鼻咽癌的相关临床症状及并发症较多,主要有流涕、鼻塞、鼻出血、头痛、耳鸣、视力减退等,本节主要选取流涕、鼻出血、头痛等三个鼻咽癌较为特有、临床又比较常见的症状,对其分型论治进行阐述。
症状:鼻塞流脓涕或涕中带血,头痛,发热,心烦失眠,咽干口苦,耳鸣耳聋,小便短赤,大便干结,鼻咽黏膜充血,甚至溃疡。舌质红,苔薄白或少苔,脉弦细或细数或滑数。
治法:清热解毒,软坚散结。
方药:五味消毒饮加味。
加减:鼻衄加三七粉、茜草炭、血余炭;头痛、视力模糊或复视加僵蚕、蜈蚣、全蝎、钩藤。
症状:鼻塞脓涕,涕血色紫黑,头痛,耳鸣,复视,口干喜冷饮,鼻咽部肿块,颈部肿块凸出,质坚硬。舌质紫暗或有瘀斑、瘀点,苔薄黄,脉弦细或涩。
治法:行气活血,祛瘀散结。
方药:通窍活血汤加减。
加减:头痛者,加钩藤、白芷;血瘀发热者,加连翘、黄芩、重楼(蚤休)、白花蛇舌草。
症状:鼻塞涕多,头晕头重,胸闷痰多,恶心欲吐,纳呆,口干不欲饮水,耳内胀闷,大便溏薄,鼻咽黏膜水肿,分泌物多,颈部肿块。舌质淡暗或淡红,体胖,边有齿印。苔白腻,脉弦滑或细滑或濡细。
治法:软坚化痰,解毒散结。
方药:清气化痰丸加减。
加减:头痛加露蜂房、两头尖;有颅神经改变加蜈蚣、全蝎;干咽痛、牙肉肿痛加射干、石斛、岗梅根;口苦、胸胁痛加八月札、郁金、山楂、二至丸。
症状:神疲乏力,少气自汗,头痛,五心烦热,失眠口干咽痛,间有涕血,唇焦舌燥,形体消瘦,影响吞咽,尿赤便干,口咽黏膜充血、糜烂。舌质红,少苔、无苔,或有裂纹,脉细滑或细数。
治法:益气养阴,托毒散结。
方药:生脉散加味。
加减:若肢倦乏力,纳减便溏者,加党参、黄芪、白术、炙甘草;胸闷不畅,胃纳不佳者,加枳壳、陈皮等;颈部肿块未控制者,加生南星、生半夏、僵蚕、浙贝母。
症状:鼻咽部溃烂出血量较多,血色鲜红或紫红,口干咽燥,舌红苔黄,脉数。
治法:清热解毒,凉血止血。
方药:黄连解毒汤、犀角地黄汤。
加减:阴伤较甚,口、鼻、咽干燥显著者,加玄参、麦冬、生地养阴润肺。
症状:鼻出血量大,血色较淡,肢倦体乏,舌淡苔白,脉细。
治法:补脾摄血。
方药:归脾汤加减。
症状:鼻出血,血色紫黑、头痛,痛有定处、舌青紫有瘀斑、脉涩。
治法:祛瘀止血。
方药:祛瘀止血汤加减。
症状:头昏胀痛,两侧为重,心烦易怒,夜寐不宁,口苦面红,或兼胁痛,舌红苔黄,脉弦数。
治法:平肝潜阳息风。
方药:天麻钩藤饮加减。
加减:若因肝郁化火,肝火炎上,而症见头痛剧烈、目赤口苦、急躁、便秘溲黄者,加夏枯草、龙胆草、大黄。若兼肝肾亏虚,水不涵木,症见头晕目涩、视物不明、遇劳加重、腰膝酸软者,可选加枸杞、白芍、山萸肉。
症状:头痛隐隐,时时昏晕,心悸失眠,面色少华,神疲乏力,遇劳加重,舌质淡,苔薄白,脉细弱。
治法:养血滋阴,和络止痛。
方药:加味四物汤加减。
加减:若因血虚气弱者,兼见乏力气短、神疲懒言、汗出恶风等,可选加党参、黄芪、白术;若阴血亏虚,阴不敛阳,肝阳上扰者,可加入天麻、钩藤、石决明、菊花等。
症状:头痛昏蒙,胸脘满闷,纳呆呕恶,舌苔白腻,脉滑或弦滑。
治法:健脾燥湿,化痰降逆。
方药:半夏白术天麻汤加减。
加减:若痰湿久郁化热,口苦便秘,舌红苔黄腻,脉滑数者,可加黄芩、竹茹、枳实、胆星。若胸闷、呕恶明显,加厚朴、枳壳、生姜和中降逆。
症状:头痛且空,眩晕耳鸣,腰腿酸软,神疲乏力,滑精带下,舌红少苔,脉细无力。
治法:养阴补肾,填精生髓。
方药:大补元煎加减。
加减:若头痛而晕,头面烘热,面颊红赤,时伴汗出,证属肾阴亏虚,虚火上炎者,去人参,加知母、黄柏,以滋阴泻火,或方用知柏地黄丸。若头痛畏寒,面色
白,四肢不温,腰膝无力,舌淡,脉细无力,证属肾阳不足者,当温补肾阳,选用右归丸或金匮肾气丸加减。
症状:头痛经久不愈,痛处固定不移,痛如锥刺,或有头部外伤史,舌紫暗,或有瘀斑、瘀点,苔薄白,脉细或细涩。
治法:活血化瘀,通窍止痛。
方药:通窍活血汤加减。
加减:若头痛较剧,久痛不已,可加全蝎、蜈蚣、地鳖虫等,搜风剔络止痛。
附二:辨证论治古今选要
古代医籍中,有诸多关于鼻咽癌类似疾病的临床辨证论治思路的论述,对于现代医生临床实践过程中参考借鉴具有重要意义。
1.《古今医彻》中有关鼻渊的辨证方法
“鼻渊一名脑渊,以鼻之窍,上通脑户。脑为髓海,犹天之星宿海,奔流到底,骨中之髓,发源于此,故髓减则骨空,头倾视深,精神将夺矣。李濒湖云:鼻气通于天。天者,头也,肺也。肺开窍于鼻,而阳明胃脉环鼻而上行,脑为元神之府,而鼻为命门之窍,人之中气不足,清阳不升,则头为之倾,九窍为之不利。然肺主皮毛,形寒饮冷则伤肺,治者但见其标,不求其本,往往喜于解散,散之过,则始流清涕者,继成独涕,渐而腥秽,黄赤间杂,皆由渗开脑户,日积月累,而至尫羸矣。使非参芪益其阳,麦冬、五味敛其阴,佐以辛夷透其窍,脑户何由而固耶。虚寒少入细辛,内热监以山栀,又须六味丸加鹿茸、枸杞等下填肾阴,则精足者髓自充,尚何漏卮之足云。”
2.《医学衷中参西录》中有关鼻渊的辨证方法
鼻渊者,鼻流浊涕如渊之不竭也。盖病名鼻渊,而其病灶实在于
,因
中黏膜生炎,有似腐烂,而病及于脑也。其病标在上,其病本则在于下,故《内经》谓系胆之移热。而愚临证品验以来,知其热不但来自胆经,恒有来自他经者。而其热之甚者,又恒来自阳明胃腑。胆经之热,大抵由内伤积热而成。胃腑之热,大抵由伏气化热而成。临证者若见其脉象弦而有力,宜用药清其肝胆之热,若胆草、白芍诸药,而少加连翘、薄荷、菊花诸药辅之,以宣散其热,且以防其有外感拘束也。若见其脉象洪而有力,宜用药清其胃腑之热,若生石膏、知母诸药,亦宜少加连翘、薄荷、菊花诸药辅之。且浊涕常流,则含有毒性,若金银花、甘草、花粉诸药皆可酌加也。若病久阴虚,脉有数象者,一切滋阴退热之药皆可酌用也。后世方书治此证者,恒用苍耳、辛夷辛温之品,此显与经旨相背也。夫经既明言为胆之移热,则不宜治以温药可知。且明言辛
鼻渊,不宜更用辛温之药助其
益辛,更可知矣。即使证之初得者,或因外感拘束,宜先投以表散之药,然止宜辛凉而不可用辛温也。是以愚遇此证之脉象稍浮者,恒先用西药阿司匹林瓦许汗之,取其既能解表,又能退热也。拙著四期《衷中参西录·石膏解》中,载有重用生石膏治愈此证之案数则,可以参观。又此证便方,用丝瓜蔓煎汤饮之,亦有小效。若用其汤,当水煎治鼻渊诸药,其奏效当尤捷也。
3.《疡科心得集》中有关鼻渊的辨证方法
鼻渊者,鼻流浊涕不止,或黄或白,或带血如脓状,久而不愈,即名脑漏。乃风热烁脑而液下渗,此肾虚之证也。经曰:脑渗为涕。又曰:胆移热于脑。《原病式》曰:如以火烁金,热极则化为水。然究其原,必肾阴虚而不能纳气归元,故火无所畏,上迫肺金,由是津液之气不得降下,并于空窍,转为浊涕,津液为之逆流矣。于是肾肝愈虚,有升无降,有阳无阴,阴虚则病,阴绝则死。此宜戒怒以养阳,绝欲以养阴,断炙煿,远酒面,以防作热。然后假之良医,滋肾清肺为君,开郁顺气为臣,补阴养血为佐,俾火息金清,降令胥行,气畅郁舒,清窍无壅,阳开阴阖,相依相附,脏腑各司乃职,自慎以培其根,药饵以治其病,间有可愈者。苟或骄恣不慎,或误投凉药,虽仓扁不能使之长生矣。主治之方,如初起用苍耳散,久则六味地黄汤、补中益气汤、麦味地黄汤、加味逍遥散,酌而用之可也。
4.《程杏轩医案》中有关鼻渊的辨证方法
经云:肺气通于鼻。又云:胆移热于脑,则辛
鼻渊。可知鼻渊一证,病端虽责于肺,实由胆热移脑之所使然。证经数载,腥涕流多,肺肾为子母之脏,金被火刑,阴液受伤,加之鼻窍右侧,旧夏曾已穿溃,甫经收口,左侧又溃一孔,至今红肿未消。经谓热胜则肿。虽由胆移之热,酝酿为患,但治病须分新久,诊脉数大无力,是属恙久,阴虚阳浮,非新病实热可比,苦寒伤胃,洵非所宜。计唯壮水保金,冀其水升火降,庶几红肿可消,溃口可敛也。
5.现代医家对于鼻咽癌辨证分型的不同看法
在具体的辨治方面,目前较为公认的辨证标准是2014版林洪生教授主编的《恶性肿瘤中医诊疗指南》(鼻咽癌部分),将鼻咽癌分为热邪犯肺、痰凝气滞、血瘀阻络、气阴两虚等4型。
周岱翰认为鼻咽癌应该分热毒蕴肺、瘀血阻络、痰浊内阻,气阴两虚4型。
候炜将鼻咽癌初期分为痰浊结聚、气血凝结、火毒困结、气阴两虚4型;放疗期分为肺热阴亏、燥热犯胃、肾阴亏损、气血不足4型。
梁艳等将放疗后的鼻咽癌分为热毒伤阴、脾胃虚弱、痰热困结、肺胃阴虚、肾阴亏虚、痰瘀互结6型。
尤建良将鼻咽癌分为邪毒肺热、肝郁痰凝、气滞血瘀、阴虚火旺、气血亏虚5型。
李亚军等提出了鼻咽癌证型随放疗进行的动态演变规律:将128例鼻咽癌患者放、化疗前的辨证分型为:邪热壅肺型、血瘀阻络型、痰浊凝聚型、血瘀痰凝型4种证型,各证型病例数分别占不同的百分比。同期放化疗过程中的辨证分型为:津液亏损型、热毒炽盛型、肺胃阴虚型、脾胃失调型、气阴两虚型5种证型;诱导化疗后的辨证分型为:湿热中阻型、脾胃气虚型、气血亏虚型3种证型。
刘嘉湘提出可将本病分为阴虚内热、气阴两虚、脾虚痰湿、气滞血瘀及阴阳两虚等5型。
刘宇龙等提出了鼻咽癌中医辨证分型与临床TNM分期的关系,其中肺热型以Ⅰ期、Ⅱ期较多,而瘀血阻络型、血瘀痰凝型、痰凝型等以Ⅲ期、Ⅳ期较多;肺热型、痰凝型以T1、T2期较多,瘀血阻络型以T3、T4期较多;痰凝型、血瘀、痰凝型较多见淋巴结肿大,其中以痰凝型最为常见,而肺热型、瘀血阻络型较少见淋巴结肿大;肺热型N1期居多,瘀血阻络型N1、N2期居多,血瘀痰凝型N2、N3期居多,痰凝型N1、N2、N3期均有出现。
中山大学肿瘤防治中心将鼻咽癌分为5组:肺热型、痰凝型、血瘀型、血瘀痰凝型、气血两虚型。
苏志新查阅1975年4月至2008年12月文献,将3852例患者分为气阴两虚型、气滞血瘀型、痰浊结聚型、热毒炽盛型。
王士贞将鼻咽癌分为阴津耗伤、脾胃失调、气血亏虚3型。
陈治平将鼻咽癌分为土湿金燥证、木旺金衰证、肾阳亏损证。