第三节
事故致因理论和安全工程

通过前面的学习，我们知道了什么是安全生产事故。本节主要讲述事故如何发生，及由隐患到伤害的演变过程，以及因人的因素、物的因素、管理的因素、环境的因素等不同种类的隐患在事故演变过程中的作用。懂得了这些，我们才能够预防事故的发生。

首先我们来学习事故致因理论，它不同于火灾机理、触电伤害机理这样的具体事故类型的技术机理，事故致因理论是研究安全生产事故的普遍规律。上述这两种理论服务的对象不一样，搞清楚一种伤害发生的机理是为了设计出相应的保护措施、抑制事故事态的措施和采取个人防护措施。而搞清楚事故致因理论，是为了消除事故隐患共性问题，从人和管理的维度避免事故的发生。

一、海因里希法则——量变到质变

海因里希法则是指就某一类事故而言（图1-5），如在机械生产过程中，每发生330起意外事件有300起隐患或违章，则非常可能发生29起轻伤或故障，最终导致一起重伤、死亡事故。这个法则告诉我们从事故隐患到小事故甚至重大事故的演变过程。读者请不要纠结海因里希模型所说的定量关系，而主要关注海因里希阐述的定性关系，看事情发展的趋势。

例如：当你闯红灯发生交通违章被罚款时，你要马上警觉，因为你已经使一次隐患变为现实，你已经向事故的发生边缘迈进一步。

二、轨迹交叉理论——祸不单行

事故交叉理论是指在事故发展进程中，人的因素运动轨迹与物的因素运动轨迹的交叉点就是事故发生的时间和空间，即人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间，同一空间，或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇，则将在此时间、空间发生事故。由图1-6可以看到，模型的第一列是事故发生的最底层、最基础的原因是一个民族或国家的安全文化，是一个国家人们对安全的重视程度，对安全素质的培养。因为无论是安全管理还是技术措施都是人主导的。如果主导这件事的人不重视安全，再好的措施也等于零。日本对儿童从小就进行安全素质教育，初、中、高教学中开设安全课程，从小牢固树立了安全文化的意识，因此日本整体安全管理水平高于很多国家。模型的第二列是安全缺陷，它是事故发生的间接原因。模型的第三列是物的不安全状态、人的不安全行为，它们是导致事故发生的直接原因。事故的发生过程是由肇事人触发了起因物，然后由致害物去伤人。

图1-7帮助我们更进一步理解图1-6所示的轨迹交叉理论事故模型，分析了物体打击伤害事故形成的原因。从事情的经过来看：肇事人是高处作业人员，起因是工具未摆放牢固，受害人是行走的工人，致害物是掉落的工具。事故的直接原因是无安全人员值守、没有对作业现场区域隔离。高处作业时其下方应禁止人员通行，被害人没有佩戴安全帽，显然也违章了。根据图1-6，再向上一个层次进行分析：这个单位没有执行安全作业制度，违章操作时也没有人发现、纠正，说明安全管理不到位。再往上追究，就是单位所在的行业、国家对安全的重视程度。

三、系统安全理论——安全管理不能有漏洞和盲区

事故致因理论改变了第二次工业革命时期人们只注重对操作人员不安全行为的管理，而忽略硬件（设备设施和工作环境）在事故致因中作用的传统观念，开始考虑如何通过改善物的系统可靠性来提高复杂安全系统的安全性，开始系统地审视影响安全的因素，从而避免事故的发生。

对于安全系统的认识是动态的。 由于人的认识能力有限，有时不能完全辨识诸多危险源，即使认识了现有的危险源，随着生产技术的发展，新技术、新工艺、新材料的出现，又会产生新的危险源。比如我们经过100多年，对燃油汽车的事故规律已有了充分的认识，但是随着汽车电动化和智能化技术的出现，对电池和软件缺陷带来的新的事故类型需要重新的认知和辨识。按照系统安全的理论，我们要从新能源汽车本身的设计、使用和维修等诸多方面来控制能量的意外释放，努力把事故发生概率降到最低，即使万一发生事故，也能通过对应急技术的更新，把伤害和经济损失控制在较轻的程度。

四、安全工程学解决问题的思维模式

安全工程是一门科学，是一门工程类学科。它有着自己一套分析问题和解决问题的逻辑，针对某种风险，它首先要将一个单位的危险源找出来，然后定量地评估，再按管控责任去分级，再有针对性地制订措施。安全工程把避免安全事故的途径分为四类：本质安全（图1-8）、安全的技术措施（图1-9）、管理措施（图1-10）和个人安全防护（图1-11）。生产经营单位所属的行业不同，伤害类型不同，这四类的内涵可能也不一样，但是解决问题的思路是相同的。

管理措施是针对作业人员的措施，通过管理手段使作业人员懂得如何安全作业，会安全作业，不打折扣地执行安全作业制度。

个人防护措施是多重安全措施之一。例如：防触电措施能够在工作人员意外触电时，对他进行保护。

下面是在电动汽车应用中避免触电、碰撞、燃烧事故的思路（图1-12）加以说明。