下行。潮热,加地骨皮、银柴胡、秦艽清退虚热。盗汗,加牡蛎、浮小麦固表敛汗。
(3)脾胃阴虚
症状:口干唇燥,不思饮食,大便燥结,甚则干呕,呃逆,面色潮红,舌干,苔少或无苔,脉细数。
治法:养阴和胃。
方药:益胃汤。
加减:口干唇燥甚者,为津亏较甚,加石斛、天花粉滋养胃阴。不思饮食甚者,加麦芽、扁豆、山药益胃健脾。呃逆,加刀豆、柿蒂、竹茹扶养胃气,降逆止呃。大便干结,将原方之冰糖改用蜂蜜,以收润肠通便之效。
(4)肝阴虚
症状:头痛,眩晕,耳鸣,目干畏光,视物不明,急躁易怒,或肢体麻木,筋惕肉
,面潮红,舌干红,脉弦细数。
治法:滋养肝阴。
方药:补肝汤。
加减:头痛、眩晕、耳鸣较甚,或筋惕肉
,为风阳内盛,加石决明、菊花、钩藤、刺蒺藜平肝息风潜阳。目干涩畏光,或视物不明者,加枸杞子、女贞子、草决明养肝明目。急躁易怒,尿赤便秘,舌红脉数者,为肝火亢盛,加龙胆草、黄芩、栀子清肝泻火。
(5)肾阴虚
症状:腰酸,遗精,两足痿弱,眩晕,耳鸣,甚则耳聋,口干,咽痛,颧红,舌红,少津,脉沉细。
治法:滋补肾阴。
方药:左归丸。
加减:遗精,加牡蛎、金樱子、芡实、莲须固肾涩精。潮热、口干、咽痛、脉数为阴虚而火旺,去鹿角胶、山茱萸,加知母、黄柏、地骨皮滋阴泻火。
(1)心阳虚
症状:心悸,自汗,神倦嗜卧,心胸憋闷疼痛,形寒肢冷,面色苍白,舌质淡或紫暗,脉细弱或沉迟。
治法:益气温阳。
方药:保元汤。
加减:心胸疼痛者,酌加郁金、川芎、丹参、三七活血定痛。形寒肢冷,为阳虚较甚,酌加附子、巴戟天、仙茅、淫羊藿(仙灵脾)、鹿茸温补阳气。
(2)脾阳虚
症状:面色萎黄,食少,形寒,神倦乏力,少气懒言,大便溏薄,肠鸣腹痛,每因受寒或饮食不慎而加剧,舌质淡,苔白,脉弱。
治法:温中健脾。
方药:附子理中汤。
加减:腹中冷痛较甚,为寒凝气滞,可加高良姜、香附或丁香、吴茱萸温中散寒,理气止痛。食后腹胀及呕逆者,为胃寒气逆,加砂仁、半夏、陈皮温中和胃降逆。腹泻较甚者,为阳虚温甚,加肉豆蔻、补骨脂、薏苡仁温补脾肾,涩肠除湿止泻。
(3)肾阳虚
症状:腰背酸痛,遗精,阳痿,多尿或不禁,面色苍白,畏寒肢冷,下利清谷或五更腹泻,舌质淡胖,有齿痕,苔白,脉沉迟。
治法:温补肾阳。
方药:右归丸。
加减:遗精,加金樱子、桑螵蛸、莲须,或金锁固精丸以收涩固精。脾虚以致下利清谷者,减去熟地黄、当归等滋腻滑润之品,加党参、白术、薏苡仁益气健脾,渗湿止泻。命门火衰以致五更泄泻者,合四神丸温脾暖肾,固肠止泻。阳虚水泛以致浮肿、尿少者,加茯苓、泽泻、车前子,或合五苓散利水消肿。肾不纳气而见喘促、短气,动则更甚者,加补骨脂、五味子、蛤蚧补肾纳气。
附二:辨证论治古今选要
(一)古代论述
古代医籍中,有诸多关于淋巴瘤类似疾病的临床辨证论治思路的论述,对于现代医生临床实践过程中参考借鉴具有重要意义。
1.《杂症会心录》里关于失荣的病因病机
“失荣一症,经谓先富后贫,先贵后贱,心志屈辱,神气不伸,而忧煎日切,奉养日廉,始有此患也。夫营属阴血,卫属阳气,脉中脉外,乃往来之道路,故百骸得以荣养,经络得以流通,又何至脱营失精,而病从内生哉。无如禀赋素虚,平日以酒为浆,以妄为常,醉以入房,欲竭其精,以耗散其真,而郁火相凝,隧痰停结,乃成是症。其患多生肩之上下,初起微肿,皮色不变,日久渐大,坚硬如石,推之不移,按之不动,半载一年,方生阴痛。或破烂紫斑,渗流血水;或肿泛如莲,秽气熏蒸。病势至此,气血衰败,形容瘦削,未有不毙者矣。盖肝主谋虑,心主血脉,肾主五液,思虑多则伤肝,精神耗则伤心,精液少则伤肾,肝伤则筋不荣而肿,心伤则血不生而枯,肾伤则液不润而塞。漫肿无头,发在关节。病虽在经,根实在脏。譬之树木根摇,而枝叶已先萎矣。奈何医家误认流痰痈毒,药进清凉表散,愈耗阴血,是速其危也。不知流痰之发,坚而痛,痛而红,红而肿,肿而溃。在阴则平塌不红,不肿不痛,数日立毙。失荣则坚久隐痛,皮色如故,数载乃亡也。其见症之不同,治法之各异,安可不细辨乎。初起宜六味归芍汤,久久服之,救其根也。病久隐痛,阴亏者宜左归加生脉汤,补其元也。阳亏者,宜十全大补汤,培血气也。虽然,六欲不遂,损伤中气,枯于外而及于内,耗其气而伤其形。”
2.《普济方》中有关石疽的辨证治疗方法
“夫石疽与石痈之证同,比石痈为深。以寒客经络,气血结聚而不得散,隐于皮肤之内,重按如石,故谓之石疽。痈疽皆热气所作,今寒气为根,故凝结不化。其毒内著,结硬如石,治在温其经络,使热气得通,其毒外泄,故能腐热而发散,化脓血而出也。
方沉香散,出《圣惠方》,治石疽肿毒结硬、口干烦热、四肢拘急、不得卧。
沉香、防风(去叉)、木香各三分,地骨皮、麦门冬(去心,焙)、当归(切焙)、升麻、玄参、枳壳(去瓤,麸炒)、羚羊角屑、独活(去芦头)、甘草(生锉)、赤芍药各一两,大黄(锉炒)二两。上粗捣筛,每服四钱,水一盏半,煎取七分,去滓,不拘时温服。
占斯散,出《圣惠方》,治石疽结坚,若坏或已成疽者。
木占斯、厚朴(去粗皮,姜汁炙)、生干地黄(焙)、瓜蒌(干者去皮)、败酱、防风(去叉)、桔梗(炒)、人参、细辛(去苗叶)各一两,桂(去粗皮)半两。上为散,每服二钱,食前温酒送下。
地黄煎,出《圣济总录》,治石疽坚硬不消。
用生地黄净洗三斤,锉碎细研,以布绞去汁,入铜器内盛,重汤上煮,柳篦搅匀如糖,以瓷盒盛,每日空心取一丸如弹子大,温酒调下,日午晚间服瘥。”
3.《外科证治全书》中有关石疽的辨证方法
“石疽初起如恶核,坚硬不痛,渐大如拳。急以阳和汤、犀黄丸每日轮服,紫元丹间服可消。如迟至大如升斗者亦石硬不痛。又日久患现筋纹,偶作抽痛,虽按之如石,而其内已作脓矣。现红筋者其内已通血海,不治;现斑黑者乃自溃之证,溃则流血,三日内死;现小块高低如石岩者,主三百日后必发大痛,不溃而死。唯现青筋者其内已成黄浆,尚可治,令日服阳和汤,外用活商陆根捣烂,加食盐少许敷之,数日作痒,半月皱皮,日敷日软而有脓袋挂下,以银针穿之,用千金内托散加熟地,倍生芪,各一两,同阳和汤煎服,大剂补托。十剂后以阳和解凝膏随其根盘贴满,独留患孔。再加绷缚法,使其皮膜相连,易于脓尽生肌。接用十全大补、加味保元等汤(参芪忌炙),服至收功。”
(二)现代医家看法
在具体的辨治方面,目前较为公认的辨证标准是林洪生主任主编的《恶性肿瘤中医诊疗指南》(恶性淋巴瘤部分)(2014版),将淋巴瘤分为寒痰凝滞、毒瘀互结、气滞痰凝、阴虚火旺等4型。
周仲瑛认为淋巴瘤应该分为痰毒凝结、瘀毒互结、热毒蕴结、气虚痰毒、阴虚痰毒等五个常见证型。
朴炳奎分为阳虚痰湿、毒瘀互结、气滞痰凝、血燥风热、肝肾阴虚型。
周岱翰分为脾湿痰凝、痰结蓄瘀、痰毒虚损型。
周维顺将淋巴瘤分为寒痰凝滞、气郁痰结、血燥风热、肝肾阴虚型。
刘平等分析了136篇从1979年至2010年中国期刊全文数据库收录的中医及中西医结合诊治淋巴瘤文献,共计得出淋巴瘤中医证型14个,其中寒痰凝滞、痰浊凝滞、气血两虚、痰瘀互结、肝肾阴虚、脾虚痰湿为淋巴瘤的主要证型,占73.69%,证候要素分为虚实两大类,实性证候要素如痰结、寒凝、血瘀、气滞、火热,虚性有气虚、血虚、阴虚。淋巴瘤的主要证候脏腑病位为肝、肾、脾、胃。