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第八节
激素的常规检测

一、激素产生的基本机制

(一)人绒毛膜促性腺激素(hCG)是一种糖蛋白激素,由α和β亚单位组成,主要由妊娠滋养细胞产生。正常妊娠的受精卵着床时,即排卵后的第6天受精卵滋养层形成时开始产生hCG,约1日后能测到外周血hCG,以后每1.7~2天上升1倍,在排卵后14天达约100U/L,妊娠8~10周达高峰(5 000~100 000 U/L),以后迅速下降,由于hCG-α链与LH-α链有相同结构,因此为避免与LH发生交叉反应,临床常常测定特异的β-hCG。

(二)hCG的功能

1.维持月经黄体寿命,使月经黄体增大成为妊娠黄体,增加甾体激素分泌以维持妊娠。

2.促进雄激素芳香化酶转化为雌激素,同时能刺激孕酮的形成。

3.抑制植物血凝素对淋巴细胞的刺激作用,hCG能吸附于滋养细胞表面,以免胚胎滋养层被母体淋巴细胞攻击。

4.刺激胎儿睾丸分泌睾酮,促进男胎性分化。

5.能与母体甲状腺细胞TSH受体结合,刺激甲状腺活性。

(三)关于hCG的新观点

1.β-hCG倍增时间为1.7~2天,倍增速度可帮助判断胚胎丢失风险。

2.β-hCG水平达到6 000~10 000IU/L时,其上升速度开始减慢。

3.β-hCG>10 000IU/L时,大约每天增长3 000IU/L。

4.妊娠8~10周,β-hCG达到高峰,为100 000~200 000IU/L或更高,持续1~2周后逐渐下降。

5.异常妊娠的可能。

6.β-hCG增长过快,提示双胎或葡萄胎。

7.异位妊娠时,β-hCG水平通常比正常妊娠时低。动态测定β-hCG,若无阴道流血,48小时β-hCG上升少于50%,或β-hCG下降缓慢,半衰期大于1.4天,异位妊娠风险增大;如β-hCG>2 000IU/L,无阴道流血,阴道B超未在宫内探到孕囊,多数为异位妊娠。完全流产时β-hCG明显下降,48小时下降超过50%。

(四)孕酮

孕酮(Progesterone,P),又称黄体酮,是维持妊娠的重要激素。正常的黄体功能是维持妊娠所必需的,黄体功能不足会导致正常妊娠难以维持。妊娠期P来源于妊娠黄体和滋养层。妊娠6周前血清P由卵巢妊娠黄体产生;妊娠7周后逐渐过渡到由胎盘合体滋养细胞分泌;妊娠8~12周随着胎盘形成,孕酮由妊娠黄体逐渐转化为由胎盘分泌。妊娠时血清孕酮水平随孕期增加而稳定上升,利于胚胎着床,防止子宫收缩,使子宫在分娩前处于静止状态。

(五)关于孕酮的新观点

1.孕酮值>25ng/mL的先兆流产,非黄体功能不足所致,不需补充孕酮药物治疗。

2.孕酮值<12.5ng/mL的先兆流产,B超检查结果多提示孕囊异常。

3.孕酮值在12.5~25ng/mL者,经过积极用药保胎治疗后,大部分患者预后较好。

4.早期妊娠P浓度降低,提示黄体功能不全或胚胎发育异常或者两者兼而有之,但有10%的正常妊娠妇女血清孕酮值低于24.92ng/mL。

5.孕酮水平能较好预测胚胎预后。

(1)孕酮值≥25ng/mL,提示胚胎存活概率大;

(2)孕酮值≥60ng/mL,提示胚胎存活概率非常大;

(3)孕囊平均直径>20mm,但未见胚芽时,以血清孕酮水平25ng/mL为界,预测胚胎存活的敏感性可达100%,特异性为40.2%;

(4)孕酮值<5ng/mL,预示胚胎停止发育的概率极大。

因妊娠黄体波动巨大,因此上述孕酮值检测需要在同一平台、同一试剂、同一质控下进行。在不同时间,妊娠黄体分泌呈显著不均衡性。孕前孕后一体化考虑黄体功能不足时,需要孕酮等数值支持。

二、如何选择保胎方案

(一)口服孕激素在降低流产率及提高活产率方面表现佳,故优先推荐先兆流产患者口服孕激素,如黄体酮软胶囊或地屈孕酮片。

(二)确诊先兆流产,用药直至临床症状消失,B超检查提示胚胎存活,可继续使用1~2周后停药。

(三)不明原因复发性流产患者,优先推荐口服地屈孕酮片。

(四)不明原因复发性流产患者,从排卵后3天内使用孕激素至孕10周,或至前次流产的孕周后1~2周,若无先兆流产表现,超声检查正常可以停药。

(五)单胎妊娠伴前次自发性早产史的患者,使用孕激素可以降低早产率。

(六)双胎妊娠伴前次自发性早产史的患者,可根据临床实际情况,选用孕激素治疗,以期降低早产率以及其他不良结局。

(七)使用孕激素未能明确降低单胎伴宫颈管缩短患者早产率,根据单胎伴宫颈管缩短实际情况,有条件的推荐使用孕激素。

(八)双胎妊娠伴宫颈管缩短患者,阴道使用孕激素降低早产率绝对性存在争议,但在新生儿获益方面相对明确,因此可以考虑根据患者情况使用。

(九)对于有早产史或者宫颈管缩短者,无论单双胎,均推荐临床使用孕激素预防早产,从孕20周开始,直到孕35周停止使用。

专家提示

① 不能认为孕酮偏低就容易流产。因为孕酮的数值是有波动的,还需结合hCG的变化以及B超检查的结果,综合分析才能判断。

② 不能盲目给出现腹痛、出血、不良分泌物的孕妇直接补充孕酮治疗。这些不良症状可能不仅仅是孕酮的问题导致的,盲目补充孕酮保胎一般是无效的,需要做进一步的检查确定病因再采取措施。孕酮不是万能药,不是所有症状都能用孕酮来解决。

③ 不能让孕妇在孕酮低进行保胎期间绝对卧床,这种保胎方式是不科学的。长期卧床会影响血液循环,增加血栓风险;影响消化,易导致便秘;影响心肺功能,降低体能;易导致肌肉废用性萎缩、骨骼脱钙,引起下肢无力、骨质疏松;有更多的时间胡思乱想,增加准妈妈的心理负担。

④ 通过频繁检测孕酮来判断保胎是否成功,是没有必要的。国内外专家的共识都是不推荐以孕酮水平来判断胚胎的发育情况。B超检查可以判断胚胎的发育情况,1~2周复查一次即可,不建议反复多次做B超。

⑤ 注射20mg黄体酮后24小时,血清P浓度平均增长约7ng/mL,使用微粒化黄体酮胶囊200mg,24小时后P平均增长7~10ng/mL。

⑥ 口服地屈孕酮片后不改变原血清P水平。

⑦ 子宫内膜异位症患病率越来越高,其所致试管婴儿移植期、着床期、早中晚孕期宫缩与前列腺素和催产素效应相关,主要是雌激素放大和孕激素抵抗机制所致。子宫内膜异位症患者黄体支持尤其重要。同时,阻止子宫内膜异位症妊娠期宫缩或内膜蠕动波,以及子宫张力增强甚至痉挛,孕激素支持等是有效的。子宫内膜异位症相关的生殖病理,应引起高度重视。 zxHhU5ENzHCxhO1g02rK+QXV9frmgQKdJfRRCsJLtaC+xzmgHDGzouMOZxYhLNrU

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