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肛门是消化道末端的开口，静止时处于闭合状态，呈前后走形的裂隙状，这是括约肌和肛垫环形收缩后的结果。肛口皮肤有很多放射状皱褶，排便时肛门扩张，皱褶消失。在混合痔病例中，正常的肛门皮肤皱褶常因皮下静脉丛扩张，或皮肤增厚、垂突而发生改变或消失。以两侧坐骨结节为连线，向后至尾骨尖的三角形区域，称为肛门三角，临床上亦称为肛周，此三角内主要含有肛门及坐骨直肠窝。肛缘向后至尾骨尖之间的纵沟，称为臀沟。尿生殖三角位于两侧坐骨结节连线与耻骨联合之间，肛门三角和尿三角合称为会阴区（图 1—1）。
图 1—1 会阴区（女性）
1.耻骨联合下缘 2.尿生殖三角 3.肛门三角 4.坐骨结节 5.尾骨尖
肛管是消化道的末端，是直肠末端至肛门缘的一段狭窄管腔。肛管有着独特的解剖学以及复杂的生理学特性，它在排便节制中有至关重要的作用。
1.解剖肛管 肛缘到齿状线的部分，又称皮肤肛管或固有肛管，成人长约 2 cm，无腹膜覆盖，只有部分括约肌围绕。
2.外科肛管 指肛缘到肛管直肠环平面的部分，又称肌性肛管或临床肛管，成人长约 4 cm，有全部的内、外括约肌围绕。
3.Shafik（1975）分界法 将肛管直肠分为直肠颈内口、直肠颈、解剖肛管和肛门。
（1）直肠颈内口：直肠至直肠颈交界处。
（2）直肠颈：肛提肌内侧缘至齿线。
（3）解剖肛管：齿线至肛门。
（4）肛门：肛管外口。
1.肛缘线 又称肛门口，是胃肠道最低处。
2.肛白线 又称Hilton线，是内括约肌下缘与外括约肌皮下部的交界处，居肛缘上方约 1 cm。指诊时在此线处可触及一环行沟，称为括约肌间沟，在肛瘘保留括约肌的术式中，该结构是主要的手术入路，可以减少对外括约肌的损伤。
3.齿状线 在肛白线上方，距肛缘线 2 ～ 3 cm，它是肛管皮肤与直肠黏膜的交界处，环行线呈锯齿状。此线是内外胚层的移行区，齿线上下方的上皮、血管、神经和淋巴的来源均不同，是重要的解剖学标志，也是肛门直肠疾病的多发处。齿状线区分布着高度特化的感觉神经末梢组织，是排便反射的诱发区。近来越来越多的文献中提出痔疮手术应尽可能地保留齿线结构，也是考虑到齿线区重要的生理功能。（图 1—2）
4.肛柱 又称直肠柱，由于括约肌的收缩，使直肠黏膜形成 6 ～ 10 条纵行的条状皱襞，长 1 ～ 2 cm，在直肠扩张时此柱可消失。肛柱的黏膜下均有独立的动脉、静脉和肌肉组织。
图 1—2 直肠肛管冠状面
1.乙状结肠 2.直肠 3.上直肠瓣 4.中直肠瓣 5.下直肠瓣 6.肛提肌 7.肛管内括约肌
8.肛管外括约肌深部 9.肛管外括约肌浅部 10.肛管外括约肌皮下部 11.肛直线 12.齿线
13.肛白线 14.肛缘线 15.肛柱 16.肛瓣 17.肛窦 18.肛乳头 19.肛梳
5.肛乳头 为三角形的上皮突起，在肛柱下端，沿齿线排列，2 ～ 6 个。肛乳头由纤维结缔组织组成，含有毛细淋巴管，表面覆盖皮肤。
6.肛瓣 各肛柱下端之间半月形的黏膜皱襞称为肛瓣。肛瓣是比较厚的角化上皮，在大便干燥时容易受损。
7.肛隐窝 又称肛窦、直肠窦，是位于直肠柱之间，由肛瓣围成的袋状小隐窝。肛隐窝开口向上，其底部有肛腺的开口，有储存黏液，润滑排便的作用。隐窝若受到炎症刺激，会失去收缩功能，病菌进入肛腺管而引起肛腺炎，从而继发肛门直肠周围脓肿，最后导致肛瘘的形成。
8.肛腺 是位于肛窦下方相连接的外分泌腺体。多数肛腺集中在肛管后部，两侧较少，前方缺如。如果肛窦中异物积聚堵塞肛腺导管，可能引起脓肿，并继发瘘管。
9.肛直线 又称直肠颈内口，是肛柱的上端水平线，是直肠颈内口与直肠壶腹部的分界线，在肛管直肠环的平面上，是肛提肌的附着处。
直肠位于盆腔内，是结肠的末端，其上端平第三骶椎，与乙状结肠相接，下端止于齿线，与肛管相连。其走行沿骶椎腹面向下直达尾骨尖，最后穿骨盆底至齿线，成人总长 12 ～ 15 cm。
1.矢状面上的两个生理弯曲
（1）直肠骶曲：直肠沿骶、尾骨的前面下降，形成一个向后的弯曲，该弯曲的最凸点距肛门 7 ～ 9 cm。
（2）直肠会阴曲：直肠绕过尾骨尖，转向后下方形成的向前的弯曲，其最凸点距肛门 3 ～ 5 cm。
骶曲与会阴曲在肛管处形成一个 90°～ 100°的肛直角，此角度与控便、排便有密切关系。
2.冠状面的三个侧弯 由上往下呈向右—向左—向右的三个侧弯，中间向左的侧弯最显著，这些弯曲在腔内对应于皱襞或Houston瓣。
3.直肠瓣 直肠上下端较狭窄，中间膨大，形成直肠壶腹，是暂时贮存粪便的部位。直肠壶腹下段的黏膜皱襞多呈纵形，当肠腔扩张时可消失；而上段的黏膜皱襞多呈半月状瓣，在直肠扩张时更为明显。
（1）上直肠瓣：接近于直肠与乙状结肠的交界处，位于直肠左侧，距肛门 12 ～ 13 cm。若该瓣环绕肠腔一周生长，肠腔可出现不同程度的狭窄。
（2）中直肠瓣：因其内部环肌层特别发达，被称为肛门的第 3 括约肌，它是三个瓣中最大、位置最恒定的一个，位于直肠右侧壁上，距肛门约9.6 cm，相对于腹膜反折平面，即膀胱直肠陷凹或子宫直肠陷凹水平，常作为肿瘤与腹腔位置关系的标志。
（3）下直肠瓣：位于直肠左壁上，距肛门约 8 cm。直肠充盈时该壁可消失，排空时较明显，指诊时易被误诊为新生物。
1.上前方 腹膜返折，男性有膀胱底、精囊和前列腺（图 1—3）。女性有子宫（图 1—4）。
2.上后方 骶骨，直肠和骶骨之间有直肠固有筋膜鞘，包括血管、神经和淋巴等。
图 1—3 直肠毗邻（男性）
1.骶骨 2.直肠膀胱陷凹 3.直肠壶腹 4.尾骨 5.肛管 6.尿道 7.前列腺 8.膀胱
图 1—4 直肠毗邻（女性）
1.骶骨 2.子宫直肠陷凹 3.肛管 4.子宫 5.膀胱 6.阴道 7.尿道 8.尾骨
3.上两侧 输尿管。
4.下前方 男性有前列腺，女性为子宫颈和阴道后壁。
5.下后方 直肠后间隙，尾骨和耻骨直肠肌。
6.最末端 被外括约肌深层及肛提肌围绕。
直肠上 1/3 前面及两侧有腹膜覆盖；中 1/3 仅在前面有腹膜并反折；由于男性的前腹膜反折距肛缘 9 ～ 7 cm，女性的前腹膜反折距肛缘 7.5 ～ 5 cm，所以直肠下 1/3 无腹膜覆盖。
肛门内括约肌由直肠环行肌层向下延伸至肛管部增厚形成，属平滑肌。包绕肛管上 2/3，长约 3 cm，其下缘距肛缘约 1 cm，由交感神经（L5）和副交感神经（S2、S3 和S4）通过直肠神经进行支配。作为持续处于最大收缩状态的平滑肌，肛门内括约肌是阻止粪便和气体不随意排出的天然屏障。这是内在的肌源性和外在的自主神经源性特性共同作用的结果。内括约肌提供50% ～ 85%的肛管静息压，肛门外括约肌提供 25% ～ 30%，其余的 15%来自肛垫的膨胀，Parks曾提出在肛瘘手术中将内括约肌全部切开不会影响肛门功能。
肛门外括约肌是包裹内层平滑肌管道全长的椭圆形横纹肌柱，它的终点比肛门内括约肌略远，受第 2 ～ 4 骶神经的肛门神经及会阴神经支配。肛门外括约肌以Ⅰ型纤维为主，Ⅰ型纤维具有骨骼肌的特性，但由于马尾水平的反射弧刺激，肌肉可保持潜在的电紧张性，从而产生紧张性和收缩性以维持肛门自制。遇到危及排便节制情况时（腹压增加或直肠扩张），肛门外括约肌和耻骨直肠肌反射性地或有意识地进一步收缩，防止粪便外漏。
肛门外括约肌被直肠纵肌和肛提肌纤维穿过分为皮下部、浅部和深部。
1.皮下部 为环行肌束，位于肛管下方皮下，肛管内括约肌的下方。前方肌纤维附着于会阴中心腱，后方纤维附着于肛尾韧带，它被直肠纵肌向皮肤伸延的纤维束分隔成 3 ～ 4 个小的肌肉。此肌束上缘与内括约肌下缘相邻，形成括约肌间沟。外括约肌皮下部在手术中常被切断，不会导致肛门功能受损。
2.浅部 在皮下部与深部之间，位于外括约肌皮下部上方，内括约肌外侧，为椭圆形肌束。前方肌束与会阴浅横肌连接，止于会阴体，后方两股肌束止于尾骨，并参与构成肛尾韧带。
3.深部 位于浅部外上方的环行肌束，环绕内括约肌及直肠纵肌层外部，其最深部肌纤维与耻骨直肠肌相融合，向前附着于耻骨联合。
埃及学者Shafik根据肌束方向、附着点和神经支配的不同，将肛门外括约肌分为三个U形肌袢，分别为尖顶袢、中间袢和基底袢。① 尖顶袢：为外括约肌深部与耻骨直肠肌融合而成，绕过肛管上部的后面，向前止于耻骨联合，由肛门神经支配。② 中间袢：即外括约肌浅部，绕过肛管中部的前面，向后止于尾骨尖，由第 4 骶神经的会阴支支配。③ 基底袢：即外括约肌皮下部，绕过肛管下部的后侧面，向前止于近中线的肛门皮肤，由肛门神经支配。
三肌袢的生理作用如下。
（1）闭合肛管：由于三个肌袢方向不同，收缩时三个肌袢各以相反方向压缩和闭合直肠颈及固有肛管。
（2）蠕动性排便：由于三个肌袢各自的支配神经不同，所以可以交替收缩，向下推移粪便排出，如果要中断排便，三肌袢又可以产生逆行蠕动。
（3）单袢节制：任何一个肌袢都能独立执行括约功能，只要保留一个肌袢，就不会出现大便失禁。
直肠内环行肌形成肛门内括约肌，而外纵行肌在肛门直肠环水平与肛提肌纤维形成联合纵行肌。该肌肉在肛门内外括约肌之间下降，最后某些肌纤维穿越肛门外括约肌最下端进入肛周。联合纵行肌主要作用有三：① 把内、外括约肌、耻骨直肠肌和肛提肌联合在一起，并将这些肌束向外上方牵拉，是固定肛管的重要肌束。② 内、外括约肌的排便反射是依赖联合纵肌完成的，在排便过程中起到统一协调各部肌肉的作用，是肛门肌群的枢纽。③ 联合纵肌在各肌束中穿梭，在各肌间形成了间隙和隔膜，有利于肌群的收缩和舒张。
肛提肌是一对宽阔的、对称的片块，由 3 块横纹肌组成：髂骨尾骨肌、耻骨尾骨肌和耻骨直肠肌。髂骨尾骨肌纤维起源于坐骨棘和闭孔筋膜后面部分，向下向正中走行，插入S3 和S4 侧面、尾骨和肛尾缝。耻骨尾骨肌起源于耻骨后面和闭孔筋膜前面部分，沿肛门直肠交界背侧走行，在肛尾缝与对侧纤维交叉，插入S4 前面和第 1 尾骨。
耻骨直肠肌是一个强壮的U形横纹肌环，将肛门直肠交界悬吊于耻骨后面。耻骨直肠肌是肛提肌最中间的部分，它的位置紧贴深层外括约肌头端。由于二者的界限不清并有类似的神经支配（阴部神经），某些学者认为耻骨直肠肌是肛门外括约肌的一部分，而不是肛提肌复合体。直肠和肛管交界的两个解剖学结构与耻骨直肠肌有关：肛门直肠环和肛门直肠角。
肛门直肠环这一术语由Milligan和Morgan首先提出，是围绕直肠肛门交界的一个强壮的肌肉环，由外括约肌深浅两层、耻骨直肠肌、联合纵肌和部分内括约肌多个肌肉群共同参与形成（图 1—5 白圈内部分），代表括约肌的上端和肛门内括约肌上缘，是体检时容易识别的肛管边界。尽管它缺少胚胎学来源，却有重要的临床意义，脓肿或瘘管手术中切割到这一结构会导致不同程度的排便失禁。
图 1—5 肛门直肠周围肌肉
1.直肠纵肌 2.肛提肌 3.内括约肌 4.外括约肌深部 5.外括约肌浅部 6.外括约肌皮下部
7.肛提肌耻骨直肠部
肛门直肠角被认为是耻骨直肠肌U形悬带围绕肛门直肠交界的解剖学构型的结果。肛门括约肌负责关闭肛管用来保留气体和液体粪便，而耻骨直肠肌和肛门直肠角的作用则是用来保持黏稠粪便的排便节制。
肛门直肠区域具有临床意义的潜在间隙包括：坐骨直肠窝间隙、肛周间隙、括约肌间间隙、黏膜下间隙、肛管后浅间隙、肛管后深间隙、肛提肌上间隙和直肠后间隙（图 1—6）。
图 1—6 肛门直肠周围间隙
1.肛提肌上间隙 2.黏膜下间隙 3.括约肌间间隙 4.中央间隙 5.皮下间隙 6.肛提肌 7.内括约肌8.外括约肌深部 9.外括约肌浅部 10.外括约肌皮下部
坐骨直肠窝被一薄层水平方向的筋膜分为两个间隙：肛周间隙和坐骨直肠间隙。坐骨直肠间隙由坐骨直肠窝的上 2/3 组成，呈锥体形，它的中心是肛管和下段直肠两侧，侧面是骨盆侧壁。一些作者认为坐骨直肠窝一词让人误解，应当采用坐骨肛管窝，因为该窝向中间延伸相当于肛管平面，而不是直肠平面。顶部是肛提肌，起源于闭孔筋膜处，底部是肛周间隙。坐骨直肠窝前面由尿生殖膈和会阴横肌束缚，后面是骶结节韧带和臀大肌下缘。在上侧壁，阴部神经和阴部内血管进入阴部管（Alcock管）。坐骨直肠窝含有脂肪以及直肠下血管和神经。
肛周间隙围绕肛管下部，侧面与臀部皮下脂肪相连，中间延伸到括约肌间隙。外痔丛位于肛周间隙内，在齿状线与内痔丛相通。肛周间隙是肛门血肿、肛周脓肿和肛瘘的典型部位。肛周间隙也包括肛门外括约肌皮下部分、肛门内括约肌的最下部和纵行肌纤维。这些纤维的功能是作为中隔、分割间隙，排列致密，它可能是肛周血肿或脓肿引起严重疼痛的原因。
括约肌间隙是肛门内括约肌和肛门外括约肌之间潜在的间隙，因为多数肛门腺体终止于这个间隙，所以肛周脓肿的原发病灶起源于该间隙。该间隙也是肛瘘手术中的重要入路，特别是括约肌保护术式。
黏膜下间隙位于肛门内括约肌和肛管黏膜皮肤内衬之间，这个间隙含有内痔丛和肛门黏膜下肌层。其向上与直肠黏膜下层相连，向下终止于齿状线水平。
肛管后浅间隙位于肛尾韧带和皮肤之间，肛管后深间隙又称为Courtney括约肌后间隙，位于肛尾韧带和肛提肌之间。两个肛后间隙都与坐骨直肠窝相通，脓液经过肛管后间隙侵犯两侧坐骨直肠窝，形成马蹄形脓肿。
肛提肌上间隙的位置上面是腹膜，下面是肛提肌。两侧间隙的内侧是直肠，外侧是闭孔筋膜。肛提肌上脓肿多数来源于隐窝腺感染沿括约肌间隙向上蔓延，少数来源于盆腔感染。直肠后间隙前面是直肠固有筋膜，后面是骶前筋膜，侧面是直肠侧韧带，下面是直肠骶骨韧带，上面与腹膜后相连。直肠后间隙是胚胎性残留和少见的骶前肿瘤的发生部位。
肛管直肠动脉主要来自直肠上动脉、直肠下动脉、肛门动脉和骶中动脉（图 1—7）。
1.直肠上动脉 是肠系膜下动脉的终末血管，是直肠血管中最大、最主要的一支，在第 3 骶骨水平与直肠上端后面分为左右两支。循直肠两侧下行，穿过肌层到齿线上方黏膜下层，分出数支在齿线上方与直肠下动脉、肛门动脉吻合。齿线上右前、右后及左侧有三个分支，是内痔的好发部位。
2.直肠下动脉 位于骨盆两侧，来自髂内动脉，在腹膜下向前内行，在骨盆直肠间隙内沿直肠侧韧带分布于直肠前壁肌肉，在黏膜下层与直肠上动脉、肛门动脉吻合，主要供血给直肠前壁肌肉和直肠下部各层。
图 1—7 肛门直肠血管分布
1.腹主动脉 2.髂总动脉 3.髂中动脉 4.直肠上动脉 5.髂内动脉 6.直肠下动脉 7.阴部内动脉8.肛门动脉 9.下腔静脉 10.直肠上静脉 11.髂内静脉 12.直肠下静脉 13.阴部内静脉 14.痔内静脉丛 15.痔外静脉丛
3.肛门动脉 来自阴部内动脉，在会阴两侧，经坐骨直肠间隙外侧壁，主要分布于肛提肌、内外括约肌和肛周皮肤，也分布于下段直肠，与直肠上下动脉相吻合。
4.骶中动脉 来自腹主动脉，由腹主动脉分叉部上方的后壁分出，紧靠骶骨沿直肠后面中线下行至尾骨，供应直肠下端的后壁，但不是肛门直肠的主要血供来源。
肛管直肠静脉与动脉并行，以齿线为界分为两个静脉丛：痔上静脉丛和痔下静脉丛，分别汇入门静脉和下腔静脉。
1.痔上静脉丛 又称直肠上静脉丛，在齿线上方的黏膜下层，汇集成数支小静脉，穿过直肠肌层，汇入直肠上动脉，再进入门静脉。这些静脉无瓣膜，不能阻止血液逆流，在穿过肌层时易受到挤压而淤血扩张，形成内痔。该静脉丛在右前、右后及左侧较丰富，是内痔的原发部位，即母痔区；另有 3 ～ 4 个分支，是继发内痔的部位，即子痔区。直肠上静脉丛发生的痔为内痔。
2.痔下静脉丛 又称直肠下静脉丛，在齿线下方肛门皮下组织内，汇集肛管及周围静脉，经肛管直肠外方形成肛门静脉和直肠下静脉，它们分别通过阴部内静脉和髂内静脉汇入下腔静脉。由直肠下静脉丛发生的痔为外痔。
以齿线为界，将淋巴引流分为上、下两组。在齿线上方的称为上组，起于直肠和肛管上部，流入腰淋巴结；齿线下方的称为下组，起于肛管和肛门，流入腹股沟淋巴结。
1.上组 汇集直肠和肛管上部淋巴管，有向上、向两侧、向下三个引流方向。向上至直肠后淋巴结，再到乙状结肠系膜根部淋巴结，沿直肠上动脉到肠系膜下动脉旁淋巴结，最后到腰淋巴结，这是直肠最主要的淋巴回流途径；向两侧在直肠侧韧带内经直肠下动脉旁淋巴结回流至盆腔侧壁的髂内淋巴结；向下穿过肛提肌至坐骨直肠间隙，沿肛门动脉、阴部内动脉旁淋巴结到达髂内淋巴结。
2.下组 汇集肛管下部、肛门和内外括约肌淋巴结，互相交通。有向周围及向下的引流途径。向周围穿过坐骨直肠间隙沿闭孔动脉旁引流到髂内淋巴结；向下外经会阴及大腿内侧进入腹股沟淋巴结，最后到髂外或髂总淋巴结。
淋巴回流途径是炎症蔓延、肿瘤转移的主要途径，直肠部的炎症或肿瘤多向内脏淋巴结转移，肛门部的多向腹股沟淋巴结蔓延。两组淋巴有吻合处，因此，直肠癌可以转移到腹股沟淋巴结。通过向两侧扩散，在男性可侵犯肛提肌、髂内淋巴结、膀胱底和精囊、前列腺。在女性可侵犯直肠后壁、子宫颈和周围韧带，向上蔓延可侵犯盆腔黏膜、结肠系膜及左髂总动脉分叉处的淋巴结，发生腹腔转移。
直肠由交感神经和副交感神经支配，位于齿线以上，为无痛区。交感神经主要来自骶前神经丛（图 1—8）。副交感神经来自盆神经，含有连接直肠壁便意感受器，对直肠功能的调节起主要作用，还可以支配排尿和阴茎勃起。
图 1—8 肛门直肠神经丛
1.骶前神经丛（上腹下丛） 2.盆神经丛（下腹上丛） 3.骶部副交感神经（盆神经）
肛门内括约肌是由交感神经（L5）和副交感神经（S2、S3 和S4）通过直肠神经相同的途径进行支配的。肛提肌的神经支配来自盆腔面的骶神经根（S2、S3 和S4）以及下面的阴部神经会阴分支。耻骨直肠肌接受来自直肠下神经的另外的神经支配。两侧的肛门外括约肌是由阴部神经（S2 和S3）直肠下分支和S4 的会阴分支支配的。尽管耻骨直肠肌和肛门外括约肌有某种程度的不同的神经支配，这些肌肉看来是作为一个不可分割的单位发生作用。
肛管和肛周皮肤神经丰富，痛觉敏感，炎症或手术刺激肛周皮肤，可使外括约肌和肛提肌痉挛收缩，引起剧烈疼痛。因此，肛门部手术应尽量减少皮肤和外括约肌损失，减少缝线、结扎或钳夹等刺激，以免手术后疼痛。肛周浸润麻醉时，肛管的两侧及后方要浸润完全以获得最佳麻醉效果。
（李嘉钦，徐浩，钟盛兰）
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