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第七节
疏肝解郁、宁心安神的肝心同治

一、心肝共同调节情志

心主神志,又称心藏神、心主神明。心主神明以心主血脉的功能正常为基础。其生理作用有二,一是主任物,二是主宰全身生命活动。如《素问·灵兰秘典论》曰:“心者,君主之官,神明出焉。”《素问·邪客》曰:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也。”心与人的精神、意识、思维活动密切相关,人体五脏六腑、形体官窍,一切生理、精神意识思维活动必须在心的统一指挥下才能正常、协调地完成。虽说五脏共同完成人的精神意识思维活动,如《素问·宣明五气》云:“心藏神,肺藏魄,肝藏魂,脾藏意,肾藏志。”但在五脏的活动中,心是活动中心,起主宰作用。所以《类经·疾病类·宣明五气》曰:“情志之伤,虽五脏各有所属,然求其所由,则无不从心而发……可见心为五脏六腑之大主,而总统魂魄,兼该意志……此所以五志惟心所使也。”中医学认为,心理情志活动既属于心主神明的生理功能,又与肝主疏泄的功能密切相关。如《素问·灵兰秘典论》云:“肝者将军之官,谋虑出焉。”此处指出肝具有辅佐心神进行思维和情志等精神活动的作用。肝藏魂,心藏神,心肝神魂相连,如《灵枢·本神篇》云:“随神往来者,谓之魂。”神、魂在生理上密不可分。肝主疏泄,调畅气机,为气机升降出入的枢纽。肝的疏泄功能与精神、情志、心理密切相关。若肝失疏泄,条达失畅,气机失调,则气血运行紊乱,或滞而不畅,或亢而为害,故《医碥·郁》云:“而郁而不舒则皆肝木之病矣。”肝气疏泄不及,气机不畅,可见郁郁寡欢、多愁善感等症。如《证治准绳·杂病证治类方第五·惊》曰:“今肝有邪,魂不得归,是以卧则魂飞扬若离体也。”若肝气不足,疏泄不及,易致肝气郁结,心情抑郁不乐,悲忧善虑等。可见肝气条畅,心气充沛,血液充盈,气血调和是精神情志正常活动的物质基础。

二、心肝失调是情志病的核心因素

中医七情学说认为,七情乃人之常情,情志调畅顺达是“阴平阳秘,精神乃治”的重要保障。肝主疏泄,性喜条达,恶抑郁,主升主动,调节精神情志,调畅人体气机,是一身气机的枢纽。肝的疏泄功能正常,肝气条达顺畅,则全身气机舒畅,气血平和,经络通利,五志安和,人的精神意识活动正常,精神愉快,心情舒畅,思维清晰敏捷。如果七情变化过激(过急、过久),超越了肝的调适范围,出现肝失疏泄,产生肝郁气滞,气机失调等病变,则引起一系列心身疾病。肝郁克脾则饮食减少,气血生化乏源;营血久耗则心失所养,神失所藏;气郁则血瘀;日久及肾则阴虚火旺,最终导致五脏气机失和。心藏神,乃君主之官、五脏六腑之大主,《灵枢经》谓:“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇。”心神失常,可致各种情志病变的发生。如张景岳在《景岳全书》云:“情志之郁,则总由乎心。”又如《类经·疾病类·情志九气》言:“情志之伤,虽五脏各有所属,然求其所由,则无不从心而发。”《医宗金鉴》曰:“心静则藏神,若七情所伤,则心不得静,而神躁不宁也。”《临证指南医案卷六·郁》言:“今所辑者,七情之郁居多,如思伤脾、怒伤肝之类是也,其原总由于心,因情志不遂,则郁而成病也。”心主神志的功能正常,则心神安定、精神愉悦、思维敏捷;心神不安则出现神志恍惚、情绪不安、反应迟缓、少寐多梦等症状。

三、情志病的治疗:疏肝解郁、宁心安神同治——以抑郁症为例

心肝失调是抑郁症致病的核心因素。抑郁症属中医“郁证”范畴,为心身相关的情志疾病。从《黄帝内经》五气之郁至历代医家对郁证的论述可以看出,内伤、外感等因素均可致郁,尤以情志致郁多见,情志不舒,气机郁滞引起脏腑气机失调是郁证病机关键之所在。肝气郁结、心神不安是抑郁症发病的基本病机,无论是因肝气郁结日久,母病及子,心主血脉功能失常,最终导致心神不安,心主神明、心藏神功能失常,进一步影响全身脏腑功能失常。“主不明则十二官危”,出现精神萎靡,心悸易惊,精神恍惚,多疑恐惧,失眠多梦,反应迟钝,头晕健忘等抑郁症状。情志不遂,耗伤气血,心失所养,神失所藏,心神不安,日久子病及母,导致肝的疏泄失常,肝气郁结,进而影响全身脏腑、气血津液的失常,从而出现郁郁寡欢、多愁善感、胁肋胀痛、胆怯易惊、恐慌不安、心烦失眠等抑郁症状。抑郁症的发生发展和“肝气郁结、心神不安”都密不可分。关于抑郁症的治疗,可从火、痰、虚、郁、瘀、气血阴阳失调,心、肝、肺、肾、心脾、肝脾、脾胃、肝肾、心脑、少阳、奇经等论治,治法上有调理脾胃,疏肝解郁,补益心脾,补益肝肾,解郁化痰,疏肝健脾等。临床上,这些方药对于某种类型的抑郁症或抑郁症的某个阶段可能有效,但未必能尽全功。而依据抑郁症“肝气郁结、心神不安”的基本病机,笔者认为“疏肝解郁,宁心安神”为治疗抑郁症的基本法则,代表方剂有柴胡龙骨牡蛎汤、丹栀逍遥散等。此外,注重情绪疏导,亦是“疏肝解郁、宁心安神”治则的代表。

1.柴胡加龙骨牡蛎汤

柴胡加龙骨牡蛎汤是临床常用方剂,原方组成为:柴胡四两、龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓各一两半、半夏二合半、大黄二两、牡蛎一两半、大枣六枚。柴胡加龙骨牡蛎汤主治看似为少阳证,实则为变证,肝胆之气不舒,心神受扰,散漫于外,在气机郁滞作为始发因素之后,更多的是兼有痰浊、郁热、结滞,并且该方的治疗侧重已然不在于疏利肝胆之气,而是在于化痰、镇静、泄热之上。正如成无己《注解伤寒论》所言:“柴胡汤以除胸满而烦,加龙骨、牡蛎、铅丹,收敛神气而镇惊;茯苓以行津液、利小便;大黄以逐胃热、谵语;加桂枝以行阳气而解身重。”

该方近年来用于治疗精神类疾病报道甚多,肖庆国等采用随机对照的方法,观察对比60例抑郁患者使用将柴胡加龙骨牡蛎汤与帕罗西汀的疗效,发现中药有效率为78.8%,西药有效率为75.8%,并且中药组的汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、抑郁自评量表(SDS)评分明显低于对照组,临床疗效差异显著。王晓滨等将80例焦虑性抑郁患者分为观察组和对照组,两组均给予度洛西汀,观察组加用柴胡加龙骨牡蛎汤加减,8周后发现观察组总有效率为92.5%,对照组HAMD、HAMA(汉密尔顿抑郁量表)评分均低于治疗前。邓源通过观察慢性应激抑郁模型大鼠行为及海马形态学的影响发现,柴胡加龙骨牡蛎汤具有明确的抗抑郁作用,其机制与对海马区神经元形态的影响有关。

2.丹栀逍遥散

焦虑抑郁状态初起具有肝气郁结不通、气机散漫不定的特点,“气有余便是火”,内生之郁结更易化火,无处宣泄,烦扰上下,充斥三焦,郁热内结则消耗津液阴血,暗耗而多不自知;该病可从肝经郁热而发,可克土而连及脾胃,导致脾胃不和的症状,而心肝为子母之脏,相生相连,肝经郁火上扰心经,子病及母,心受所累,火热煎灼心营心血,则心神不宁,散而不能藏,故见烦躁易怒、心神不定、多疑善恐、喜怒无常等突出症状。亦可从心之本经所见,郁热而发,心火动而诸脏不宁,以其肝经母脏首当其冲受累,君火引动肝经相火,二火暗耗心肝之阴血,心营肝血同时受损,故此时多出现阴分之热。

丹栀逍遥散中柴胡、白芍调和肝郁气结,当归、姜枣、甘草养血和营,白术、茯苓顾护脾胃,薄荷开郁透散,更有丹皮入血分,以清热凉血、透散郁热,栀子苦寒入气分,以直清心火,平亢不宁,故可清虚实两热,安浮游之心。

该方近年来也广泛用于精神类疾病,陈智龙等将80例广泛焦虑障碍患者随机分为两组,治疗组予丹栀逍遥散,对照组予黛力新,6周后发现治疗组的总有效率为83.33%,对照组有效率为70.00%,并且HAMA、睡眠质量指数(PSQI)较前下降。董宁将60例抑郁患者随机分成两组,分别采用逍遥散加减方和氟西汀治疗8周,通过测量HAMD与中医证候量表评分发现,逍遥散总有效率90.00%,高于盐酸氟西汀66.67%。研究发现,逍遥散可以促进焦虑大鼠神经元的修复和再生,其机制可能为干预和抑制Papez环路(海马-乳头体-丘脑前核-杏仁核复合体-扣带回-海马旁回-海马)区域的细胞凋亡,并且通过中枢的神经营养因子脑源性神经营养因子、碱性成纤维细胞生长因子及其各自受体,起到促进神经干细胞增殖和分化作用。由此可见,丹栀逍遥散对精神类疾病如焦虑、抑郁、失眠等有较好效果。

3.情绪疏导法

叶天士在《临证指南医案》中指出,“内伤情怀起病,务以宽怀解释”“必得开爽,冀有向安”,如若但治其身不治其心,则“情怀不得解释,草木无能为也。”所以对于思虑过度、忧愁困苦者,多指示病患可发泄情绪;对于焦躁不安、烦躁易怒者,多指示病患可移情易性,包括五行音乐、八段锦、书法等;对多疑善恐、心神不定者,多从病因处下手,消除病患心中疑惑;对于兴趣丧失、自信心差者,帮病患找到兴趣点,确立信心等,起到“以情胜情”的作用。总体的治疗原则仍为“疏肝解郁、宁心安神”。 kZIGPyxV0zzPZAKOkrZ+263kOHkm58WjJE/gKb0kAYJO1AbYtwPI7pyCAczSVmy6

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