甲状腺癌的相关临床症状及并发症较多,主要有颈部肿块、乏力、心悸、疼痛、声音嘶哑等,本节主要选取颈部肿块这个甲状腺癌临床最常见的症状,对其分型论治进行阐述。
1.肝郁气滞
症状:颈前瘿瘤隆起,逐渐增大,质韧,疼痛不明显,随吞咽稍可上下运动,咽部作憋,颈部郁胀,伴胸胁胀闷不舒,善太息,平素情志抑郁,烦躁易怒,口苦口干,可有大便秘结,妇女可见乳房作胀疼痛,月经不调,舌质淡红,舌苔薄白,脉弦。
治法:疏肝理气,消瘿散结。
方药:四逆散加减。
2.痰湿凝结
症状:颈前瘿瘤隆起,逐渐增大,质硬,可有胀痛压痛,随吞咽稍可上下运动或固定不动,颈部憋胀不适,肿块经久不消,伴胸闷憋气,纳呆食少乏味,口淡黏腻,恶心欲呕,肢体困重,舌质淡,苔薄白或白腻,脉弦滑。
治法:健脾理气,化痰散结。
方药:四海舒郁丸加减。
3.痰瘀互结
症状:颈部瘿瘤,质地坚硬,可有颈前刺痛,随吞咽上下移动受限或推之不动,可伴有胸闷痰多、肢体倦怠、胃纳不佳,或有颈前、两侧瘰疬丛生,苔多白腻,舌质多紫黯或有斑点,脉弦或湿。
治法:理气化痰,散瘀破结。
方药:海藻玉壶汤加减。
4.心肾阴虚
症状:多颈前瘿肿,扪之质硬,心悸烦躁,面部烘热,咽干口苦,手颤失眠,气短乏力,舌质红或红紫,苔少,脉细数。
治法:滋阴降火,软坚散结。
方药:知柏地黄丸加减。
附二:辨证论治古今选要
古代医籍中,有诸多关于甲状腺癌类似疾病的临床辨证论治思路的论述,对于现代医生临床实践过程中参考借鉴具有重要意义。
1.《外科正宗》有关甲状腺癌辨证方法
“初起自无表里之症相兼,但结成形者,宜行散气血;已成无痛无痒或软或硬色白者,痰聚也,行痰顺气;已成色红坚硬、渐大微痒微痛者,补肾气、活血散坚;形如茄蒂,瘤大下垂者,用药点其蒂,茄落生肌收敛。已破流脓不止,瘤仍不消,宜健脾胃为主,佐以化坚。已溃出血不常,瘤口开泛者,宜养血凉血佐以清肝。溃后瘤肿渐消,脾弱不能收敛者,补肾气兼助脾胃。”
“外无六经形症,内无便溺阻隔,其病多生于膜外肉里肌肤之间,似瘰疬、痰注、气痞、瘿瘤之属,治法不必发表攻里,只当养气血,调经脉,健脾和中、行痰开郁治之,法为最善。此是三因理之尽矣。”
2.《外科心法要诀》有关甲状腺癌辨证方法
凡瘿多生于肩项两颐,瘤则随处有之。夫肝统筋,怒气动肝,则火盛血燥,致生筋瘿、筋瘤,宜清肝解郁,养血舒筋,清肝芦荟丸主之。心主血,暴戾太甚,则火旺逼血沸腾,复被外邪所搏,致生血瘿、血瘤,宜养血凉血、抑火滋阴、安敛心神、调和血脉,芩连二母丸主之。脾主肌肉,郁结伤脾,肌肉浅薄,土气不行,逆于肉里,致生肉瘿、肉瘤,宜理脾宽中、疏通戊土、开郁行痰、调理饮食,加味归脾丸主之。肺主气,劳伤元气,腠里不密,外寒搏之,致生气瘿、气瘤,宜清肺气、调经脉、理劳伤、和荣卫,通气散坚丸主之。肾主骨,恣欲伤肾,肾火郁遏,骨无荣养,致生石瘿、骨瘤、石瘿,海藻玉壶汤主之,骨瘤尤宜补肾散坚、行瘀利窍,调元肾气丸主之。瘿瘤诸证,用药缓缓消磨,自然缩小;若久而脓血崩溃,渗漏不已者,皆为逆证,不可轻用刀针决破,以致出血不止,立见危殆。唯粉瘤可破,其色粉红,多生耳项前后,亦有生于下体者,全系痰凝气结而成,治宜铍针破去脂粉,以白降丹捻子插入,数次将内膜化净,用生肌玉红膏贴之自愈。
3.《外科大成》有关甲状腺癌辨证方法
“筋瘤属肝,色紫而坚,青筋盘曲如蚓,治宜养血舒筋,如清肝芦荟丸。血瘤属心,皮肤缠隐红丝,软硬间杂,治宜凉血抑火,如苓连二母丸。肉瘤属脾,色不变,软如绵,不宽不紧,治宜行痰开郁理中,如顺气归脾丸。气瘤属肺,亦色不变,软如绵,但其随喜怒而消长,治宜清肺和荣,如通气散坚丸。骨瘤属肾,色黑皮紧,高堆如石,贴骨不移,治宜补肾行瘀,破坚利窍,如调元肾气丸。五瘤,俱宜复元通气散,兼以蜡
丸,甚捷。”
4.《明医指掌》有关甲状腺癌辨证方法
“五瘿,破结散。男女项下瘿,不分久近,神效开结散。项下结核如梅李,不消,以大蜘蛛不拘多少,酒浸研烂,酒调,临卧服。五瘿,用昆布一两,切碎,醋浸,徐徐咽下自消。破结散治五瘿。……治瘤大如拳,小如粟,或软或硬,无药可疗,不可骤用针破,用南星膏。一切瘿瘤,不问新久,昆布丸。”
“瘿气绝不可破,破则脓血崩溃,多致夭枉,但当破气豁痰,咸剂以软其坚结,自然消散。丹溪云:瘿气先须断浓味。只此一言,深达病机之旨也。盖瘿初起如梅、李,久则滋长如升、斗,大小不一,盖非一朝一夕之故也。然六瘤中唯脂瘤可破,去脂粉则愈,余皆不可轻易决破也。”
5.《外科真诠》有关甲状腺癌辨证方法
“瘿瘤诸症,俱宜用药缓缓消磨,不可轻用刀针决破,以致出血不止,立见危殆。瘤症若畏开针者,先用灯火灸一壮,将大降丹点少许于灸迹上,用膏盖之,次日即能开口,仍照上法治。瘿瘤初起,先用甘草煎浓膏,笔蘸涂瘤四周,待干再涂,凡三次。次以大戟、芫花、甘遂为末以醋调,另用笔蘸药涂其中。不得近着甘草处。次日则缩小些。又照前法涂两三次,自然渐渐缩小而消矣。”
6.《石室秘录》有关甲状腺癌辨证方法
人有喉患大肿,又非瘿瘤;忽痛忽不痛,外现五色之纹,中按之半空半实,此乃痰病结成,似瘤非瘤,似瘿非瘿也。方用海藻三钱,半夏三钱,白芥子三钱,贝母三钱,南星三钱,人参三钱,茯苓五钱,昆布一钱,附子一分,桔梗三钱,甘草一钱,水煎服。此方乃消上焦之痰,圣药也。又有海藻、昆布,以去其瘿瘤之外象,消其五色之奇纹。妙在消痰而仍不损气,则胃气健而痰易化也。一剂知,二剂消大半,三剂则全消,四剂永不再发。此方兼可治瘿症,神效。
7.《医门补要》有关甲状腺癌辨证方法
“凡人生起瘿瘤,不拘患之大小、年月浅深,不破溃尚可延生,倘一决裂,重则脓血涌射,登时殒命,轻则痰水杂流,连绵不断,患处内容如囊,有时似欲渐敛,忽然仍酿空腐,提之无毒可提,长之终无肉长。无非带病心俟月日耳。”
8.《仁斋直指方论》有关甲状腺癌辨证方法
“瘿瘤二者,虽无痛痒,最不可决破,决破则脓血崩溃,渗漏无已,必至杀人。其间肉瘤,攻疗尤所不许。若夫脂瘤、气瘿,随顺用药,尚庶几焉。”
9.《四部医典》有关甲状腺癌辨证方法
“初期病势轻微者,可将黄蜡涂于纸上,烤热敷于患处,药用光明盐,干姜罨敷患处,不停揉按;如不能治愈,火疗患处。病势中等者,药用五味子、童小便擦拭;或用腐烂羊脑调盐外敷,以诃子、安息香、黄柏、黄牛溲制剂令服;如不能愈,则用臭当归、鸽粪(《晶珠本草》记载:鸽粪外敷,消肿,熟脓,治肿毒化脓)治疗。疾病陈久并扩散时,宜油疗、温熨,及与腹泻、脉泻法并用,还宜就近放血;药用亚大黄、糖芥(《晶珠本草》记载:糖芥清血热,镇咳,强心;治虚痨发热、肺结核咳嗽、久病心力不足、解肉毒)、岩精、天然碱等研末,童便调剂外敷;如不能治愈时,火灸后以浸浴法调伏;若脓已收敛一处,则按痈疽病医治;微痛而悬垂者,割除后再火灸。”
“培根与隆型瘿瘤,药用猪毛菜(《晶珠本草》记载:猪毛菜清疫热、肾热,平肝,降压,解毒。治肝热,肾热,高血压,温病时疫的热症)、檐木刺、小米辣、荜茇、酥油等内服润泻,并用光明盐、干姜涂敷后,在其上用药面团(即用石花、甘松、香附、小茴香等药粉和面粉调制而成)熨敷。血与赤巴型瘿瘤,药用诃子、紫草茸、檀香、藏黄连、水菖蒲、蜂蜜制剂令服,同时用秦艽、岩精、藏黄连研细,调小便外敷。肌肉瘿瘤,用各种野兽肉煮汁熏蒸罨敷。脂肪瘿瘤,内服安息香后,再用香薷熏治。瘰疬,药浴调状后,火灸治疗。”
10.《家藏蒙筌》有关甲状腺癌辨证方法
“唯粉瘤可破,其余皆不可轻用刀针决破,以致血出不止,立见危殆,只可详症,缓缓用药消磨,自然缩小。若久而脓血崩溃,渗漏不已者,皆为逆症。”“如可破之粉瘤,多生于耳项前后,亦有生于下体者,其色粉红,全系痰凝气结而成,治宜铍针破去脂粉,以红白降丹捻子插入数次,将内膜化净,用生肌玉红膏贴之,自愈。又有一种黑砂瘤,多生臀腿,肿突大小不一,以手摄起,内有黑色即是,亦宜用针刺出黑砂有声,软硬不一。又有发瘤,多生耳后发下寸许,软小高突,按之不痛,亦用针刺之,粉发即出。又有虱瘤,发后其痒彻骨,开破出虱无数。黑砂、发、虱三瘤,外治皆同粉瘤之法,其口方收。又有虫瘤,每生胁下,治法当按痈疽门,但本忧思化成,每难获效。诸症开关各异,皆五脏湿热、邪炎、浊瘀各有所感而成,总非正气之所化也。”
11.现代医家对于甲状腺癌辨证分型的不同看法
甲状腺癌中医辨证目前尚未形成统一的标准。相关权威文献分为1~4型不等。《中华中医药学会标准·肿瘤中医诊疗指南》认为本病早期以邪实为主,晚期以气血亏虚为主。临床分为四型:即肝气郁结证、痰湿凝结证、痰瘀互结证、阴虚内热证。《中医外科学》将石瘿分为痰瘀内结证和瘀结伤阴证。《实用中西医结合外科学》把石瘿分为气郁痰凝证、气滞血瘀证、阴虚火郁证三型。
朴炳奎认为本病属痰气交阻而成,临床应分清实火、虚火及正气虚实。甲状腺癌初期可分为痰气凝结、热毒内盛、痰瘀互结三型;中晚期可分为气血双亏、痰瘀阻滞,气阴两虚、心肾阴虚之证。
张培宇教授将甲状腺癌分初起为肝气郁结型;手术、放化疗后为气血亏虚型;复发转移为痰瘀互结型;晚期为肝肾冲任涸竭型。
许芝银将本病分为痰瘀凝结、脾肾阳虚、肝肾阴虚3型。
郭志雄将甲状腺癌分为痰瘀交阻、肝郁痰凝、血瘀寒凝、阴虚火郁4型。
周立娟将甲状腺癌分为肝郁痰湿、气滞血瘀、毒热蕴结、心肾阴虚4型。
刘艳娇认为石瘿可分气滞痰凝、痰结血瘀、痰毒蕴结、气血两虚4型。
贾英杰认为本病早期属痰湿气滞,晚期属气血不足、正气亏虚,临床可分为肝郁痰结、痰瘀交阻、毒热蕴结、气血两虚等证型。
黄挺将甲状腺癌分为阴虚火旺、气阴两虚、痰瘀互结3型。
司富春等对1979年1月—2008年7月CNKI收录的中医诊治甲状腺肿瘤文献共计183篇进行统计,在41个证型中,肝郁气滞、痰瘀互结、气滞痰结、气滞血瘀、痰湿瘀阻、痰气瘀结出现频次较多。