第六节
乙型肝炎检测

我国是乙型肝炎的高发国家，乙型肝炎是我国孕产妇死亡的主要原因之一。母婴垂直传播是乙型肝炎的重要传播途径，尽早识别、合理处理是救治成功的关键。

母婴传播是乙型肝炎病毒（HBV）最主要的传播途径。新生儿感染后，90%以上表现为慢性感染，是家族聚集性HBV感染的主要原因。母婴传播聚集性家族中，感染子代患肝硬化、肝癌风险显著升高，且发病年龄逐代提前。新生儿接受乙型肝炎免疫球蛋白注射和乙型肝炎疫苗接种能有效阻断传播。阻断母婴传播可显著降低HBV流行率，也是降低HBV相关疾病风险的关键。

一、乙型肝炎病毒检测

（一）所有孕早期孕妇普遍筛查HBV感染的血清标志物，包括HBsAg和乙肝表面抗体（抗-HBs）。

（二）若孕妇HBsAg阴性，通常表明无HBV感染，给予提供常规孕期保健服务，并了解其丈夫有无HBV感染。

（三）若孕妇HBsAg阳性，表明存在HBV感染，需详细询问病史及家族史并按管理流程评估乙肝感染相关情况。由于乙肝存在家庭聚集性，建议其家庭成员筛查乙肝。

（四）HBsAg阳性的孕妇需检测乙肝e抗原（HBeAg）、乙肝e抗体（抗-HBe）、HBV DNA水平、肝功能生化指标和上腹部超声，以判断其是否出现肝炎活动及纤维化分期，需特别关注是否存在肝硬化。

二、HBV感染孕妇的保健

（一）孕前处理：感染HBV的生育期妇女应在妊娠前行肝功能、血清HBV DNA检测以及肝脏超声检查。患者最佳的受孕时机是肝功能正常、血清HBV DNA低水平、肝脏超声无特殊改变。若有抗病毒治疗指征，可采用干扰素或核苷类药物治疗，应用干扰素治疗的妇女，停药后6个月可考虑妊娠；口服核苷类药物需要长时间治疗，最好应用替诺福韦（TDF）或替比夫定（LdT），可以延续至妊娠期使用。报告显示恩替卡韦（ETV）也可以用于妊娠期妇女。

（二）肝功能正常或轻度异常的未服用抗病毒药物的孕妇，在妊娠中期检测HBV DNA水平（推荐用高灵敏度试剂检测），根据HBV DNA水平，决定是否需要进行抗病毒治疗，以阻断母婴传播。

1.若孕妇HBV DNA≥2×10 ⁶ IU/mL，在充分沟通和知情同意的情况下，可于妊娠24~28周给予TDF或LdT进行抗病毒治疗。分娩前应复查HBV DNA，以了解抗病毒治疗效果及母婴传播的风险。

2.若孕妇HBV DNA＜2×10 ⁶ IU/mL，则不予干预，继续观察。

3.轻症急性肝炎，经积极治疗后好转者可继续妊娠；慢性活动性肝炎者妊娠后可加重病情，对母婴危害较大，治疗效果不好，应考虑终止妊娠。

（三）HBV感染孕妇的治疗

1.HBV DNA≥2×10 ⁵ IU/mL时，妊娠期口服抗病毒药物进行阻断；当1×10 ⁴ IU/mL≤HBV DNA＜2×10 ⁵ IU/mL时，仍存在一定的母婴传播风险，特别对有HBV感染家族史、一胎感染史者，可与患者充分沟通，权衡利弊后决定是否口服抗病毒药物进行干预。

2.妊娠期服用TDF或LdT阻断母婴传播；对拉米夫定（LAM）或LdT经治、耐药者，推荐给予TDF阻断母婴传播。

3.HBV DNA≥2×10 ⁵ IU/mL的孕妇，妊娠28周以前进行干预，母婴传播风险明显降低，建议妊娠24~28周期间开始服用抗病毒药物以阻断母婴传播，28周以后首次就诊的高病毒载量孕妇，签署知情同意后，立即开始抗病毒治疗。对于1×10 ⁴ IU/mL≤HBV DNA＜2×10 ⁵ IU/mL，有HBV感染家族史、一胎感染史的孕妇，如已决定抗病毒，建议28周内启动抗病毒治疗。

4.抗病毒治疗期间意外妊娠者，若服用TDF或LdT，建议继续妊娠；若服用阿德福韦酯（ADV）或ETV，可不终止妊娠，建议更换为TDF治疗；若正在接受干扰素治疗，建议向孕妇和家属充分告知风险，由其决定是否继续妊娠，如继续妊娠应换用TDF治疗。

5.妊娠期肝脏生物化学指标异常者，对于HBV DNA＜2×10 ⁵ IU/mL、谷丙转氨酶（ALT）正常或仅轻度异常（ALT＜2×ULN）、无肝硬化表现的孕妇，基于现有研究建议暂不处理，随访观察。ALT轻度异常的慢性HBV感染者仍有疾病进展风险，近年来倾向于放宽其抗病毒治疗指征，当2×ULN≤ALT＜5×ULN时，应密切观察。如果出现ALT持续升高，或ALT≥5×ULN时，排除其他可能导致ALT升高的因素后，综合其他检测指标，提示处于肝炎活动期，建议符合慢性乙型肝炎（CHB）抗病毒治疗指征者采用TDF治疗，按照CHB防治指南随访、监测。对于重度肝纤维化、肝硬化孕妇，不论ALT水平如何，均应进行抗病毒治疗。

6.妊娠期口服抗病毒药物的孕妇，如果肝生物化学指标正常，建议在抗病毒治疗后4周以及分娩前监测肝生物化学指标和HBV DNA；如果肝生物化学指标异常，建议抗病毒期间按照CHB患者监测，增加监测频率，密切随访；服用TDF期间还需监测肾功能和血磷，服用LdT期间需同时监测肌酸激酶。

7.慢性HBV感染不孕症女性可正常进行辅助生殖，妊娠成功后，妊娠期进行常规随访，根据肝功能、病毒定量等制定相应阻断策略。

三、HBV母婴传播阻断

为降低母婴传播的风险，建议在妊娠期间采取以下阻断措施。

（一）所有孕妇应筛查夫妇双方HBsAg，及时发现HBsAg阳性孕妇及配偶，进行分层管理，并在妊娠期间或产后采取相应的处理措施。

（二）妊娠中、晚期HBV DNA≥2×10 ⁶ IU/mL，在与孕妇充分沟通和知情同意后，可于妊娠24~28周开始给予TDF或LdT进行抗病毒治疗，可减少母婴传播的风险。

（三）分娩时应尽量避免产程延长、软产道裂伤和羊水吸入等可能导致母婴传播的因素。

（四）产后新生儿尽早联合应用乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗，可有效阻断母婴传播。

四、出生后母婴处理

（一）妊娠期以母婴阻断为目的进行抗病毒治疗者，产后立即、4周或12周停药，均不影响ALT异常率；停药后病毒反弹、伴有肝生物化学指标异常者，建议参照CHB患者处理；妊娠期因肝炎活动接受抗病毒治疗者，产后继续治疗，监测、停药标准参照CHB患者。

（二）乳汁中病毒载量与母亲病毒载量呈正相关，但高病毒载量母亲母乳喂养并不增加婴幼儿HBV感染风险。慢性HBV感染孕妇所生婴儿在接受联合免疫治疗后，可以母乳喂养；产后继续应用TDF治疗者，可以母乳喂养。

五、疫苗

（一）慢性HBV感染孕妇所生婴儿，应在出生12小时内尽早完成乙型肝炎疫苗和100 IU HBIG的联合免疫，并在1月龄和6月龄分别接种第2针和第3针疫苗（1A）；所生早产儿或低出生体质量儿，若生命体征稳定，则在出生12小时内尽早完成联合免疫，满1月龄后，再按0—1—6月程序接种3针疫苗（即0—1—2—7）；若生命体征不稳定，应在生命体征平稳后尽早接种第1针疫苗。

（二）联合免疫是阻断HBV母婴传播的重要措施。国家免疫计划及多部指南建议，新生儿在出生12小时内接种乙型肝炎疫苗（10μg重组酵母疫苗或20μg重组CHO疫苗）和HBIG，按0—1—6月程序接种3剂乙型肝炎疫苗；早产儿或低出生体质量儿除出生12小时内接种乙型肝炎疫苗和HBIG外，满1月龄后，还需按0—1—6月程序接种乙型肝炎疫苗（即0—1—2—7）；危重症新生儿，如极低出生体质量儿、严重出生缺陷、重度窒息和呼吸窘迫综合征等，应在生命体征平稳后尽早接种第1剂乙型肝炎疫苗。系统评价结果表明，HBeAg阳性、HBV DNA≥1×10 ⁶ IU/mL孕妇所生婴儿接种200 IU HBIG的阻断效率并不优于100 IU HBIG（RR=1.16，P=0.41）。考虑经济效益成本，推荐慢性HBV感染母亲所生新生儿接种100 IU HBIG。

（三）慢性HBV感染母亲所生婴儿与普通婴儿疫苗应答率差异无统计学意义。鉴于这些婴儿处于HBV感染高危环境，建议定期检测其抗-HBs水平，必要时加强免疫。

六、HBV感染孕妇妊娠期行有创性产前诊断

目前对于感染HBV女性妊娠期行有创性产前诊断，是否导致母婴传播的风险增加，尚无明确定论。对于HBV DNA≥1×10 ⁶ IU/mL的孕妇，羊膜腔穿刺术会增加胎儿发生宫内感染的风险，妇产科医师评估后若获益显著，可行羊膜腔穿刺术；HBV DNA ＜1×10 ⁶ IU/mL的孕妇，权衡利弊后可行羊膜腔穿刺术。计划进行羊膜穿刺术的HBsAg阳性女性应进行HBV DNA的检测，并根据其水平分层评估母婴传播的风险。