脑瘤的相关临床症状及并发症较多,主要有头痛、眩晕、耳鸣、偏瘫、恶心呕吐、癫痫等,本节主要选取头痛、眩晕、偏瘫等三个脑瘤较特有、临床又比较常见的症状,对其分型论治进行阐述。
症状:头痛头晕,肢体麻木,身重倦怠,舌强语謇,恶心呕吐,视物模糊,痰多胸闷,舌胖、有齿痕,苔白厚腻,脉滑或弦细。
治法:化痰散结,解毒开窍。
方药:涤痰汤或半夏白术天麻汤加减。
加减:根据痰的不同,还应酌加黄芩、桑白皮、浙贝母等清热化痰药,或全蝎、钩藤、僵蚕等祛风止痉药,或桃仁、红花、水蛭等活血通络药。
症状:头痛头胀,痛如针刺,面色晦暗,视物模糊,口唇青紫,舌质紫黯或有瘀斑,脉细涩或弦。
治法:活血化瘀,散结开窍。
方药:通窍活血汤加减。
加减:若兼见神疲乏力,脉细弱无力,为气虚血瘀,可加黄芪、党参等补气行血药;若头痛剧烈,可酌加僵蚕、地龙、全蝎、蜈蚣等虫类搜风通络之品。
症状:头痛头晕,耳鸣目眩,烦躁易怒,抽搐震颤,舌强失语,昏迷项强,恶心呕吐,舌红少苔,脉弦细而数。
治法:滋阴潜血,息风清热。
方药:杞菊地黄丸或天麻钩藤饮合镇肝熄风汤加减。
加减:若阴虚较甚者,可加麦冬、玄参、生地黄等滋补肝肾之阴;若便秘者,可加大黄、芒硝以通腑泻热;若眩晕欲仆,呕恶、手足震颤者,可加龙骨、牡蛎、珍珠母等镇肝息风之品。
症状:头痛目赤,如锥如裂,呕吐如喷,便干溲赤,舌黯红或绛红,苔黄,脉弦数。
治法:清热泻火,解毒通腑。
方药:龙胆泻肝汤加减。
加减:若呕吐甚者,加竹茹、黄连、半夏;胁肋部疼痛,加延胡索、莪术,若大便不通,可加芒硝冲服;若头痛剧烈,可加大利尿逐水药用量,如白茅根、车前草、龙葵等。
主证:头晕目眩,耳鸣耳聋,视力障碍,腰膝酸软,形寒肢冷,气短懒言,溲清便溏,或咽干口渴,颧红盗汗,五心烦热,脉沉细无力。
治法:偏阳虚者温补脾肾、补脑填髓;偏血亏者健脾养肝、补脑安神。
方药:地黄饮子加减。
加减:偏阳虚者去石斛、麦冬,加淫羊藿(仙灵脾)、山药;偏血亏者去附子、肉桂、巴戟天,加桑寄生、当归、生黄芪。
症状:眩晕,耳鸣,头目胀痛,口苦,失眠多梦,遇烦劳郁怒而加重,甚则仆倒,颜面潮红,急躁易怒,肢麻震颤,舌红苔黄,脉弦或数。
治法:平肝潜阳,清火息风。
方药:天麻钩藤饮。
加减:若肝火上炎,口苦目赤,烦躁易怒者,酌加龙胆草、丹皮、夏枯草;若肝肾阴虚较甚,目涩耳鸣,腰酸膝软,舌红少苔,脉弦细数者,可酌加枸杞子、何首乌、生地黄、麦冬、玄参;若见目赤便秘,可选加大黄、芒硝或当归龙荟丸以通腑泻热;若眩晕剧烈,兼见手足麻木或震颤者,加羚羊角(代)、石决明、生龙骨、生牡蛎、全蝎、蜈蚣等镇肝息风,清热止痉。
症状:眩晕动则加剧,劳累即发,面色
白,神疲乏力,倦怠懒言,唇甲不华,发色不泽,心悸少寐,纳少腹胀,舌淡苔薄白,脉细弱。
治法:补益气血,调养心脾。
方药:归脾汤。
加减:若中气不足,清阳不升,兼见气短乏力,纳少神疲,便溏下坠,脉象无力者,可合用补中益气汤;若自汗时出,易于感冒,当重用黄芪,加防风、浮小麦益气固表敛汗;若脾虚湿盛,腹泻或便溏,腹胀纳呆,舌淡舌胖,边有齿痕,可酌加薏苡仁、炒扁豆、泽泻等,当归宜炒用;若兼见形寒肢冷,腹中隐痛,脉沉者,可酌加桂枝、干姜以温中助阳;若血虚较甚,面色
白,唇舌色淡者,可加阿胶、紫河车粉(冲服);兼见心悸怔忡、少寐健忘者,可加柏子仁、合欢皮、首乌藤(夜交藤)养心安神。
症状:眩晕日久不愈,精神萎靡,腰酸膝软,少寐多梦,健忘,两目干涩,视力减退;或遗精滑泄,耳鸣齿摇;或颧红咽干,五心烦热,舌红少苔,脉细数;或面色
白,形寒肢冷,舌淡嫩,苔白,脉弱尺甚。
治法:滋养肝肾,益精填髓。
方药:左归丸。
加减:若阴虚火旺,症见五心烦热,潮热颧红,舌红少苔,脉细数者,可选加鳖甲、龟甲、知母、黄柏、牡丹皮、地骨皮等;若肾失封藏固摄,遗精滑泄者,可酌加芡实、莲须、桑螵蛸等;若兼失眠、多梦、健忘诸症,加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁等交通心肾、养心安神。
症状:头重昏蒙,或伴视物旋转,胸闷恶心,呕吐痰涎,食少多寐,舌苔白腻,脉濡滑。
治法:化痰祛湿,健脾和胃。
方药:半夏白术天麻汤。
加减:若眩晕较甚,呕吐频作,视物旋转,可酌加代赭石、竹茹、生姜、旋覆花以镇逆止呕;若脘闷纳呆,加砂仁、白蔻仁等芳香和胃;若兼见耳鸣重听,可酌加郁金、石菖蒲、葱白以通阳开窍;若痰郁化火,头痛头胀,心烦口苦,渴不欲饮,舌红苔黄腻,脉弦滑者,宜用黄连温胆汤清化痰热。
症状:眩晕,头痛,兼见健忘,失眠,心悸,精神不振,耳鸣耳聋,面唇紫暗,舌暗有瘀斑,脉涩或细涩。
治法:祛瘀生新,活血通窍。
方药:通窍活血汤。
加减:若兼见神疲乏力、少气自汗等症,加入黄芪、党参益气行血;若兼畏寒肢冷,感寒加重,可加附子、桂枝温经活血。
症状:肌肤不仁,手足麻木,突然发生口眼㖞斜,语言不利,口角流涎,舌强语謇,甚则半身不遂,或兼见手足拘挛、关节酸痛等症,舌苔薄白,脉浮数。
治法:祛风化痰通络。
方药:真方白丸子。
加减:语言不清者,加石菖蒲、远志祛痰宣窍;痰瘀交阻,舌紫有瘀斑,脉细涩者,可酌加丹参、桃仁、红花、赤芍等活血化瘀。
症状:平素头晕头痛,耳鸣目眩,突然发生口眼㖞斜,舌强语謇,或手足重滞,甚则半身不遂等症,舌质红,苔黄,脉弦。
治法:平肝潜阳,活血通络。
方药:天麻钩藤饮。
加减:夹有痰浊,胸闷,恶心,苔腻,加陈胆星、郁金;头痛较重,加羚羊角(代)、夏枯草以清肝息风;腿足重滞,加杜仲、寄生补益肝肾。
症状:平素头晕耳鸣,腰酸,突然发生口眼㖞斜,言语不利,手指
动,甚或半身不遂,舌质红,苔腻,脉弦细数。
治法:滋阴潜阳,息风通络。
方药:镇肝息风汤。
加减:痰热较重,苔黄腻,泛恶,加胆南星、竹沥、川贝母清热化痰;阴虚阳亢,肝火偏旺,心中烦热,加栀子、黄芩清热除烦。
附二:辨证论治古今选要
(一)古代论述
古代医籍中,有诸多关于脑瘤类似疾病,如中风、头痛、眩晕等的临床辨证论治思路的论述,现代医生对于辨证分型也有诸多灵活深入的思考,对于广大临床医生实践过程中参考借鉴具有重要意义。
1.《临证指南医案·中风》中有关中风的辨证方法
“今叶氏发明内风,乃身中阳气之变动。肝为风脏,因精血衰耗,水不涵木,木少滋养,故肝阳偏亢,内风时起,治以滋液息风,濡养营络,补阴潜阳。……或风阳上僭,痰火阴窍,神志不清,则有至宝丹芳香宣窍,或辛凉清上痰火。……至于审证之法,有身体缓纵不收,耳聋目瞀,口开眼合,撒手遗尿,失音鼾睡,此本实先拔,阴阳枢纽不交,与暴脱无异,并非外中之风,乃纯虚证也。故先生急用大剂参附以回阳,恐纯刚难受,必佐阴药,以挽回万一。若肢体拘挛,半身不遂,口眼㖞斜,舌强言謇,二便不爽,此本体先虚,风阳夹痰火壅塞,以致营卫脉络失和,治法急则先用开关,继则益气养血,佐以消痰清火、宣通经隧之药,气充血盈,脉络通利,则病可痊愈。”
2.《丹溪心法·头痛》中有关头痛的辨证方法
“头痛多主于痰,痛甚者炎多,有可吐者,可下者。”“如肥人头痛,是湿痰,宜半夏、苍术。如瘦人,是热,宜酒制黄芩、防风。如感冒头痛,防风、羌活、藁本、白芷。如气虚头痛,宜黄芪(酒洗)、生地黄、南星、秘藏安神汤;如风热在上头痛,宜天麻、蔓荆子、台芎、酒制黄芩;如苦头痛,用细辛;如形瘦苍黑之人头痛,乃是血虚,宜当归、用芎、酒黄芩;如顶颠痛,宜藁本、防风、柴胡。东垣云:顶颠痛须用藁本,去川芎。且如太阳头痛,恶风,脉浮紧,川芎、羌活、独活、麻黄之类为主;少阳头痛,脉弦细,往来寒热,柴胡为主;阳明头痛,自汗,发热恶寒,脉浮缓长实,升麻、葛根、石膏、白芷为主;太阴头痛,必有痰,体重,或腹痛,脉沉缓,以苍术、半夏、南星为主;少阴头痛,足寒气逆,为寒厥,其脉沉细,麻黄、附子、细辛为主;厥阴头痛,或吐痰沫,厥冷,其脉浮缓,吴茱萸汤主之,血虚头痛,当归、川芎为主;气虚头痛,人参、黄芪为主;气血俱虚头痛,调中益气汤内加川芎三分,蔓荆子三分,细辛二分,其效如神。又有痰厥头痛,所感不一。是知方者验也,法者用也,徒知体而不知用者弊,体用不失,可谓上工矣。”
3.《景岳全书》中有关头痛的辨证方法
“凡诊头痛者,当先审久暂,次辨表里。盖暂痛者,必因邪气;久病者,必兼元气。以暂病言之,则有表邪者,此风寒外袭于经也,治宜疏散,最忌清降;有里邪者,此三阳之火炽于内也,治宜清降,最忌升散。此治邪之法也。其有久病者,则或发或愈,或以表虚者微感则发,或以阳胜者微热则发,或以水亏于下而虚火乘之则发,或以阳虚于上而阴寒胜之则发。所以暂病者当重邪气,久病者当重元气,此固其大纲也。然亦有暂病而虚者,久病而实者,又当因脉、因证而详辨之,不可执之。”
“头痛有各经之辨。凡外感头痛,当察三阳、厥阴。盖三阳之脉俱上头,厥阴之脉亦会于颠。故仲景《伤寒论》则唯三阳有头痛,厥阴亦有头痛,而太阴、少阴则无之。其于辨之之法,则头脑额颅,虽三阳俱有所会,无不可痛。然太阳在后,阳明在前,少阳在侧,此又各有所主,亦外感之所当辨也,至若内伤头痛,则不得以三阳为拘矣。如《本经》所言,“下虚上实,过在足少阴、巨阳”。若《厥阴篇》所论,则足六经及手少阴、少阳皆有之矣。《奇病论》曰:脑者,阴也。髓者,骨之充也。凡痛在脑者,岂非少阴之病乎?此内证、外证之异,所不可不察也。”
4.《张氏医通》中有关眩晕的辨证方法
“有头风证,耳内常鸣,头上如有鸟雀啾啾之声,切不可全谓耳鸣为虚,此头脑夹风所致。有眩晕之甚,抬头则屋转,眼常黑花,观见常如有物飞动,或见物为两,宜三五七散,或秘旨正元散加鹿茸,兼进养正丹。不效,一味鹿茸,每服半两,酒煎去滓,入麝少许。缘鹿茸生于头,头晕而主以鹿茸,盖以类相从也。曾有服头痛药不愈,服茸朱丹而效,此为虚寒也,若实者用之,殆矣。故丹溪曰:眩晕不可当者,大黄三次酒炒干为末,茶调下,每服一钱至二钱。刘宗厚曰:眩晕乃上实下虚所致,所谓虚者,血与气也,所谓实者,痰涎风火也。经云:上虚则眩。又云:徇蒙招尤。目瞑耳聋,下实上虚,则与刘氏所称,无乃冰炭乎。盖邪之所凑,其气必虚,留而不去,其病为实,亦何冰炭之有。然当以脉法辨之,寸口大而按之即散者为上虚,以鹿茸法治之。寸口滑而按之益坚者为上实,以酒大黄法治之。外感六淫,内伤七情,皆能眩晕,然无不因痰火而作。谚云。无火不动痰,无痰不作晕,须以清火豁痰为主,而兼治六淫之邪,无不愈者。风寒在脑,或感邪湿,头眩重痛欲倒,呕逆不定,《三因》芎辛汤。冒雨或中湿,眩晕呕逆,头重不食,本方去细辛、芽茶加半夏、茯苓。恶风眩晕,头旋眼黑恶心,见风即复作者,半夏苍术汤。风虚眩晕多痰,导痰汤加天麻。肾气素虚而逆者,沉香降气下养正丹,不应,八味丸。风热眩晕眼掉,川芎茶调散。痰厥眩晕,半夏白术天麻汤。痰火眩晕者,二陈汤加白术、川芎、天麻。有热,更加山栀、黄芩。七情郁而生痰,亦令头眩,但见于郁悒之人,及妇女辈,二陈加木香、丁香、白术、砂仁。早起眩晕,须臾自定,乃胃中老痰使然,古方用黑锡丹劫之。不若青礞石丸镇坠,后用理中丸调理。痰结胸中,眩晕恶心,牙皂末和盐汤探吐,吐定,服导痰汤。劳役过度,眩晕发热者,补中益气汤加天麻。兼呕逆,六君子汤。气虚而喘,加黄芪。阴虚火炎痰盛,少加熟附子,煎成加姜汁、竹沥。因虚致眩,虽定后,而常欲向火,欲得暖手按者,阳气不足故也,附子理中汤。淫欲过度,肾与督脉皆虚,不能纳气归源,使诸逆奔上而眩晕,六味丸加沉香、鹿茸,名香茸八味丸。肥白人眩晕,清火降痰为先,而兼补气药。黑瘦人眩晕,滋阴降火为要,而带抑肝之剂。胸中有死血,作痛而眩,饮韭汁酒良。产后血晕,见妇人本门。”
(二)现代医家看法
李佩文认为脑瘤应该分肝阳上亢、痰热上扰、瘀血内阻、气血双亏、肝肾阴亏5型。
林丽珠将脑瘤分为肝肾阴虚型、脾肾阳虚型2型。
马纯政将脑瘤分为痰瘀阻窍、风毒上扰、阴虚风动、气血亏虚4型。
山广志将脑瘤分为肝郁气滞、毒瘀互结,气虚血瘀、痰瘀互结,髓海空虚、风邪久伏,脾肾亏虚、痰毒内结,共4型。
孙桂芝将脑瘤分为脾肾亏虚、肝风内动、痰湿内结、瘀毒互阻4型。
刘伟胜将脑瘤分为肾虚失养、脑髓空虚,痰热上扰、蒙蔽清窍,气虚不运、痰瘀阻窍,肝阳上亢、肝风内动,阳虚不化、水气上犯,共5型。
吴良村将脑瘤分为肝肾不足、肝阳上亢、气滞血瘀、痰湿内阻4型。
黄李法将脑瘤分为痰瘀阻窍、风毒上扰、肝肾阴虚3型。
赵建成等将脑瘤按照不同的体质状况分为痰热内阻、蒙闭清窍,脾肾阳虚、脑虚髓伤,脾肺阴虚、湿阻脉络,气滞血痕、阻塞脉络,共4种证型。