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第一节
先秦两汉奠基

一、《黄帝内经》论肝心

《黄帝内经》是我国现存医学文献中最早的一部经典著作,是中国传统医学四大经典之首,集中反映了我国古代的医学成就,创立了中医学的理论体系,奠定了中医学的发展基础。书中详细论述了整体观念、阴阳五行、藏象经络、病因病机、诊法治则、预防养生和运气学说等多方面内容。《黄帝内经》以五脏为中心,联系五腑、五体、五窍等,构成了有机的统一整体。书中最早阐述了肝心的生理功能以及二者之间的病理联系。

1.肝心的生理

(1)肝心的阴阳属性

《素问·生气通天论》说:“夫自古通天者,生之本,本于阴阳。”阴阳是自然运动的总规律,事物变化的根源,是事物内部既相互依赖又相互制约、既对立又统一的关系。《素问·金匮真言论》所言:“言人身之脏腑中阴阳,则脏者为阴,腑者为阳。肝、心、脾、肺、肾,五脏皆为阴,胆、胃、大肠、小肠、膀胱、三焦,六腑皆为阳……”肝心属五脏,藏精气而不泻,其性属阴。如《素问·五脏别论》所曰:“所谓五脏者,藏精气而不泻也,故满而不能实。”根据五脏不同的功能特点,心、肝属五脏中的阳脏。心主要以“阳气”为用,而肝为风木,其性主升、主动,其气类火,两者皆具“阳”的属性,故为五脏中的阳脏。阴阳具有可分性,阴阳中又复分阴阳,肝为“阴中之少阳”和“阳中之少阳”,心为“阳中之太阳”。如《灵枢·阴阳系日月》所言:“其于五脏也,心为阳中之太阳……肝为阴中少阳。”又如《素问·六节藏象论》曰:“心者,生之本,神之变也;其华在面,其充在血脉,为阳中之太阳,通于夏气……肝者,罢极之本,魂之居也;其华在爪,其充在筋,以生血气,其味酸,其色苍,此为阳中之少阳,通于春气。”

(2)肝心的五行属性

五行,是指木、火、土、金、水五种元素及运动变化。《素问·阴阳应象大论》曰:“东方生风,风生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心,肝主目。其在天为玄,在人为道,在地为化。化生五味,道生智,玄生神,神在天为风,在地为木,在体为筋,在脏为肝,在色为苍,在音为角,在声为呼,在变动为握,在窍为目,在味为酸,在志为怒。”《黄帝内经》采用取类比象的方法归纳出肝心的五行属性。从五行划分来说,心属火,肝属木。心属火,火曰炎上,具有燃烧、炎热、上升、升腾的特性。肝属木,木曰曲直,具有生长、升发、伸展、舒畅的特性。肝为东方木,心为西方火,木生火,肝为心之母。木生火,火能受到木的滋生、助长、促进。若肝木异常,累及心火,可导致肝心两行异常:若心火异常,波及肝木,亦可导致两行异常。这种失去制约的病理变化即为“母病及子”“子病犯母”。

(3)肝心经络的相关性

《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉,起于大指丛毛之际……环阴器,抵小腹,夹胃,属肝络胆,上贯膈,布胁肋,循喉咙之后,上入颃颡,连目系。”“心手少阴之脉,起于心中,出属心系,下膈,络小肠;其支者,从心系上夹咽,系目系。”这里说明了心、肝的经脉相互贯通。《灵枢·经别》曰:“足少阳之正,绕髀入毛际,合于厥阴;别者,入季胁之间,循胸里,属胆,散之肝,上贯心。”足少阳经脉正经在阴毛处与足厥经脉交汇,交汇处分出分支进入季胁间,向上到肝贯穿心,说明肝与心通过经络相联系,再者《灵枢·经脉》指出足少阴肾经“其直者,从肾上贯肝、膈,入肺中,循喉咙,夹舌本;其支者,从肺出络心,注胸中”,进一步说明心、肝两脏通过经脉连通。

(4)肝心的气血相关性

《素问·五脏生成》曰:“诸血者,皆属于心。”心主血脉,能生血、行血,推动血液在脉道中正常运行。肝主疏泄、藏血,调达全身气机。无论是血液的生成,还是血液的运行都与肝心密切相关。《素问·经脉别论》曰:“食气入胃,散精于肝,淫气于筋。食气入胃,浊气归心,淫精于脉。”食物入胃,化生的水谷精微物质布散于肝心,生成气血滋养筋脉。肝的疏泄功能使气机条畅、血脉通利,血液循脉道流行而不外溢,可助心气推动血液在脉道中正常运行,肝的贮藏血液与调节血量的功能正常又能保障心与血脉得到充足的能量供给;而心能生血,则肝有所藏,才能滋养肝阴,柔和肝体,肝才能疏泄条达。

(5)肝心的情志相关性

《素问·阴阳应象大论》曰:“人有五脏化五气,以生喜怒思忧恐。”五脏共同完成人的精神意识思维活动,心是活动中心,起主宰作用。《素问·灵兰秘典论》曰:“心者,君主之官,神明出焉。”《素问·六节藏象论》曰:“心者,生之本,神之变也。”《素问·邪客》曰:“心者,五脏六腑之大主也,精神之所舍也。”心主神志,主宰精神活动。心与人的精神、意识、思维活动密切相关。《素问·灵兰秘典论》云:“肝者将军之官,谋虑出焉。”肝具有辅佐心进行思维和情志等精神活动的作用。《素问·宣明五气》曰:“五脏所藏:心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、肾藏志。是谓五脏所藏。”《灵枢·本神》云:“随神往来者,谓之魂。”神魂在生理上密不可分。肝主疏泄,调畅气机,为气机升降出入的枢纽。肝的疏泄功能与精神、情志、心理密切相关。心理情志活动既与心主神明的有关,又与肝主疏泄的功能密不可分。

2.肝心的病理

肝心经脉相连相通,相互影响。《素问·脏气法时论》曰“心病者,胸中病,胁支满,胁下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛”,可以见到心脉病通过经脉影响肝的功能。《灵枢·经脉》曰:“肝足厥阴之脉……夹胃属肝,络胆,上贯膈,布胁肋……是肝生病者,胸满呕逆。”可见肝脉病也能影响心。心藏神,乃君主之官、五脏六腑之大主,《灵枢》经谓:“悲哀愁忧则心动,心动则五脏六腑皆摇。”心神失常,可致各种情志病变的发生。肝心疾病间可互相传变,《素问·气厥论》记载发生移寒时,“肝移寒于心,狂膈中”,发生移热时,“肝移热于心,则死”。《素问·标本传变》曰:“夫病传者,心病先心痛,一日而咳,三日胁肢痛,五日闭塞不通,身痛体重,三日不已死。冬夜半,夏日中。”《素问·玉机真脏论》所谓“五脏受气于其所生,传之于其所胜,气舍于其所生,死于其所不胜。病之且死,必先传行,至其所不胜,病乃死。此言气之逆行也,故死。肝受气于心,传之于脾,气舍于肾,至肺而死。心受气于脾,传之于肺,气舍于肝,至肾而死”。疾病发展中,心病可传变到肝。故心与肝在疾病发生、发展和传变过程中都密不可分。

二、《难经》继承发展《黄帝内经》对肝心的论述

《难经》原名《黄帝八十一难经》,又称《八十一难》,是中医学现存较早的经典著作,分别论述了脉学、经络、藏象、疾病、腧穴、治疗等医学内容,是对《黄帝内经》相关内容的补充与阐发。《难经》从生理和病理等多个方面阐述了肝心之间的相关性。

1.肝心的生理

《难经》重视脏腑结构的认识,并将比象归类思维与脏腑功能结构相融合。《难经·四十一难》曰:“肝独有两叶,以何应也?然:肝者,东方木也。木者,春也。万物始生,其尚幼小,意无所亲,去太阴尚近,离太阳不远,犹有两心,故有两叶,亦应木叶也。”《难经·四十二难》曰:“肝重二斤四两,左三叶,右四叶,凡七叶,主藏魂。心重十二两,中有七孔三毛,盛精汁三合,主藏神。”阐述了肝心的解剖结构和功能。《难经·四难》曰:“脉有阴阳之法,何谓也?然:呼出心与肺,吸入肾与肝,呼吸之间,脾也其脉在中。”《难经》从脉跳角度切入,描述了肝心皆与呼吸相关。

2.肝心的病理

《难经·十难》曰:“五邪刚柔相逢之意也。假令心脉急甚者,肝邪干心也;心脉微急者,胆邪干小肠也。”本难以心病为例,运用五行生克制化关系概括了五脏病传规律。肝脏先受外邪而发病,后因心气不足,肝邪乘虚进入心,形成了肝与心的合并证。《难经·五十三难》曰:“七传者,传其所胜也。间脏者,传其子也。何以言之?……假令心病传脾,脾传肺,肺传肾,肾传肝,肝传心,是子母相传,竟而复始,如环无端,故曰生也。”间隔一脏而传,传至所生的一脏,按母子相生的关系挨次传变的,最后仍复回返到开始相传的一脏,周而复始,连续着像圆环一样的没有止端,这样的传变预后多属良好。肝母为病,传于心子,母子相生,虽有邪气,正气环复,故预后良好。

3.肝心病的治疗

《难经·六十九难》曰:“经言,虚者补之,实者泻之,不实不虚,以经取之,何谓也?然:虚者补其母,实者泻其子,当先补之,然后泻之。不虚不实,以经取之者,是正经自生病,不中他邪也,当自取其经,故言以经取之。”治疗时可根据十二经脉之间的异经母子关系进行补泻,即按照十二经脉之间的五行配属,虚则补母经的本穴,实则泻子经的本穴。如心之虚证,虚则补其母,取五腧穴中的井穴,井穴属木,木为火之母,井穴在荥穴的上方,所以心之虚证刺井穴。

三、张仲景《伤寒杂病论》论肝心

《伤寒杂病论》,为东汉张仲景所撰,系统地分析了伤寒的原因、症状、发展阶段和处理方法,创造性地确立了对伤寒病的“六经分类”的辨证施治原则,奠定了理、法、方、药的理论基础,是我国第一部理法方药俱备的医学专著。书中从多方面对肝心进行了论述。

1.肝心的病理

肝心的病理相关联,如《伤寒论·平脉法》言:“问曰:脉有相乘、有纵、有横、有逆、有顺,何也?师曰:水行乘火,金行乘木,名曰纵;火行乘水,木行乘金,名曰横;水行乘金,火行乘木,名曰逆;金行乘水,木行乘火,名曰顺也。”如果五脏之气相乘相克,则为病脉。春季反见洪脉,是心火乘肝木,这些是子气克母,名叫逆。心肝疾病具有相关性。人体的血液储藏于肝,通过心的作用运行全身,肝储藏血液不足,会导致心肝血虚。肝为心之母脏,其受邪可传及子脏,如《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》曰:“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”厥阴为病,阳不为其所用而相火内郁,风火交煽,以致肝气横逆,夹相火上冲,见气上撞心,心中疼热。妇人热入血室,其病位在肝与血室,热邪波及于心所致心之神明失司,而出现“暮则谵语,如见鬼状”的症状。

2.肝心病的治疗

《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰:“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能伤肾,肾气微弱,则水不行;水不行,则心火气盛,则伤肺;肺被伤,则金气不行;金气不行,则肝气盛,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法,实则不在用之。经曰:虚虚实实,补不足,损有余,是其义也。余脏准此。”焦苦之药以助心之少火,心火旺可以感气于肝。同时,心之少火旺可以制约肺金,肺金受制,则木不受克而肝病自愈。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》指出:“虚劳虚烦不得眠,酸枣汤主之。”肝藏血,血舍魂;心藏神,血养心。肝血不足,则魂不守舍;心失所养,加之阴虚生内热,虚热内扰,故虚烦失眠、心悸不安。方中重用酸枣仁,以其甘酸质润,入心、肝之经,养血补肝,宁心安神;茯苓宁心安神;知母苦寒质润,滋阴润燥,清热除烦;川芎之辛散,调肝血而疏肝气;甘草和中缓急。诸药相伍,共同治疗治疗心肝血虚。 ke4WtCBLfPzNxYMdqFN1cU7Jp5grdcW19EuTUyjjqnUkabix2bKHxGzVWOG45eSy

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