下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
腹泻（diarrhea）是指以大便次数增多和（或）大便性状改变为特点的一组消化道综合征，是由多病原、多因素引起的一种全球性多发病。6个月～2岁的婴幼儿发病率高，是造成儿童营养不良、生长发育障碍及5岁以下儿童死亡的常见原因之一。重症腹泻是指具有腹泻并伴有重度脱水，或明显中毒症状如烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、高热或体温不升的疾病。
中医学称本病为“泄泻”，重型可发展为“厥脱”。古代医籍对泄泻论述较多，《素问·阴阳应象大论》已有“春伤于风，夏生飧泄”“湿胜则濡泄”等记载。由于小儿稚阳未充，稚阴未长，患病后更易损阴伤阳发生变证。重症泄泻患儿泄下过度，易于伤阴耗气，出现气阴两伤，甚至阴伤及阳，导致阴竭阳脱的危重证候。
1.西医病因 引起儿童腹泻的常见病因包括感染因素和非感染因素两大类。
（1）感染因素 肠道内感染可由病毒、细菌、真菌、寄生虫等引起，以病毒和细菌多见。
1）病毒感染 病毒性腹泻常见病原有呼肠病毒科RV属的轮状病毒、杯状病毒科的诺如病毒属和札如病毒属，另外还有星状病毒、肠道腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒、人博卡病毒等。
2）细菌感染（不包括法定传染病） ①致腹泻大肠埃希菌：如致病性大肠埃希菌、产毒性大肠埃希菌、侵袭性大肠埃希菌、出血性大肠埃希菌、黏附-集聚性大肠埃希菌。②其他细菌：空肠弯曲菌、耶尔森菌、沙门菌（主要为鼠伤寒和其他非伤寒、副伤寒沙门菌）、嗜水气单胞菌、难辨梭状芽孢杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌等均可引起腹泻。③真菌：致腹泻的真菌有念珠菌、曲霉菌、毛霉菌，婴儿以白色念珠菌多见。④寄生虫：常见为蓝氏贾第鞭毛虫、阿米巴原虫和隐孢子虫等。⑤肠道外感染：肠道外感染亦可产生腹泻症状，如患呼吸道感染、泌尿系感染、皮肤感染时，可由于发热、感染原释放毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹（如膀胱炎、阑尾周围脓肿等）而并发腹泻。
（2）非感染因素
1）饮食因素 ①喂养不当可引起腹泻，如喂养不定时、食量不当、突然改变食物种类、过早喂给超年龄段的食品等引起腹泻；②过敏性腹泻，如对牛奶蛋白或大豆蛋白等某些食物过敏引起腹泻；③原发性或继发性双糖酶缺乏或活性降低，肠道对糖的消化吸收不良引起腹泻。
2）气候因素 气候突然变化，腹部受凉使肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少，或因口渴饮奶、饮冷过多等都可能诱发消化功能紊乱致腹泻。
2.易感因素 腹泻在儿童尤其是婴幼儿中发病率较高，此年龄段具有一些自身易感因素。
（1）消化系统发育未成熟 婴幼儿胃酸和消化酶分泌偏少，酶活力偏低。婴儿神经调节、内分泌、循环、肝、肾功能发育相对不成熟。消化道不能适应食物质和量的较大变化，容易发生消化道功能紊乱。
（2）生长发育快，所需营养物质相对较多 尤其婴儿食物以液体为主，入量较多，胃肠道负担重。
（3）机体及肠黏膜免疫功能不完善 ①婴儿胃酸分泌偏少，胃排空较快，对进入胃内的细菌杀灭能力较弱；②血清免疫球蛋白（尤其是IgM、IgA）和胃肠道分泌型IgA均较低。
（4）肠道菌群失调 婴幼儿尚未建立正常肠道菌群，改变饮食或滥用广谱抗生素，均可使肠道内环境改变，导致正常菌群平衡失调而易患腹泻。
（5）人工喂养 母乳中含有大量体液因子（SIgA、乳铁蛋白）、巨噬细胞和粒细胞、溶菌酶、溶酶体等，有较强的抗肠道感染作用。动物乳中虽有上述某些成分，但在加热加工过程中容易被破坏，而且人工喂养的食物和食具易受污染，故人工喂养儿童肠道感染发生率明显高于母乳喂养。
3.发病机制 ①肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质导致渗透性腹泻；②肠腔内电解质分泌过多导致分泌性腹泻；③炎症所致的液体大量渗出的渗出性腹泻；④肠道蠕动功能异常导致的肠道功能异常性腹泻。但临床上很多腹泻并非由单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。
（1）感染性腹泻
1）病毒性肠炎 各种病毒侵入肠道后，在小肠绒毛顶端的柱状上皮细胞上复制，细胞发生空泡变性、坏死，微绒毛肿胀、排列紊乱、变短，受累的肠黏膜上皮细胞脱落，导致小肠黏膜重吸收水分和电解质能力受损，肠液在肠腔内大量积聚而导致腹泻。同时，受损的肠黏膜细胞分泌双糖酶不足，使糖类消化不全，肠液渗透压增高，微绒毛破坏亦可导致钠转运功能障碍。
2）细菌性肠炎 ①肠毒素性肠炎：产肠毒素的细菌均可引起分泌性腹泻。病原体侵入肠道后，在肠腔内繁殖，并释放肠毒素，包括不耐热肠毒素（heat-labile enterotoxin，LT）和耐热肠毒素（heat stable enterotoxin，ST），LT与小肠上皮细胞膜上的受体结合激活腺苷酸环化酶，使三磷腺苷（ATP）转变为环磷酸腺苷（cyclic adenosine monophosphate，cAMP），抑制Na + 、Cl - 和水的吸收，促进肠腺分泌Cl - ；ST则通过激活鸟苷酸环化酶，使环磷酸鸟苷（cGMP）产生增多，使肠上皮细胞减少Na + 和水的吸收，促进Cl - 分泌，导致小肠液总量增多超过吸收限度而发生腹泻。②侵袭性肠炎：各种侵袭性细菌感染可引起渗出性腹泻，如志贺菌属、沙门菌属、侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌等均可直接侵袭小肠或结肠肠壁，使黏膜充血、水肿，炎症细胞浸润，引起渗出和溃疡等病变。粪便中可排出大量白细胞和红细胞，并出现全身中毒症状。
（2）非感染性腹泻 当过量进食或食物成分不适当时，食物不能充分消化和吸收而积滞在小肠上部，肠腔内酸度降低，有利于肠道下部的细菌上移、繁殖。食物发酵和腐败，分解产生的短链有机酸使肠腔内渗透压增高。腐败的毒性产物刺激肠壁，使肠蠕动增加，导致腹泻。
中医学认为泄泻病位在脾胃。脾主运化精微、升清，胃主受纳水谷、降浊，若各种因素导致脾失运化，清浊升降失常，水反为湿，谷反为滞，清气下陷，湿渍大肠而发为泄泻。如外感风寒，可致风寒泻；湿热浸淫，可致湿热泻；乳食停积，可致伤食泻；脾胃虚弱，可致脾虚泻；日久由脾及肾则为脾肾阳虚泻。若平素体虚，利下过度，或邪甚伤津，可出现气阴两伤，阴伤及阳，甚则出现阴竭阳脱的危重病证。
1.临床表现 依据家长和看护者对患儿大便性状改变和次数比平时增多的主诉可以作出腹泻诊断。不同病因引起的腹泻常具有不同的临床特点。故临床面对腹泻患儿常需判断病程、严重程度及可能的病因。依据病程的长短，临床可将腹泻分为三类，急性腹泻：病程≤2周；迁延性腹泻：病程为2周至2个月；慢性腹泻：病程≥2个月。
（1）急性腹泻
1）轻型 以胃肠道症状为主，食欲不振，偶有溢乳或呕吐，大便次数增多，但每次大便量不多，稀薄或带水，呈黄色或黄绿色，有酸味，常夹奶片和泡沫。无脱水及全身中毒症状，多在数日内痊愈。
2）重型 常急性起病，或由轻型逐渐加重、转变而来，除有较重的胃肠道症状如食欲低下，呕吐，腹泻频繁，大便每日十余次至数十次，多为水样便，可夹有黏液、血便，还有较明显的脱水、电解质紊乱及全身感染中毒症状，如发热、精神烦躁或萎靡、嗜睡，甚至昏迷、休克。水、电解质及酸碱平衡紊乱可出现眼窝、囟门凹陷、尿少泪少、皮肤黏膜干燥、弹性下降，甚至血容量不足引起的末梢循环改变；代谢性酸中毒的患儿表现为不同程度的精神不振、口唇樱红、呼吸深大、呼出气凉而且有丙酮味等，但婴儿症状可不典型。缺钾时可表现为精神不振、无力、腹胀、心律失常、碱中毒等。低钙或低镁时，可表现为手足搐搦和惊厥等。
（2）迁延性、慢性腹泻 病因复杂，感染、食物过敏、酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天性畸形等均可引起。以急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。营养不良儿童患病率高，其患腹泻时易迁延不愈，持续腹泻又加重了营养不良，两者互为因果，最终引起免疫功能低下，继发感染，形成恶性循环，导致多脏器功能异常。对于迁延性、慢性腹泻的病因诊断，必须详细询问病史，全面体格检查，正确选用有效的辅助检查。对慢性腹泻还须评估消化吸收功能、营养状况、生长发育等。
（3）几种常见病因腹泻的特点
1）轮状病毒肠炎 轮状病毒是婴儿腹泻常见病原，呈散发或小流行，经粪-口传播，也可通过气溶胶形式经呼吸道感染而致病。潜伏期1～3天，多发生在6～24个月婴幼儿。起病急，常伴发热和上呼吸道感染症状，多无明显感染中毒症状。病初1～2天可有呕吐，随后腹泻。大便次数多、水分多，呈黄色水样或蛋花样便，夹少量黏液，无腥臭味，常并发脱水、电解质紊乱及代谢性酸中毒。轮状病毒感染亦可侵犯多个系统，包括神经、呼吸、心血管、肝胆、血液等。本病为自限性疾病，自然病程3～8天，少数迁延。粪便镜检偶有少量白细胞，感染后1～3天即有大量病毒自大便中排出，最长可达6天。病毒较难分离，有条件可直接用电镜检测病毒，用ELISA法或胶体金法检测病毒抗原，或PCR及核酸探针技术检测病毒抗原。
2）诺如病毒肠炎 全年散发，暴发高峰多见于寒冷季节（11月至第2年2月），因为常呈暴发性，易造成突发公共卫生问题。潜伏期12～36小时，起病急，可有阵发性腹痛、恶心、呕吐和腹泻，全身症状有发热、头痛、肌肉痛、乏力等。吐泻频繁者可发生脱水、代谢性酸中毒、低钾血症。粪便及周围血象检查一般无特殊发现。
3）产毒性细菌引起的肠炎 多发生在夏季。潜伏期1～2天，起病较急。轻症仅大便次数稍增，性状轻微改变。重症腹泻频繁，呈水样或蛋花样便混有黏液，镜检无白细胞。若伴呕吐，常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱。
4）侵袭性细菌引起的肠炎 侵袭性细菌包括侵袭性大肠埃希菌、空肠弯曲菌、耶尔森菌、鼠伤寒杆菌等，全年均可发病，多见于夏季。潜伏期长短不等。常引起志贺杆菌性痢疾样病变。起病急，腹泻频繁，大便呈黏液状，带脓血，有腥臭味，常伴恶心、呕吐、腹痛和里急后重等症状，可出现严重的中毒症状如高热、意识改变，甚至感染性休克。大便镜检有大量白细胞及数量不等的红细胞。粪便细菌培养可找到相应致病菌。其中空肠弯曲菌常侵犯空肠和回肠，有脓血便，且腹痛剧烈，易被误诊为阑尾炎，亦可并发严重的小肠结肠炎、败血症、脑膜炎、心内膜炎、心包炎等。耶尔森菌小肠结肠炎，多发生在冬季和早春，可引起淋巴结肿大，亦可产生肠系膜淋巴结炎，症状可与阑尾炎相似，也可引起咽痛和颈淋巴结炎。鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎，有胃肠炎型和败血症型，新生儿和1岁以下婴儿尤易感染，新生儿多为败血症型，常引起暴发流行。
5）出血性大肠埃希菌肠炎 大便次数增多，开始为黄色水样便，后转为血水便，有特殊臭味。大便镜检有大量红细胞，常无白细胞。常伴腹痛，个别病例可伴发溶血尿毒综合征和血小板减少性紫癜。
6）真菌性肠炎 多为白色念珠菌所致，2岁以下婴儿多见。常并发于其他感染或肠道菌群失调时。病程迁延，常伴鹅口疮。表现为大便次数增多，黄色稀便，泡沫较多带黏液，有时可见豆腐渣样细块（菌落）。大便镜检有真菌孢子和菌丝。
（4）脱水程度的分度与评估 见表2-7。
表2-7 脱水程度分度与评估
2.辅助检查 对中、重度脱水患儿应进行电解质及血气分析等检查，以了解脱水性质、有无酸中毒等。
可依据大便常规有无白细胞将腹泻分为两类。
1.大便无或偶见少量白细胞者 为侵袭性细菌以外的病因（如病毒、非侵袭性细菌、喂养不当等）引起的腹泻，应与下列情况鉴别。
（1）生理性腹泻 多见于6个月以内婴儿，外观虚胖，常有湿疹，生后不久即出现腹泻，除大便次数增多外别无他症，食欲好，不影响生长发育。此类腹泻可能为乳糖不耐受的一种特殊类型，添加辅食后，大便即逐渐转为正常。
（2）导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 如双糖酶缺乏、过敏性腹泻、失氯性腹泻、原发性胆酸吸收不良、短肠综合征等，可依据各病特点进行粪便酸度、还原糖检测、查找食物过敏原等检查方法加以鉴别。
2.大便有较多白细胞者 常由各种侵袭性细菌感染所致，仅凭临床表现难以区别，必要时应进行大便细菌培养、细菌血清型和毒性检测，需与下列疾病鉴别。
（1）细菌性痢疾 常有流行病学病史，起病急，全身症状重。便次多，脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长。
（2）坏死性肠炎 中毒症状较重，腹痛、腹胀、频繁呕吐、高热，大便暗红色糊状，渐出现赤豆汤样血便，常伴休克。腹部X线摄片小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。
原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。
1.急性腹泻的治疗
（1）饮食疗法 应强调继续饮食，满足生理需要，补充疾病消耗。应依据疾病的特殊病理生理状况、个体消化吸收功能和平时的饮食习惯进行饮食种类、数量的合理调整。由少到多，由稀到稠，喂食与患儿年龄和病情相适应的易消化饮食，逐渐恢复原来已经熟悉的饮食。有严重呕吐者可暂时禁食2～4小时，待好转后继续进食。病毒性肠炎可能有继发性双糖酶（主要是乳糖酶）缺乏，对疑似病例可以改喂淀粉类食品，或去乳糖配方奶粉，腹泻停止后逐渐恢复正常饮食。
（2）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 口服补液盐（oral rehydration salts，ORS）可用于腹泻时预防脱水及纠正轻、中度脱水。轻度脱水口服液量50～80mL/kg，中度脱水80～100mL/kg，于8～12小时内将累积损失量补足。因ORS为2/3张液，故新生儿和有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全等患儿不宜采用口服补液。目前临床上有1/2张的新型ORS，与2/3张ORS相比呕吐、高血钠等副作用明显减少。
静脉补液适用于中度以上脱水、吐泻严重或腹胀的患儿。输入溶液的成分、量和滴注持续时间必须依据脱水程度和性质决定，同时要注意个体化，结合年龄、营养状况、自身调节功能而灵活运用。
1）第1天补液 ①总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量，一般轻度脱水为90～120mL/kg、中度脱水为120～150mL/kg、重度脱水为150～180mL/kg，对少数营养不良、肺炎及心肾功能不全的患儿尚应依据具体病情分别作较详细的计算。②溶液种类：溶液中电解质溶液与非电解质溶液的比例应依据脱水性质（等渗性、低渗性、高渗性）分别选用，一般等渗性脱水用1/2张含钠液、低渗性脱水用2/3张含钠液、高渗性脱水用1/3张含钠液。若临床判断脱水性质有困难时，可先按等渗性脱水处理。③输液速度：主要取决于脱水程度和继续损失的量和速度，对重度脱水有明显周围循环障碍者应先快速扩容，20mL/kg等张含钠液，30～60分钟内快速输入，总量不超过200mL。累积损失量（扣除扩容液量）一般在8～12小时内补完，每小时8～10mL/kg。脱水纠正后，补充继续损失量和生理需要量时速度宜减慢，于12～16小时内补完，约每小时5mL/kg。若吐泻缓解，可酌情减少补液量或改为口服补液盐。④纠正代谢性酸中毒：因输入的混合溶液中已含有一部分碱性溶液，输液后循环和肾功能改善，酸中毒即可纠正。也可依据临床症状结合血气测定结果，另加碱性液纠正。对重度代谢性酸中毒可用1.4%碳酸氢钠扩容，兼有扩充血容量及纠正酸中毒的作用。⑤纠正低钾：有尿或来院前6小时内有尿即应及时补钾；浓度不应超过0.3%；补钾速度不可过快，每日静脉补钾时间不应少于8小时。细胞内的钾浓度恢复正常要有一个过程，因此一般静脉补钾要持续4～6天。能口服时可改为口服补充。⑥纠正低钙、低镁：出现低钙抽搐症状时可用10%葡萄糖酸钙（每次1～2mL/kg，最大量≤l0mL）加葡萄糖稀释后静注。如果经补充钙剂抽搐不缓解或伴有低镁者，用25%硫酸镁按每次0.1～0.2mL/kg深部肌内注射，每日2～3次，症状缓解后停用。
2）第二天及以后的补液 经第一天补液后，脱水和电解质紊乱已基本纠正，第二天及以后主要是补充继续损失量（防止发生新的累积损失）和生理需要量，继续补钾，供给热量。一般可改为口服补液盐。若腹泻仍频繁或口服量不足者，仍需静脉补液。
（3）药物治疗
1）控制感染 ①病毒及非侵袭性细菌所致腹泻，一般不用抗生素，应合理使用液体疗法，选用微生态制剂和黏膜保护剂。如伴有明显中毒症状不能用脱水解释者，尤其是对重症患儿、新生儿、婴儿和衰弱患儿（免疫功能低下）应选用抗生素治疗。②侵袭性细菌感染所致腹泻，应先依据临床特点，针对病原经验性选用抗菌药物，再依据大便细菌培养和药敏试验结果进行调整。
2）微生态疗法 有助于恢复肠道正常菌群的生态平衡，抑制病原菌定植和侵袭，控制腹泻。常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌、布拉氏酵母菌、蜡样芽孢杆菌等制剂。
3）肠黏膜保护剂 能吸附病原体和毒素，维持肠细胞的吸收和分泌功能，与肠道黏液糖蛋白相互作用可增强其屏障功能，阻止病原微生物的攻击，如蒙脱石粉。
2.迁延性和慢性腹泻治疗 因迁延性、慢性腹泻常伴有营养不良和其他并发症，病情较为复杂，必须采取综合治疗措施。
（1）积极寻找引起病程迁延的原因 针对病因进行治疗，切忌滥用抗生素，避免顽固的肠道菌群失调。
（2）预防水电解质紊乱 预防和治疗脱水，纠正电解质及酸碱平衡紊乱。
（3）营养治疗 此类患儿多有营养障碍，禁食对机体有害，合理安排饮食、继续喂养对促进疾病恢复有益。继续母乳喂养，人工喂养儿应调整饮食，保证足够热量，又不增加胃肠负担。双糖不耐受患儿治疗应注意减少饮食中的双糖负荷，可采用不含乳糖代乳品或去乳糖配方奶粉等。过敏性腹泻患儿应改用其他不过敏的饮食。要素饮食是肠黏膜受损伤患儿最理想的食物，系由氨基酸、葡萄糖、中链甘油三酯、多种维生素和微量元素组合而成，应用时的浓度和量视患儿临床状态而定。少数严重患儿不能耐受口服营养物质者，可采用静脉高营养。推荐方案为：脂肪乳剂每日2～3g/kg，复方氨基酸每日2～2.5g/kg，葡萄糖每日12～15g/kg，电解质及多种微量元素适量，液体每日120～150mL/kg，热卡每日50～90kcal/kg，好转后改为口服。
（4）药物治疗 抗生素仅用于确定病原的感染患儿，并依据药物敏感试验选用。补充微量元素和维生素，如锌、铁、烟酸及维生素A、B 12 、B 1 、C和叶酸等，有助于肠黏膜的修复。合理应用微生态调节剂和肠黏膜保护剂。
参考《中医儿科学》相关章节。