第十三节
叶酸的补充

叶酸，又称维生素B9，是一种水溶性维生素。叶酸是胚胎发育、人体细胞生长的必需物质。人类自身不能合成叶酸，只能外源性摄入。正常人体叶酸储存量为5~10mg，成人每日叶酸需要量约为0.4mg，一旦叶酸缺乏，人体代谢会受到影响。孕期是生命形成的关键时期，叶酸缺乏会对胎儿发育造成较大的影响，导致胎儿畸形的发生。

一、叶酸的补充

（一）备孕、孕早期妇女

无高危因素的妇女，建议从可能妊娠或孕前至少3个月开始，增补叶酸0.4mg/d或0.8mg/d直至妊娠满3个月。

个性化增补：①居住在北方地区，尤其北方农村地区；②新鲜蔬菜和水果食用量小；③血液叶酸水平低；④备孕时间短。

建议备孕和孕早期妇女多食用富含叶酸的食物，如绿叶蔬菜和新鲜水果，养成健康的生活方式，保持合理体重，从而降低胎儿神经管畸形（NTDs）的发生风险。

（二）孕中、晚期妇女

推荐孕中、晚期妇女除经常摄入富含叶酸的食物外，继续增补叶酸。孕中、晚期叶酸增补剂量建议至少0.4mg/d。

（三）哺乳期妇女

推荐哺乳期妇女除经常摄入富含叶酸的食物外，继续增补叶酸（IIa类推荐，C级证据）。哺乳期叶酸增补剂量建议0.4mg/d。

（四）高危人群

1.有神经管畸形生育史的妇女建议从可能妊娠或孕前至少1个月开始，增补叶酸4mg/d，直至妊娠满3个月。因国内剂型原因，可增补叶酸5mg/d（I类推荐，A级证据）。

2.夫妻一方患NTDs，或男方既往有NTDs生育史，建议备孕妇女从可能妊娠或孕前至少1个月开始，增补叶酸4 mg/d，直至妊娠满3个月。因国内剂型原因，可增补叶酸5 mg/d（Ⅰ类推荐，B级证据）。

3.患先天性脑积水、先天性心脏病、唇腭裂、肢体缺陷、泌尿系统缺陷，或有上述缺陷家族史，或一、二级直系亲属中有NTDs生育史的妇女，建议从可能妊娠或孕前至少3个月开始，增补叶酸0.8~1.0 mg/d，直至妊娠满3个月（Ⅰ类推荐，B级证据）。

4.患糖尿病、肥胖、癫痫、胃肠道吸收不良性疾病，或正在服用增加胎儿NTDs发生风险药物（如卡马西平、丙戊酸、苯妥英钠、扑米酮、苯巴比妥、二甲双胍、糖皮质激素、氨甲蝶呤、柳氮磺吡啶、氧甲苄啶、氨苯蝶啶、考来烯胺等）的妇女，建议从可能妊娠或孕前至少3个月开始，增补叶酸0.8~1.0mg/d，直至妊娠满3个月（I类推荐，B级证据）。

5.对于高同型半胱氨酸血症的妇女，建议增补叶酸至少5mg/d，且在血清同型半胱氨酸水平降至正常后再受孕，并持续增补叶酸5mg/d，直至妊娠满3个月（I类推荐，B级证据）。

二、叶酸多学科临床应用

（一）叶酸和心血管疾病

1.尽管现有的循证医学证据尚不足以证明补充叶酸可以降低心血管事件的发生风险，但叶酸水平降低导致的同型半胱氨酸（Hcy）水平升高仍是心血管疾病的危险因素。目前不推荐使用叶酸来预防心血管疾病，但对于合并高Hcy血症的心血管高危人群和高血压患者推荐补充叶酸，以降低Hcy水平（Ⅱa类推荐，A级证据）。

2.对于伴有高血压的高Hcy血症患者，为降低首次脑卒中发生风险，可以采用叶酸单药或包含叶酸的固定复方制剂（Ⅰ类推荐，A级证据）。

3.每日服用0.8 mg叶酸或联合服用维生素B12可以达到最佳的降低Hcy水平的效果（Ⅱa类推荐，A级证据）。

（二）叶酸与脑卒中

1.高Hcy血症是脑卒中明确的危险因素（A级证据）。对于单纯高Hcy血症患者，为降低首次脑卒中发生风险，可以考虑每日补充叶酸0.8 mg，也可叶酸联合维生素B6、维生素B12治疗（Ⅱa类推荐，B级证据）。

2.对于近期发生缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作且Hcy水平轻至中度升高的患者，可以考虑使用叶酸、维生素B6及维生素B12降低脑卒中复发风险（Ⅱb类推荐，B级证据）。

三、叶酸与认知障碍

（一）认知障碍患者无叶酸缺乏证据时不提倡长期持续服用叶酸（Ⅲ类推荐，A级证据）。

（二）认知障碍患者应常规检测叶酸和维生素B12的水平，合并叶酸缺乏者，可补充叶酸0.8 mg/d（Ⅱa类推荐，C级证据）。

四、叶酸与精神行为异常疾病

（一）叶酸缺乏可能与房间隔缺损（ASD）相关，计划妊娠的育龄妇女常规补充叶酸0.8 mg/d能降低子代ASD的患病风险（Ⅰ类推荐，A级证据），但ASD患儿通过服用叶酸改善ASD症状的循证医学证据不足（Ⅲ类推荐，C级证据）。

（二）抑郁症患者在应用抗抑郁药，尤其是5-羟色胺，再摄取抑制剂的基础上，合理补充叶酸（建议0.5~2.5mg/d）可提高治疗的反应性（Ⅱa类推荐，B级证据）。

五、叶酸与慢性肾脏病

（一）不建议将叶酸常规用于延缓慢性肾脏病（CKD）进展。建议可考虑给叶酸偏低或缺乏的伴高血压的CKD患者使用叶酸单药（0.8mg/d）或包含叶酸的固定复方制剂，这可能对延缓CKD进展有益（Ⅱa类推荐，B级证据）。

（二）建议可考虑将叶酸常规用于伴高Hcy水平的CKD患者脑血管病的预防（Ⅱa类推荐，A级证据）。

（三）CKD患者饮食配方可满足日常叶酸摄入量需求。叶酸补充可作为重组人红细胞生成素（rhEPO）治疗肾性贫血的辅助手段。对于有叶酸缺乏证据的患者，补充叶酸有助于提高血红蛋白对rhEPO的反应性（Ⅱa类推荐，B级证据）。

六、风湿免疫性疾病和叶酸补充

服用小剂量氨甲蝶呤的患者应补充叶酸（5~10 mg/W）（Ⅰ类推荐，A级证据）。