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第三节
甲状腺功能检测

甲状腺是人体重要的内分泌器官,通过甲状腺素(T4)来调节机体内分泌,对代谢、生长、发育等有重要作用。妊娠早期胎盘分泌的人绒毛膜促性腺激素(hCG)增加,hCG因其α-亚单位与促甲状腺激素(TSH)相似,具有刺激甲状腺的作用。增多的甲状腺激素抑制TSH分泌,使血清TSH水平在妊娠早期短暂降低,至妊娠早期回升至孕前水平,之后保持稳定。在雌激素的刺激下,肝脏甲状腺素结合球蛋白(TBG)产生增加,清除减少。TBG的增加使总甲状腺素(TT4)浓度增加。游离甲状腺素(FT4)轻度升高,并和hCG一起达高峰,然后降至正常水平。最常见的甲状腺疾病包括甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退。这两种疾病都会影响人的心血管、消化、生殖、神经等系统,孕妇需要特别注意以下情况。

甲亢:会导致甲状腺素释放过多,由于怀孕对甲状腺素的需求增加,轻度患者会有所缓解,如果是重度患者,则会增加流产、早产等并发症的发生。

甲减:会导致甲状腺素分泌不足,更容易导致流产,而且甲状腺素是胎儿大脑发育必不可少的成分,如果分泌不足,可能会导致发育障碍、智力低下、大脑受损等问题。

一、甲状腺疾病的高危人群

(一)甲亢、甲减病史或目前有甲状腺功能异常的症状或体征。

(二)甲状腺手术史和/或 131 I治疗史或头颈部放射治疗史。

(三)自身免疫性甲状腺病(AITD)或甲状腺疾病家族史。

(四)甲状腺肿。

(五)甲状腺自身抗体阳性。

(六)I型糖尿病或其他自身免疫病,如白癜风、肾上腺功能减退症、甲状旁腺功能减退症、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等。

(七)流产史、早产史、不孕史。

(八)多次妊娠史(≥2次)。

(九)肥胖症(体重指数>40 kg/m 2 )。

(十)年龄>30岁。

(十一)服用胺碘酮或锂制剂或近期碘造影剂暴露。

(十二)中、重度碘缺乏地区居住史。

二、甲状腺功能筛查时机

因孕妇临床甲减、妊娠期亚临床甲状腺功能减退(SCH)和甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)阳性对妊娠结局和子代神经智力发育存在不同程度负面影响(可能会导致流产、早产、发育障碍、智力低下和大脑受损等问题),所以,所有备孕或妊娠8周以前的孕妇都应进行甲状腺功能筛查及临床评估。

三、妊娠期临床甲减的诊断标准

妊娠期临床甲减的诊断标准是:血清TSH>4.0 mU/L,且血清FT4低于妊娠期特异性参考范围下限,或血清TSH>10.0 mU/L。

四、妊娠期临床甲减治疗药物和剂量

妊娠期临床甲减选择LT4治疗。一旦确诊妊娠期临床甲减,应立即开始治疗,治疗目标是将TSH控制在2.5mU/L以下。临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后,LT4替代剂量需要增加20%~30%。根据血清TSH治疗目标及时调整LT4剂量。患有临床甲减的妊娠妇女产后LT4剂量应调整至妊娠前水平,并需要在产后6周复查甲状腺功能,指导调整LT4剂量。

妊娠早期:一般需要将孕前药量增加20%~30%或一周增加2天的剂量;

妊娠中期:孕妇机体处于相对稳定的生理状态,胎儿对外界影响因素的敏感性降低,可以维持原有药物剂量;

妊娠晚期:甲减孕妇往往需要维持原有的剂量或小幅增加,但不需要减量。

五、妊娠期临床甲减的监测

临床甲减妇女20周前每2~4周检测1次甲状腺功能,血清TSH稳定后可以每4~6周检测1次,产后6周复查。

已患临床甲减的妇女需先调整LT4剂量,将血清TSH控制在正常参考范围下限2.5 mU/L后再计划妊娠。

六、妊娠期亚临床甲状腺功能减退症(SCH)

妊娠期SCH的诊断标准是:血清TSH高于正常范围,血清FT4水平正常。

根据血清TSH水平和甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)或甲状腺球蛋白抗体(TgAb)是否阳性,选择妊娠期SCH的不同治疗方案。

(一)TSH>妊娠期特异性参考范围上限(或4.0mU/L),无论TPO-Ab是否阳性,均推荐LT4治疗;

(二)TSH>2.5mU/L且低于妊娠期特异性参考范围上限(或4.0mU/L),伴TPO-Ab阳性或TgAb阳性,考虑LT4治疗;

(三)TSH>2.5mU/L且低于妊娠期特异性参考范围上限(或4.0mU/L)、TPO-Ab及TgAb阴性,不考虑LT4治疗;

(四)TSH<2.5mU/L且高于妊娠期特异性参考范围下限(或0.1mU/L),不推荐LT4治疗;TPO-Ab或TgAb阳性,需要监测TSH;TPO-Ab及TgAb阴性,无须监测。

七、如何诊断妊娠期单纯低甲状腺素血症

血清FT4水平降低,血清TSH正常,甲状腺自身抗体阴性,可诊断为妊娠期单纯低T4血症。建议查找低甲状腺素血症的原因,如铁缺乏、碘缺乏或碘过量等,对因治疗。

八、妊娠期甲状腺功能亢进的类型

(一)临床甲亢

血清TSH<0.1mU/L,FT4>妊娠期特异性参考范围上限,排除妊娠甲亢综合征后,甲亢诊断可以成立。

(二)亚临床甲亢

血清TSH低于正常下限,FT4水平正常。患者有明确的临床表现而FT4正常时,需要进一步检测FT3以明确诊断。

(三)妊娠甲亢综合征

表现为FT4或TT4水平升高伴TSH受抑或无法检出,甲状腺自身抗体阴性(TRAb和TPO-Ab),呈一过性改变。可用丙硫氧嘧啶(PTU)治疗。

妊娠期监测甲亢的控制指标首选血清FT4/TT4。控制的目标是应用最小有效剂量的PTU或者MMI,使血清FT4/TT4接近或者轻度高于参考范围上限。

妊娠期应用抗甲状腺药物ATD治疗的孕妇,建议FT4或TT4、T3和TSH在妊娠早期每1~2周检测1次,妊娠中、晚期每2~4周检测1次,达到目标值后每4~6周检测1次。

九、妊娠妇女TRAb滴度测定的意义

既往应用过放射性碘治疗,或手术治疗,或正在应用ATD治疗的Graves病妊娠妇女,应在妊娠早期检测血清TRAb。

(一)如果妊娠早期血清TRAb阴性,妊娠期间不需要再次检测。如果妊娠早期血清TRAb升高,建议在妊娠18~22周再次检测;

(二)如果妊娠18~22周时血清TRAb升高或开始应用ATD,在妊娠晚期需再次检测血清TRAb,以评估胎儿及新生儿监测的必要性。

专家提示

① 妊娠期甲减与妊娠不良结局密切相关,如流产、早产、死胎、低出生体重儿等。

② 因妊娠期甲减可能损害胎儿的神经系统及智力发育,一旦确诊应立即开始治疗,尽早达到治疗目标并定期进行甲状腺功能监测。

③ 妊娠期亚临床甲减需根据血清TSH水平和TPO-Ab、TgAb是否阳性选择不同的治疗方案以及判断是否监测TSH值。

④ 妊娠期监测甲亢的控制指标首选血清FT4/TT4。

⑤ 妊娠期甲亢控制的目标是应用最小有效剂量的PTU或者MMI,使血清FT4/TT4接近或者轻度高于参考范围上限。

⑥ 建议有条件的地区对近期计划妊娠或妊娠早期(8周以前)妇女进行甲状腺疾病筛查。 MS/6fY1gJ992N5/E/ugOAeDCMDO4/pHZc9Y3h5w0u3DylaVlpnbe/pXGF55MzgXM

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