第五节
地中海贫血筛查

地中海贫血（简称地贫）是指由珠蛋白基因缺陷（突变、缺失）导致的一种或多种珠蛋白肽链合成障碍引起的遗传性溶血性贫血，是临床上最常见的单基因遗传病之一。全世界每年有超过5万名重症地贫患儿出生。地贫好发于地中海沿岸、非洲和东南亚地区，具有明显的种族特征和地域分布差异。调查数据显示，我国重型和中间型地贫患者约有30万人，地贫基因携带者高达3 000万人。长江以南为高发区，尤以两广地区最为严重，广西和广东地区地贫基因携带率分别高达20%和10%，其他还有云南、贵州、福建、江西、湖南、四川、重庆、香港、台湾等省（自治区、直辖市）。重庆地区的地贫携带率约为8%。地贫中、重型患者发育迟缓、智力障碍。该疾病目前无有效治愈手段，根治方法为干细胞移植。

根据珠蛋白基因缺陷累及珠蛋白链的类型，地贫可分为α地贫、β地贫、γ地贫、δ地贫、δβ地贫等类别，其中最常见的为α地贫和β地贫。多数α地贫是由基因缺失引起的，少数由基因点突变引起，目前已报道的α ⁺ 缺失（缺失1个α基因）有10余种，α ⁰ 缺失（缺失2个α基因）超过40种，已发现的非缺失突变超过90种。而多数β地贫是由基因点突变引起，目前全世界已发现近300种基因点突变，在中国南方人群中发现52种基因点突变，突变类型有明显的种族和地域差异。我国大部分地区仍缺乏地方性携带率及变异类型的流行病学调查。

为减少重型地中海贫血患儿出生，国家卫生计生委于2012年启动实施地中海贫血防控试点项目，在广西等7个地中海贫血高发省份免费为新婚和计划怀孕夫妇提供地贫筛查、基因检测和产前诊断服务。2014年，项目实施区域覆盖我国10个地贫高发省（自治区、直辖市）。国家卫生健康委办公厅于2018年发布《关于进一步加强地中海贫血防控工作的通知》（国卫办妇幼函〔2018〕683号），推动落实地中海贫血综合防控项目。

一、分型及临床表现

β地贫：在年龄大于12个月的先证者，可以建立β地中海贫血的诊断，发现如有小细胞性低色素贫血的血液学异常、外周血涂片显示有核红细胞和血红蛋白分析揭示血红蛋白A（HbA）量降低和血红蛋白F（HbF）量升高。在年龄小于12个月的先证者，β地中海贫血的诊断也可以确立。新生儿筛查阳性或提示性结果：在出生时检测不到HbA，可以诊断为β ⁰ 地贫（曾被称为库利氏贫血，此型患者没有β珠蛋白合成）；在新生儿期，依靠这些技术不可能明确地诊断β ⁺ 地贫（此型患者有β珠蛋白合成，但量较少），因为HbA量虽然降低，但与婴儿的正常值范围重叠；外周血涂片检测到小细胞低色素性红细胞和有核红细胞；HBB基因检测到两个致病性变异等位基因。

α地贫——Hb-Bart综合征的诊断依据如下。

红细胞指数：严重的大细胞低色素性贫血，无ABO或Rh血型不合；网织细胞增多，可大于60%；外周血涂片上有大量低色素红细胞、严重的异嗜红细胞和大量的有核红细胞；血红蛋白分析显示HbA含量减少或完全缺失，血红蛋白Bart含量增加。其HbA1和HbA2中导致所有四个α珠蛋白等位基因缺失或失活（例如，两条染色体上的HbA1和HbA2纯合子缺失；-/-），并进行家系验证从而确认诊断。

α地贫——HbH病诊断依据如下。

红细胞指数：轻度至中度（罕见严重）小细胞低色素性溶血性贫血；中度网织细胞增多（3%~6%）；外周血涂片见异嗜红细胞增多，以及极少数有核红细胞；新鲜血液涂片经1%灿烂甲酚蓝孵育1~3小时后，可见血红蛋白H（HbH）包涵体红细胞；血红蛋白分析提示0.8%~40%的HbH和60%~90%的血红蛋白A。基因检测HbA1和HbA2中，三个α-珠蛋白基因缺失或失活，并进行家系验证。

二、地贫筛查时机

建议妊娠前或妊娠早期进行地贫的筛查。

三、筛查方法

可先行血常规、血红蛋白电泳检查。血常规是筛查地贫最简单和基础的检查，Hb正常或不同程度下降、MCV（＜82fl）或者MCH（＜27pg）偏低提示地贫筛查阳性，需要进一步排查。α地贫的血红蛋白成分分析多为HbA2＜2.5%，β地贫则HbA2＞3.5%。结合血常规和HbA2的含量可初步判断是否为地贫携带者以及携带的类型。

四、诊断方法

如夫妻双方或一方为可疑地贫基因携带者，应进一步行基因检测以明确诊断和分型。为避免漏诊，建议有条件者同时行α地贫和β地贫基因检测（尤其是HbA2升高者）；仅为MCV＜82fl和/或MCH＜27pg，也应进行地贫基因检测，并同时检测血清铁蛋白，排除缺铁性贫血。

五、检测基因变异位点范围

（一）现有技术：30余种突变类型的检测

临床上使用的GAP-PCR和聚合酶链式反应-反向斑点杂交技术，主要是将待测突变位点的等位基因特异性寡核苷酸（Allele Specific Oligonucleotide，ASO）探针（包括野生型和突变型）固定在杂交膜上，根据野生型探针还是突变型探针与PCR扩增靶序列DNA结合，以确定此样本中该位点是否突变以及确定是纯合还是杂合突变。

该技术是当前临床所采用的常规检测方法，在临床实践中已应用多年，可以在一个样本中同时检测多种突变类型，结果可靠、准确性高。在我国南方常用于检测南方人群常见的β珠蛋白基因17种点突变类型以及仅α珠蛋白基因3种点突变类型。缺点是杂交操作过程繁复、耗时长，大批量检测时难以保证检测质量。

（二）NGS检测技术：508种突变类型的检测

二代测序技术（Next Generation Sequencing，NGS）能够一次性对几十万甚至几百万条DNA进行测序，又称高通量测序。与传统的检测技术相比，二代测序可以一次性对成百上千个样本同时进行测序分析，具有高通量、低成本、高分辨率等优点。靶向捕获测序是利用序列捕获技术将所感兴趣的区域通过芯片杂交的方式抓取下来，通过高度富集度的方式，更直接快捷地获得大批量样本的序列变异信息，相对于全基因组测序更高效、更快捷，极大提高了人类基因组疾病相关区域的研究效率，显著降低了研究成本。在地贫基因诊断中，NGS可以检出测序范围内所包含的珠蛋白基因簇靶序列及其他修饰和调控基因中的所有已知和未知突变。

（三）检测建议

随着测序技术成本的降低以及在临床的广泛应用，目前部分地区已采用基因检测方式直接进行地中海贫血的筛查及诊断。超过508种的地中海贫血基因变异的检测可加强地中海贫血筛查的效率，降低假阴性和假阳性率，并有利于后续产前诊断的进行。

六、产前诊断是确诊胎儿有无地贫及其分型的金标准

（一）产前诊断对基因型的要求：地中海贫血是严重威胁人类健康的致死致残的常染色体隐性遗传性疾病，如果夫妻双方都为地中海贫血基因携带者，下一代则有25%的概率成为地中海贫血的患者。目前世界上已发现至少300种α珠蛋白基因变异和200多种β珠蛋白基因变异，而在中国人群中至少有30种（其中17种缺失型和13种非缺失型）α地贫突变和58种（52种点突变和6种缺失型）β地贫突变。因此做好产前人群的大规模筛查和宣传，对地贫患儿进行准确诊断，通过产前诊断预防地贫基因缺陷的患儿出生，是十分重要且必要的。

（二）胎儿样本对产前诊断的有效性：目前还可通过绒毛活检取样术、羊膜腔穿刺术、脐带血穿刺术等有创操作获取胎儿标本，进行产前基因诊断。由于地中海贫血部分基因型可能临床表现差异较大，基因检测报告需行遗传咨询。

如夫妻双方均为同型地贫基因携带者，妊娠后应尽早给予遗传咨询，评估风险，并提供产前诊断的建议。

（三）植入前单基因遗传病检测（PGT-M）的运用评价：如夫妻双方均为同型地贫基因携带者，通过遗传咨询评估胎儿可能存在重型地贫的风险，或曾经生育过重型地贫的患儿，除自然妊娠后进行产前诊断外，亦可选择行PGT-M，进行胚胎地贫基因型的筛选。值得注意的是，行PGT-M助孕的夫妻，在妊娠期仍需行地贫产前诊断。

七、地贫患者孕前和孕期可选择药物的推荐

（来源于《地中海贫血妊娠期管理专家共识》2020版）

（一）建议所有类型的地贫患者在计划妊娠前3个月开始补充叶酸5mg/d。

（二）地贫合并缺铁性贫血者，建议同时补充铁剂。

（三）中间型或重型地贫患者在计划妊娠前3个月停用地拉罗司和去铁酮。去铁胺可在妊娠20周后低剂量使用。

八、地贫患者孕期管理

轻型地贫患者多无临床症状，妊娠后可按照孕期保健指南定期复查血常规，补充相关微量元素。所有重型地贫孕妇都应在妊娠28周行心脏功能的评估，并适时复查。重型地贫孕妇可能会出现新的内分泌疾病，如糖尿病、甲状腺功能减退和甲状旁腺功能减退症。对甲状腺功能减退症患者妊娠期间应给予相应治疗并监测甲状腺功能。

重型地贫患者孕期需要输血治疗，以使Hb＞80g/L。脾切除术后的中间型或重型地贫患者因体内存在异常的红细胞碎片，血液处于高凝状态，建议给予低剂量阿司匹林预防血栓形成。地贫不是剖宫产的指征，积极处理第三产程以预防产后出血。

产后常规复查Hb水平，加强贫血管理。鼓励母乳喂养，停止母乳喂养后可考虑恢复祛铁治疗。