本章的主要论题有:
●非传染性疾病是医疗保健行业面临的新挑战,全球几十亿人口都在承受着癌症、糖尿病、心血管疾病、慢性呼吸系统疾病和心理疾病带来的痛苦。
●糖尿病正在成为中国经济和社会的威胁。今天,中国有一半人口的血糖水平有所增高。
●亚洲和非洲的发展中国家正在肩负着双重重担,一方面他们要努力战胜传染性疾病,降低婴儿死亡率;另一方面他们也要应对非传染性疾病逐渐蔓延的趋势。
●非传染性疾病患者会与疾病共存几十年。只有极少数患者能够治愈,绝大多数人都要长期承受疾病的痛苦。照看患病亲属的社会意义很快会变得和照看子女一样。
多年来,戴维·马尔多纳多(David Maldonado)一直在追寻自己的美国梦。早在孩童时代,他就与自己的9个兄弟姐妹一同离开墨西哥,来到了美国。他在自己的新家里长大成人,然后结婚,并且找到了一份销售工作。很快,他的年收入提高到了10万美元。这些收入足够他在得克萨斯州达拉斯市的市郊过上舒服、安稳的生活。他有两个勤奋好学的孩子,妻子玛丽贝尔(Maribel)负责照顾整个家庭,并且有一份美发的兼职工作。他们一家人幸福美满地生活着,直到一场突如其来的疾病打乱了他们的安宁生活。
医生发现玛丽贝尔患有乳腺癌,于是给她做了切除手术。手术后,马尔多纳多一家的生活发生了巨大变化。这不仅是因为玛丽贝尔患上癌症,更是因为美国的医疗保健系统存在弊端。彭博新闻社报道了马尔多纳多一家的遭遇,以此例来说明美国医疗保健系统存在的问题,公众对此反响强烈 [1] 。这篇报道指出,疾病可以在一夜之间毁掉一个中产家庭,而造成这一切的原因是美国的医疗保险系统无法给予民众足够的保障。
美国的医疗保健制度甚至不涵盖基本的强制保险,绝大多数美国人是通过自己的雇主投保的。马尔多纳多一家就属于这种情况,他们的健康保险要归功于戴维的工作。原本戴维每月需要支付260美元的保费,还有一笔用于治疗和药物的分摊保费。玛丽贝尔的手术费用和后续治疗费用是由保险公司支付的。但在最坏的情况结束后,戴维和自己的同事被叫到了老板的办公室。老板告诉他们,由于保费大幅上升,公司不再为员工支付保费。虽然他们的工作保住了,但公司不再提供健康保险福利了。最终,马尔多纳多一家人的生活迅速陷入了困境。
同时,戴维还收到了一封保险公司寄来的信,信中指出,他的每月保费从260美元提高到了1375美元。一年后保费再次上调到每月1900美元。此时,他的儿子克里斯蒂安(Cristian)正要上大学。戴维发现,即使整个家庭放弃休假及其他物质享受,他也没法支付这些保费。于是他决定不再为自己和儿子投保,只为妻子和女儿投保。这样,他将每月的保险费支出降低到了750美元。但这个解决方法也没有维持多久。
一年后,保险公司通过信件通知他保费提高到了每月1060美元。于是,他不得不放弃了自己女儿的保险,而他的女儿自童年时期便患有哮喘。
医疗投资方面的低效造成了很多不利的影响,美国则是这一方面非常极端的一个例子。尽管美国的医疗支出高居世界前列,很多医学进步也都发端于美国,但在2017年,美国人口的预期寿命只有78岁左右,不仅低于瑞士(84岁),还低于德国(81岁) [2] 。87%的瑞士人和77%的德国人对各自国家的医疗保健系统持满意态度,而在美国,这个数字只有52% [3-5] 。考虑到上述因素,这一点也就不足为奇了。
医疗保健支出的两个最大组成部分是住院和门诊治疗费用。这两项支出占医疗保健总支出的近2/3。这部分支出最终用于医护人员的薪酬和医院运营。约20%的医疗保健支出用于购买药物和其他医疗用品,其余的费用则用于老年人或重症患者的长期护理以及其他服务。值得注意的是,近年来由于全球预期寿命的提高,长期护理支出大幅上涨(图2.1)。
图2.1 2017年经济合作与发展组织(OECD)国家各项平均医疗支出
数据来源:2019年经济合作与发展组织卫生指标一览。
最近几十年来,不仅美国的医疗保健支出大幅上涨,全球各国也都在面临这一问题。造成这一问题的原因,一是特定医疗成本的升高,二是保险公司覆盖的治疗种类也越来越多。2016年,全世界的医疗保健支出高达78000亿美元 [6] ,相当于法国、英国和意大利三国的国内生产总值(GDP)之和。当然,我们也可以积极地看待这一数字,毕竟,这一支出是全球军费支出的5倍多。同时,这也表明全世界都比较重视健康问题。从世界范围来看,医疗保健总支出占了全球国内生产总值的10%左右,这个比例相较于50年前增长了一倍。面对如此庞大的支出,我们必须怀着审慎的态度看待资金的利用效率问题。
戴维·马尔多纳多所居住的美国,是目前人均医疗支出最高的国家,年人均医疗支出高达1万美元以上,相比于50年前(1970年左右)的320美元,提高了近30倍。即使扣除通货膨胀因素的影响,这一支出也比50年前提高了近20倍。瑞士的年人均医疗支出高达8000美元,位居全球第二。瑞士的医疗支出是国防预算的18倍以上 [7] 。德国、加拿大、澳大利亚三国的年人均医疗支出分别在6000美元、5000美元和5000美元左右,而中国的年人均医疗支出仅为700美元(图2.2)。
图2.2 健康的代价越发昂贵:1970—2017年的年人均医疗支出
数据来源:2019年经济合作与发展组织卫生指标一览。
就瑞士而言,其医疗支出的高速增长显然是不可持续的。过去20年里,其健康保险的费用翻了一番,而人均工资仅仅上涨了20% [9] 。事实上,瑞士医疗保健系统的开支远远高于医疗保险的缴费总额。因此,瑞士的医疗保健系统是受到国家补贴的。尽管如此,个人自费的比例也在逐渐提高。越来越高的医疗支出对低收入群体造成了不小的影响。对中产家庭来说,医疗支出约占可支配收入的25%。因此,很多研究指出,医疗保健支出的逐渐升高,是瑞士国内最令人担忧的问题之一 [8,9] 。
近年来,德国的医疗支出也在不断升高。2000年,德国联邦统计局公布的全国医疗总支出高达2140亿欧元。2017年,这个数字升高到3750亿欧元 [10] 。其他国家的情况也非常相似。德国、瑞士这样的富国目前仍有能力应对医疗费用的上涨,但其他国家将很快面临更加严峻的问题。这些问题包括现今的医疗保险作用逐渐弱化,国家必须介入医疗保健领域,以及普通人不得不支付更多的医疗检查、治疗或药物费用。
如果我们将医疗保健费用的增长和国内生产总值的增长进行比较,就能清楚地发现问题的严重性。全世界医疗保健支出的增长速度远超国内生产总值的增长速度。因此,普通家庭不得不将越来越多的可支配收入用在医疗保健方面。
英国的人均医疗保健支出是50年前的30倍,其中一半的增长是由通货膨胀造成的。英国有一个公共的医疗保健系统,叫作“国民医疗服务体系”(National Health Service, NHS)。它的资金完全来源于国家预算,而不是来源于雇主和员工的共同出资。正因如此,在预算吃紧的情况下,与美国、法国和德国那种基于保险的医疗保健系统相比,这种系统有时会遇到资金缺乏的问题。在这种体系下,患者有时需要等候很长时间才能进行手术,医生的选择也非常有限,而且患者本身需要承担的费用也越来越多。
为了降低保险费用支出,很多美国人会选择免赔额极高的险种。近年来,美国由个人支付的医疗保健费用增长了一倍以上,同期的人均工资仅增长了26% [11] 。前文曾提到,美国并没有实施全民医疗保障系统。最新的调查表明,大约2800万美国人没有任何健康保险,约占美国人口的9%。虽然人们明知患病有可能使自己倾家荡产,但35岁以下的美国人中仍有1/5没有买健康保险 [12] 。
如果你觉得医疗支出的持续上涨仅仅是西方国家的问题,这种想法就有些片面了。2006—2016年,中国的医疗费用翻了两番 [13] 。近年来,中国政府正在努力实现医疗领域的现代化,提高对非传染性疾病的重视程度,加快新药的批准速度,扩大健康保险和医疗保健服务的覆盖人口。中国政府在医疗领域发起了多项改革,并努力提高医疗领域的资金投入。这些努力已初见成效,2001—2016年,由患者自费承担的医疗费用比例从60%降低到了29% [14] 。
比起中国这样的经济大国,亚洲和非洲的其他发展中国家面临更加复杂的问题。这些国家往往既受到传染性疾病问题(如南非的艾滋病问题)的困扰,又有着较高的孕产妇死亡率和婴儿死亡率。举个例子,亚太地区的婴儿死亡率是经济合作与发展组织国家的8倍 [15] 。长久以来,这些国家的医疗保健系统面临着很多挑战。其中之一便是缺乏公共卫生基础设施,而要建立公共卫生基础设施就必须投入大量资金。如今,非传染性疾病越来越普遍,是发展中国家遇到的又一个严重挑战。同时,亚太地区又是人口密度较高的地区,人口总量占世界总人口的近60% [15] 。不仅中国,新加坡、印度尼西亚、泰国、巴基斯坦等国的糖尿病和心血管疾病发病率都在持续升高。最近10年,南非的医疗费用年均增长率高达11.4%,比其总体通胀率高出5个百分点。
暂且抛开国家和人民负担能力的问题,我们先研究一下如此高昂的医疗支出是否得到了有效的利用。在这里,预期寿命是一项非常有用的指标。这是因为统计数据表明,一国人口的预期寿命与其医疗支出是密切相关的。一般来说,一国的人均医疗保健支出越高,国民的预期寿命也就越高。
随着老年人口的增长,非传染性疾病会越来越普遍。如果不有效控制非传染性疾病造成的医疗费用增长问题,那么提高预期寿命的代价就会变得异常昂贵,会给很多国家带来严峻的挑战(图2.3)。
图2.3 2016年预期寿命与年人均医疗支出
数据来源:经济合作与发展组织(2019),医疗费用与融资形式数据库医疗费用指标;联合国(2017),世界人口展望。
通过前文我们了解了马尔多纳多一家的遭遇。这家人住在得克萨斯州的达拉斯市,妻子患上了癌症,而女儿则患有哮喘。包括这两种疾病在内的非传染性疾病是现代社会最关注,也是带来最多问题的一类疾病。
所有数据均表明,非传染性疾病病例在不断增加。世界卫生组织指出,到2060年,非传染性疾病病例会翻一番。最重大的五类非传染性疾病首先包括心血管疾病,即心脏和循环系统疾病,其次包括癌症、慢性呼吸系统疾病(如哮喘)、糖尿病和心理疾病。这些疾病影响着占相当大比例的人口,全球几乎所有的家庭都受到这类疾病的困扰,我们也都清楚它们给患者带来的痛苦。
非传染性疾病的潜在危险非常大,这是因为人们要与它们长期共存。《家庭医学年鉴( Annals of Family Medicine )的一份研究报告指出,美国糖尿病病例的平均确诊年龄从20世纪90年代的50岁以上降低到2000年的46岁 [16] 。作者将这一问题归结为糖尿病早期检测技术的改进。这就是所谓的“领先时间偏倚”,即患者较早地对血糖水平升高进行了检查,因此确诊的时间也相应提前了。此外,身体超重和缺乏锻炼也会导致确诊的年龄降低。在美国,专家建议对所有45岁以上的人口进行糖尿病筛查。
糖尿病病例的平均确诊年龄为46岁,这到底意味着什么?在相对比较年轻的年龄患上慢性疾病,对患者来说意味着什么?
与传染性疾病不同,目前几乎不存在有效的药物能在短时间内彻底治愈慢性疾病。对于糖尿病,我们有必要区分它的两种类型:1型糖尿病和2型糖尿病。前者多见于儿童和青少年,是由遗传等因素引起的;后者占了糖尿病病例的近90%,除遗传因素外,患者本身的生活方式是后者的主要诱因。与其他非传染性疾病一样,2型糖尿病是逐渐形成的,往往需要几年的时间。身体超重和缺乏锻炼容易导致2型糖尿病。对糖尿病患者来说,由于他们体内的血糖水平调节功能受损,因此血糖水平会持续升高。长此以往,高血糖会严重损伤血管和血管所供应的器官。若不及时治疗,糖尿病会引发肾脏损伤、心脏病、失明等严重的并发症。因此,糖尿病绝不是一种没有害处的疾病。患者必须不断控制自己的饮食,监控自己的血糖水平,而且必须每日服药。此外,他们必须几十年如一日地保持这样的习惯。如果血糖水平得不到有效的控制,就会增加动脉损伤和肾脏损伤的风险。糖尿病患者的溃疡和伤口的愈合速度非常慢,因此如果患者的治疗效果不理想的话,他们很容易患上足部或腿部溃疡。而对患者家属而言,他们需要长期照料患有非传染性疾病的亲人,承受着巨大的压力。足部的一个创口足以给糖尿病患者带来很多不便,他们可能需要在别人的帮助下才能穿上衣服,敷上敷料,既不能行走太长距离,也不能驾驶车辆。他们的家属也不得不从工作中抽出时间来照顾患者。
心理疾病也属于非传染性疾病,也会给患者亲属的生活造成相当大的影响。有心理倦怠或者抑郁症的患者往往无法正常工作,同时也不愿意帮忙做家务。因此,他们的亲属既要努力工作,赚钱养家,又要处理家庭日常生活事务。
治疗非传染性疾病给社会和家庭造成了巨大的经济损失。在美国,非传染性疾病的治疗费用占医疗费用的86%,而在瑞士,这个比率为80% [17,18] 。非传染性疾病的治疗费用占比如此高的原因有两个,一是非传染性疾病影响的群体非常庞大,二是相应治疗会在几十年内持续产生费用。世界经济论坛(World Economic Forum)和哈佛大学公共卫生学院(Harvard School of Public Health)估计,2010年全球在非传染性疾病方面的支出接近63000亿美元。这大致相当于日本和韩国的国内生产总值之和。在计算这一费用时,研究人员将直接和间接治疗费用,以及疾病导致的收入减少都计算在内。据估计,到2030年,非传染性疾病产生的总费用将提高一倍以上,达到130000亿美元 [19] 。
19世纪,医学的主要敌人是传染性疾病,到了21世纪,医学面对的是一个全新的敌人。非传染性疾病已经成为全球最常见的致死原因,截至2016年,这类疾病每年造成4400万人的死亡,约相当于第二次世界大战死亡人数的一半。在美国,有一半人口受非传染性疾病的影响。2010年,中国超越美国,成为拥有糖尿病病例最多的国家。
5种最为重要的非传染性疾病分别是:
(1)心血管疾病。心血管疾病是心脏疾病和血管疾病的统称。全球约有5亿人患有这类疾病。世界卫生组织指出,全球每年约有1800万人死于心血管疾病,发展中国家和新兴国家的死亡病例占3/4 [20] 。冠心病就是心血管疾病的一种,它会造成动脉硬化、心律失常,进而导致心脏病发作、中风,随着患者年龄的增长,还会导致心脏瓣膜疾病。其他主要的心血管疾病还包括心脏功能不全、肺栓塞、深静脉血栓形成和炎症性血管疾病。还有一些心血管疾病主要是由各种退行性、炎症性、传染性或遗传性疾病引起的。
很多非传染性疾病,包括一些心血管疾病是由一些可预防因素引起的,这些因素包括吸烟、酗酒、不健康的饮食习惯、肥胖和缺乏锻炼。除了预防措施外,及早检测和防治高血压、高血糖及高血脂等危险因素,也是对抗心血管疾病的重要手段。根据病情的不同,大多数治疗方案要么旨在改善脂代谢,控制炎症,要么旨在防止产生不必要的血凝块。
(2)慢性呼吸系统疾病。世界卫生组织调查表明,每年有近400万人死于慢性呼吸系统疾病,其中最常见的是慢性阻塞性肺疾病和哮喘。全球有2.35亿人患有哮喘。除了烟草烟雾外,造成这类疾病的原因还包括空气污染、工作场所的化学药品与粉尘,以及幼年时期频繁的下呼吸道感染。一般认为,慢性呼吸系统疾病是一类不可治愈的疾病。但现在有很多治疗手段可以促进呼吸功能改善,防止病情恶化,减轻气短问题。
(3)糖尿病。糖尿病是一种以葡萄糖和胰岛素代谢改变为特征的复杂代谢紊乱,其表现形式因类型而异。最新数据表明,全球有4.25亿人患有糖尿病,根据估计,平均每7秒就有一人死于糖尿病及其引发的心脏病、中风、肾衰竭等并发症。到2045年,全球将有6.3亿人患上糖尿病。
糖尿病有两种类型。1型糖尿病,也叫作幼年型糖尿病,是一种由遗传等因素导致的糖尿病,患者的胰脏不分泌或者分泌极少的胰岛素,从而造成高血糖症。
更常见的糖尿病是2型糖尿病,占糖尿病病例总数的90%以上。其特点是患者血糖水平较高、有胰岛素抵抗和胰岛素相对不足的现象。2型糖尿病的主要致病因素有身体超重或肥胖、缺乏锻炼和遗传倾向。若能及早发现糖尿病,人们就可以通过监控血糖水平、合理调节饮食和加强体育锻炼来预防其并发症。目前人们可以通过很多方法治疗这两种糖尿病,但实施这些治疗方法非常耗时,因为患者需要频繁监测自己的血糖水平。另外非常重要的一点是,人们只有通过定期筛查才能及早发现糖尿病。
(4)癌症。全球每年新增的癌症病例多达1700万例。据估计,到2040年,全球每年新增病例会增加到2750万例。目前全球每年有900万人死于癌症。现在能够识别的癌症种类超过250种,每一种癌症都有各自独特的基因组成。
所有癌症都有一个共同点——基因组突变造成细胞分裂失控。一般认为,纯粹的遗传性癌症病例仅占癌症总病例的5%~10%,绝大多数癌症都是由遗传因素和后天因素共同造成的,后者包括吸烟、酗酒、肥胖和饮食不当。
今天,很多癌症都是可以治疗的,若发现及时,有些癌症甚至可以是治愈的。每一种癌症的遗传特点各不相同,因此,个性化医疗(即针对每一种恶性肿瘤的基因特性而设计的治疗方案)已成为这一领域的重要研究方向。
(5)心理疾病。心理疾病包括心理障碍及神经退行性疾病。心理障碍主要包括抑郁症、双相障碍、精神分裂症等精神疾病。神经退行性疾病则包括痴呆症和自闭症等。这些疾病给患者及其家庭带来了沉重的负担。美国华盛顿大学卫生计量与评估研究所(Institute for Health Metrics and Evaluation)估计,全球约有5亿人患有抑郁症和焦虑症等心理障碍,这些疾病不仅影响患者的生活质量,还会影响他们的日常生活和工作能力。尽管如此,心理障碍及神经退行性疾病是两类不易发现的疾病。这两类疾病的社会污名化导致患者很难得到确诊,因此它们对经济和社会的影响被大大低估了。虽然目前存在很多可以治疗这些疾病的方法,但大多数患者并没有得到更好的治疗。
石玛丽(音)是中国年轻一代中患有糖尿病的典型案例。三十多岁的她居住在上海,是一名受过良好教育、有着光明未来的软件工程师。自石玛丽出生以来,中国逐渐成长为世界第二大经济体,经济发展也对中国社会产生了巨大影响。整个上海拥有600多家星巴克咖啡店,这是中国迈向全球化的一个表现。每个人都有机会享受到任何一种西式快餐。
这种生活方式也带来了一些负面影响。石玛丽从18岁起便患有2型糖尿病。事实上,通过健康的生活方式是可以预防或者至少延缓这一疾病的。当时的她正在备战高考,有一天,她突然感到不适,所有人都认为这是压力过大导致的。但是医生得出了不同的结论:她患上了糖尿病。她在网络上分享自己的故事时写道,比起每天的治疗,糖尿病造成的心理影响以及她为此所经历的歧视,更令她感到痛苦。
几年来,中国的糖尿病发病率越来越高 [21] 。石玛丽年纪轻轻便被诊断出2型糖尿病,这样的案例确实少见。但在中国,越来越多的年轻人患上了糖尿病。与其他国家相比,中国年轻人患糖尿病的比例相对较高,而且这个比例还在快速升高。过去40年,中国糖尿病发病率从1%提高到11%。换句话说,每10个中国人中就有一个患有糖尿病。中国的糖尿病患者占全世界糖尿病患者的1/3。当然,造成这一问题的原因之一是中国的经济增长改变了国民的生活方式,导致中国的超重和肥胖人口不断增长。据估计,中国40%的人口体重超标。遗传因素也是中国糖尿病流行的重要因素,亚洲人的基因特点决定了他们会在比白种人或黑人肥胖率较低、年纪较轻的情况下患上糖尿病。
糖尿病的流行给中国的卫生系统带来了挑战。在中国,医院门口排起长队的情况并不少见。因此,像远程医疗这样的数字医疗方案对中国格外重要。而糖尿病等慢性疾病的患者需要对病情进行持续监测,定期就医。因此,中国医疗资源不足的问题使得这类患者很难得到医治。研究表明,中国70%的糖尿病患者了解自己的病情,只有25%的患者得到了医治。据估计,中国糖尿病患者家庭需要将24%的收入用在相关药物上 [22] 。而且,新型药物需由患者自费购买,所以很多家庭都负担不起。石玛丽非常幸运,她的收入足以使她能够负担起更先进的治疗方案。
当前非传染性疾病越发普遍,给人们造成了巨大的痛苦,墨西哥也遇到了这样的问题。墨西哥人口超过1.23亿,是美洲人口数量排名第三的国家,仅次于美国和巴西。这个国家深受心血管疾病的困扰。虽然自1990年以来,经济合作与发展组织国家人口死于心血管疾病的风险降低了50%,但是在墨西哥,这个风险仍然很高 [23] 。
饮食因素是导致心血管疾病的一个重要因素。在墨西哥,70%的人口身体超重或者肥胖,30%的人口患有高血压 [24] 。近年来,在很多发展中国家兴起了一种新的饮食习惯,墨西哥是其中的一个典型代表。人们放弃天然、健康的食品,而选择高热量的深度加工食品。这类食品不易腐败,而且比传统食品更加便宜。以碳酸类饮料和乳制品饮料为例,1999—2006年,这类高热量饮料在墨西哥的消费量翻了一番,平均每人每年消耗掉163升,远超其他国家。甚至比汽水的发明国——美国的年人均消费量还要高40% [25] 。墨西哥人对含糖饮料的热爱无以复加,甚至有10%的婴儿在6个月大的时候就被喂食各类含糖软饮料 [25] 。有人认为,墨西哥人之所以每年消费掉这么多的软饮料,是因为当地的自来水质量非常差。
在尤卡坦州(Yucatán)梅里达(Mérida)市,随便走进一家街角的杂货店,你在货架上几乎找不到瓶装水。相反,冰柜里全是琳琅满目的碳酸饮料,它们的价格甚至比瓶装水还要便宜。为了调查墨西哥人对软饮料的成瘾问题,《BBC新闻( BBC News )的调查人员在梅里达的一个贫困街区拜访了一位名叫西尔维娅·塞格拉(Silvia Segura)的女性。她家里的墙上挂着固定吊床的钩子,家人平时都睡在吊床上,因为这比睡在床上更舒服、更凉爽。但客厅里却放着一张双人床,这是为西尔维娅的母亲准备的。她的母亲得了重病,无法爬上吊床,去世前一直睡在这张双人床上。在调查人员拜访前,她的母亲已经死于2型糖尿病并发症。西尔维娅告诉调查者,她母亲在生命的最后一刻,仍然迷恋着含糖饮料。西尔维娅说:“我们全家人都爱喝可口可乐,我的母亲是可口可乐的忠实粉丝。没有可口可乐,她根本活不下去。” [25] 在她母亲住院期间,西尔维娅经常趁看望她的时候偷偷带进去一些软饮料,让她喝上几口。
从确诊糖尿病到患上心血管疾病只有几步之遥,西尔维娅的母亲就是这种情况。糖尿病患者患上心血管疾病的风险是非糖尿病患者的两倍。研究表明,在墨西哥,只有不到一半的高血压患者了解自己所患的疾病。即使了解自己的病情,很多人也不知道如何配合医治。在墨西哥,只有不到一半的人口拥有健康保险,而参保人群也需要自费支付一半的医疗费用。卫生经济学家预测,综合考虑心血管疾病的直接成本(治疗和药物费用)和间接成本(疾病造成的劳动生产率降低),到2030年,墨西哥心血管疾病的经济成本会升高到每年250亿美元 [26] 。
2004年以来,为了使更多的人享有医疗卫生服务,并提高卫生服务质量,墨西哥大幅提高了人均医疗支出 [27] 。但是,非传染性疾病病例的急剧增多给医疗卫生系统带来了沉重负担,尽管政府投入了大量的资金,医疗卫生系统仍然不堪重负。2014年,墨西哥政府为了纠正国民不健康的饮食习惯,决定对含糖饮料、薯条、巧克力棒等非必要的高热量食品征税。这导致此类商品的价格上升了10%。研究表明,征税举措降低了含糖软饮料的消费量。但是,植根于墨西哥文化中的饮食习惯很难改变,这类干预措施需要很长时间才能奏效。就目前来看,墨西哥心血管疾病的发病率并没有因此显著降低 [28] 。考虑到墨西哥很多超市外墙都涂满了可口可乐的广告,人们在每一个街角都能轻松买到软饮料,这一点也就不足为奇了。
很显然,非传染性疾病问题是一个影响数十亿人的全球性问题。越来越多的人承受着糖尿病、癌症、心理疾病或心脏疾病造成的痛苦。这给全球各国的医疗卫生系统造成了严重的成本压力,令没有参保的人倾家荡产。目前,绝大多数国家还没找到解决这一问题的可持续方案。
本章的主要论题有:
●人们对疾病预防缺乏足够的重视,用于预防医学方面的支出仅占医疗保健总支出的不到3%。
●当前的医疗保健系统与它的名字并不相称,人们更重视疾病的治疗而轻视健康的维持。我们爱护自己的汽车胜过自己的健康,人们会严格遵守私家车的保养计划,但很少进行必要的身体检查和疾病筛查。
●大约50%的疾病是由人为因素造成的。有将近50%的非传染性疾病可以归结为以下4个因素:过量饮食及饮食不当、缺乏锻炼、长期吸烟和酗酒。
●数字技术能够帮助我们加深对自身健康及其影响的认识。它能起到类似于药物的作用,协助我们改变自己的行为习惯和生活方式。
●数字技术就像是保障我们健康的“全球定位系统”,它能使我们充分认识到自己对个人健康的责任。
●当今的医疗保健系统面临着严峻的挑战,而数字化是成功应对这些挑战的关键。它不仅有助于确保人人能够享有更加便捷、更加优质的卫生服务,还能有效抑制医疗卫生费用的上涨。
●合理实施数字化措施,能够提高医疗保健系统的效率。而在各地财政资源有限的前提下,整个医疗保健系统的效率提升意味着卫生医疗效果的改善。
非传染性疾病几乎会影响到我们每一个人。糖尿病、高血压甚至癌症等非传染性疾病,影响着我们自己或者我们亲人、朋友们的健康。我们通过前文分享了几名调查对象的经历,其中包括美国的安娜玛利亚·马克尔和戴维·马尔多纳多,中国的石玛丽,以及墨西哥的西尔维娅母女。通过这些案例我们可以发现,非传染性疾病会给家庭带来严重的经济和心理负担。在许多发达国家,健康保险公司确实承担了由疾病造成的直接成本。但是,疾病同样会使人蒙受大量的间接损失,尤其是花在照料患病亲人上的成本。即使在富裕的国家,非传染性疾病也会给相关家庭造成相当严重的影响。
在瑞士,一个中等收入的四口之家会将25%的家庭收入用在医疗保健方面 [1] 。韩国的一项研究表明,韩国70%的癌症家庭会把绝大多数家庭储蓄用在照料、看护患癌亲人上。这项研究还表明,为了缓解看护亲人的经济压力,1/5的人选择搬入更小的房子生活 [2] 。
如何才能减轻这些家庭的负担呢?歌德在《浮士德》中这样写道:“我虽然听过福音,无奈缺乏信心。”这句诗能够完美地解释问题的所在。我们必须承认,非传染性疾病并不完全是天生的。很大程度上,我们能否患上某种非传染性疾病取决于我们自己。人们不仅能从自己的医生那里,还可以通过大众媒体知悉这个道理。如今人们也都明白体育锻炼和健康饮食的重要性。但是,大多数人都会对这一令人不安的事实视而不见。
世界卫生组织估计,大约一半的非传染性疾病风险是可以人为控制的。以心血管疾病为例,据估计,人们可以通过预防降低80%的患病风险。即使是癌症,人们也可以借助生活方式的改变,降低30%~50%的患癌风险 [3,5] 。由此可见,疾病预防是我们控制非传染性疾病、克服医疗卫生费用危机的关键手段。
世界卫生组织还重点指出了能够降低非传染性疾病风险的4个重要因素,分别是:
(1)健康的饮食。近几十年来,许多发展中国家的生活水平大幅度提高。人们的饮食发生了根本性的变化,饮食中所包含的热量增多。人们摄入更多的脂肪和糖类,食品中添加了更多的糖类和较少的膳食纤维 [4] 。最近30年来,全球人均脂肪摄入量升高了近50%。世界卫生组织建议,人们应当将盐的每日摄入量降低到5克,减少对饱和脂肪酸的摄入,并代之以不饱和脂肪酸(如橄榄和坚果中所含的脂肪酸)。世界卫生组织还建议人们每天至少食用400克的水果和蔬菜。不健康的饮食会提高人们罹患心血管疾病、肠癌或胃癌的风险。
(2)充足的锻炼。要想达到良好的锻炼效果,偶尔散散步或者骑自行车是远远不够的。缺乏锻炼是指成年人每周进行中等强度运动的时间低于150分钟,或高强度运动时间低于75分钟。快走或者使用吸尘器属于中等强度运动,而慢跑、踢足球或者有氧操则属于高强度运动。全世界近1/4的人达不到这一标准。缺乏锻炼的问题在较年轻人群中尤为突出,世界卫生组织建议儿童和青少年每日至少锻炼60分钟。锻炼的形式可以是围着操场跑步,也可以是骑车去上学。在儿童和青少年中,只有20%进行了充足的体育锻炼,1/4的青少年没有进行足量的锻炼。考虑到体育锻炼对健康的重要意义,这些数据足以令人警醒。经常进行体育锻炼能够降低心律失常、中风,以及患糖尿病、乳腺癌和结肠癌的风险。数据表明,整天躺着或坐在沙发上看电视会使预期寿命减少4年,这是一个不小的数字。另外,体育锻炼对心理健康也是很有帮助的 [5] 。在发达国家,生活质量的改善导致人们缺乏运动,而世界上最贫穷国家之一的乌干达与之形成了鲜明对比。95%的乌干达人不缺乏充足的运动,这个比例位居全球首位。产油国缺乏锻炼的问题尤其严重。在这些国家,目的地离得再近,人们也会选择驱车前往。科威特是最热衷于这种久坐生活方式的国家,该国67%的人口严重缺乏体育锻炼 [7] 。
(3)戒烟。吸烟增加了人们患上肺癌、慢性呼吸系统疾病和心血管疾病的风险。根据世界卫生组织的指导意见,即使吸一支烟也会对健康产生负面影响,因此人们应该完全拒绝吸烟。20世纪70年代以来,西欧和北美地区的烟草消费量大幅下降,但亚洲和东欧地区的烟草消费量仍然很高。在印度尼西亚,3/4的成年男性有吸烟习惯,而在中国,这个比例是1/2。70%以上的肺癌病例,42%的慢性呼吸系统疾病病例,以及10%的心血管疾病病例是由吸烟造成的。根据世界卫生组织计算,吸烟产生的全球医疗成本每年高达14000亿美元。
(4)适度饮酒。酒是人类文化的一部分。画廊开业,喝上一杯普罗塞克
,过生日时喝一瓶香槟,或者与同事去酒吧小酌一杯啤酒,又或者在圣诞集市上喝一杯热葡萄酒,这些都已经成了人们的文化烙印。你还记不记得上一次出去吃饭但没有喝酒是什么时候?如果你在聚餐时不喝酒,朋友或许会问你是否一切都还安好,或者是否感觉不舒服?很多人都有独酌几杯的习惯,他们认为喝酒能让自己更好地应对人生。一支烟足以对健康产生直接影响,但酒就不一样了。一般认为,适量饮酒是“低风险”的。但专家对“适量”有着不同的看法,全世界并没有统一的标准。在德国,健康专家认为“适量饮酒”的上限是每名男性每天两杯啤酒或葡萄酒,女性则是每天一杯,这相当于24克或12克纯酒精。人们应该至少一周有两天不饮酒。这是因为酒精对健康的影响不仅与饮酒量有关,还与饮酒的频率有关
[6]
。在富裕的国家,人们往往会过度饮酒。欧洲是饮酒量排名第一的地区,这也造成了很多致命的后果。酒精具有细胞毒性作用,不仅会导致心血管疾病和肝硬化,还会诱发食道、胃、肠道肿瘤。此外,研究表明,饮酒会影响大脑功能。过度饮酒给医疗卫生体系带来了数十亿美元的成本,对劳动生产率造成了严重的负面影响,同时也对酗酒者及其家人造成了无法估量的痛苦。
2010年,世界卫生组织与联合国成员国开展合作,完成并发表了一份有关非传染性疾病流行的研究报告 [5] 。世界卫生组织希望借此分析全球非传染性疾病的流行现状,并研究出严格控制非传染性疾病的策略。两年后,联合国成员国共同公布了控制非传染性疾病的9个全球性目标和一套衡量非传染性疾病防治进展的标准化方法。这些目标和方法既着眼于病例总数,又重视相关疾病风险因素的流行问题。公布出来的全球性目标包括:将烟草消费量和盐摄入量减少30%;减少过量饮酒,将酒类消费量减少10%;将缺乏运动的人口减少10%。实现这些目标的期限为2025年,但可惜的是,情况并不理想。在2017年的中期报告中,世界卫生组织警告各成员国,各国的进展非常缓慢,而且不同国家对目标的完成情况相差甚大 [8] 。
尽管世界卫生组织制定了明确的目标和预防措施(如对烟草和酒类课以重税,制定严格的食品政策),但这些目标和措施的推进异常缓慢,有的甚至完全没有得到落实。当前的医疗卫生体系对非传染性疾病预防和筛查的重视程度远远不够。如果我们将解决非传染性疾病的责任转移到每个普通人身上,我们将不可能达成目标。我们需要重新审视整个医疗卫生体系,甚至需要重塑这个体系。各方需要就有关个人自由的健康责任问题展开对话。虽然我们生活在一个充分保障个人自由的世界,但作为社会整体,我们需要承担由此产生的各种成本。
回顾历史,我们发现,西方的医疗卫生体系原本是为了应对急性传染性疾病而设计的。97%的医疗卫生支出用在了疾病的治疗上,只有3%的支出用在了疾病预防上。2008年,全球经济衰退发生后,用在疾病预防上的比例进一步降低,并造成了灾难性的后果。出现这一后果的原因是,非传染性疾病与传染性疾病不同,后者需要紧急而短期的医治,而非传染性疾病的治疗会在几十年的时间里持续产生费用 [9] 。
经济合作与发展组织国家在疾病预防方面的支出存在重大差异。例如,加拿大和英国在这方面的支出是经济合作与发展组织国家平均水平的两倍,而希腊仅仅将1.3%的医疗卫生支出用在疾病预防上 [9] 。为什么我们不愿意把钱花在预防上呢?
把目光转向生活的其他方面,我们会发现,有效的预防机制随处可见。举个例子,德国就明确规定,一辆汽车在行驶一定的里程后,车主必须送去检修。德国还规定,每隔一段时间,人们必须对车辆进行检查。诚然,道路安全十分重要,但这样的机制不应该也用在我们的个人健康上吗?一项研究表明,只有大约一半的德国人定期去医院检查,而女性相较男性稍微更在意自己的健康 [10] 。连汽车都需要每隔一年进行一次检查,为什么我们不愿意定期去医院检查自己的身体呢?
很多情况下,患者在发现自己患有某种疾病(如糖尿病)的时候,疾病已经对身体产生了不可逆的损害。举例来说,糖尿病可能导致的后果有肾衰竭、截肢、失明等。即使这些最严重的后果不会立即出现,我们也应该努力预防非传染性疾病,从而减少未来几十年的疾病治疗费用。我们都应该知道造成这些疾病的风险因素,我们也应该知道如何加以预防。每个人对自己的健康都负有责任,政府也需要承担它相应的责任。及早检查不仅能减少患者痛苦,还能减少疾病和并发症的治疗费用。
以身体超重为例,它严重影响年轻人的健康。但是,极少有学校教育学生养成健康饮食的习惯,并使学生认识到体育锻炼的重要性。不然,怎么会有80%的学生缺乏锻炼呢?有证据表明,我们的孩子在学校每天进行1个小时的体育锻炼,可以更加健康,更能适应未来。可是实施起来为什么这么难呢?虽然我们都知道烟草和酒精对健康的危害,但仍然有很多国家没有制定相应的法律来规范酒精和烟草的消费。在某些方面,过去的医学理念甚至比现在还要先进。这里不得不提一提石玛丽祖先的智慧,中国有句古话是这样说的:“夫病已成而后药之,乱已成而后治之,譬犹渴而穿井,斗而铸锥,不亦晚乎?” [11]
中国古代的医疗保健理念与我们现在的理念大不相同。古代中国人会以整体的眼光看待健康问题,注重身、心、灵的平衡。现代人眼里的健康,是指没有疾病。而在古代中国人眼里,这样的观点过于片面。古代中国人认为,即使一个人没有任何疾病,也不一定是健康的,真正健康的人是实现身、心、灵平衡的人。一句中国谚语将其总结为“下医治标,中医治本,上医治人” [11] 。
当时医生的职责是帮助人们过上更好的生活,他们向人们提出建议,教他们如何正确获取营养,如何健康地进行锻炼,以及如何实现心灵上的平衡 [11,12] 。这样的医疗保健系统着眼于疾病的预防。
瑞典的口腔疾病预防是预防医学的另一个榜样。即使在瑞典这样的富裕国家,如果没有额外的牙科保健计划,人们每次看牙医也都需要自掏腰包。50年来,瑞典一直在采用一种独特的牙科保健体系。
在瑞典,23岁以下的儿童、青少年可以定期进行免费的牙科检查,父母无须为此掏钱 [13] 。因此,每一个年轻人都会定期会见牙医。另外,政府为老年人或残疾人提供大量牙科保健补贴。牙医则会向人们提供如何保持口腔卫生的建议,并向他们解释含氟牙膏的重要性。中小学和幼儿园也会教学生如何保持口腔卫生。
瑞典的医疗统计数据表明,他们的口腔疾病预防体系是非常成功的。瑞典的大多数儿童都没有任何蛀牙或龋齿现象。1985—2005年,瑞典无蛀牙的儿童数量增加了两倍。1985年,4/5的12~19周岁年轻人有蛀牙问题,而在今天,这个比例降低到了2/5 [14] 。与疾病治疗相比,疾病预防不仅能使人们免于痛苦,更能降低支出费用,而这正是拯救医疗保健系统的必要手段。
新加坡的医疗保健系统是亚洲的典范。这个岛国非常重视预防性保健工作。政府在2001年设立了健康促进委员会(HPB)。这家政府机构致力于促进民众肩负起保持自身健康的职责 [15] 。
新加坡人为什么如此重视预防性公共卫生设施?新加坡健康促进委员会主席菲利普·李(Philipp Lee)解释道:
到2040年,新加坡人口的预期寿命将上升至世界第三的位置。因此,我们必须让新加坡人过上健康的生活,确保他们既长寿又健康 [15] 。
与全球其他国家相比,新加坡在卫生领域的支出占比相对较小,仅占其国内生产总值不到5%。由于新加坡重视疾病预防工作,该国即使存在人口老龄化问题,也能将医疗卫生支出维持在较低水平。
健康促进委员会所实施的措施涉及很多方面,其中包括:对40岁以上的人群提供体检补贴;在中小学和幼儿园普及健康饮食教育和营养教育;方便学生在学校看牙医;推行国家体育项目;增强民众健康睡眠意识,使人们充分意识到养成健康睡眠习惯的重要性;在儿童、父母、管理人员和员工中开展心理健康项目,等等。这样的例子还有很多,此处不再一一列举。
2018年,新加坡在全国820个场所,包括购物中心、城市公园,向民众提供免费的体育锻炼项目。此外,为了鼓励民众运动,它还采用了数字化的激励措施。早在5年前,新加坡就推出了“健康365”App,有近一半的国民下载了这款手机应用,用户可以利用它参加每年一度的“全国徒步挑战”。参与者会得到一个免费的健身追踪器,它会根据人们每天行走的步数计算积分。人们可以用积分在各种商店兑换商品。在这项挑战的最后有一个大型抽奖活动,人们可以赢得机票和其他奖品。
健康促进委员会实施的各种项目深受人们欢迎。一名女学生表示:
我的体重减轻了,饮食和饮食偏好也跟过去不一样了。我现在很少吃含盐量高的食物,我非常在意自己吃什么。我还上了舞蹈和游泳的课。我觉得自己身体更轻了,这种感觉非常好。 [15]
不过,尽管新加坡为此做出了很多努力,但仍然未能完全避免非传染性疾病的流行。一项研究表明,到2050年,新加坡糖尿病患者数量占全国人口的比例将升高到15% [16] 。这项研究对此给出了两个我们非常熟悉的原因:人口老龄化和肥胖率的升高。
西班牙在很多方面堪称各国的楷模。彭博新闻社最新公布的健康指标排名显示,西班牙已经超越意大利,升至这一排名的榜首位置,后者曾连续几年占据第一的位置。接下来是另外4个欧洲国家:冰岛、瑞士、瑞典和挪威。再往后是日本和新加坡,这两个国家也是亚洲排名第一和第二的国家。澳大利亚和以色列也挤进了这项榜单的前10名。这项指标用预期寿命等多个变量得分,减去包括烟草、酒精消费、肥胖等健康风险得分,来综合评价一国民众的健康状况。这一指标还纳入了一些环境考量因素,如卫生条件和民众获得清洁饮用水的难易程度。 [17]
华盛顿大学卫生计量与评估研究所预计,到2040年,西班牙人口的预期寿命将达到86岁。西班牙如此高的预期寿命主要归功于该国优秀的医疗保健服务,尤其值得一提的是,西班牙初级医疗保健部门拥有一批训练有素的医生。他们鼓励患者采取预防性保健措施,这对继发性疾病的发展具有特别积极的影响。近十年来,西班牙的心血管疾病和癌症病例持续下降,其中一个重要原因便是该国对预防医学的重视。另一个原因则是地中海沿岸国家比较健康的饮食习惯。该地区的民众喜欢食用橄榄油和坚果,这有助于预防心血管疾病。
通过对预防医学和非传染性疾病的讨论,我们发现更好的医疗保健服务并不一定意味着更高的费用支出。提高生存质量的关键在于我们是否愿意和是否能够重新审视生活方式和生活习惯,以及是否重视预防医学在医疗保健系统中的作用。此外,政策制定者必须在不过度限制个人自由的前提下,倡导人们形成健康的生活方式。我们必须适时地提出更加智慧的理念,建立更加明智的激励机制,采取更加积极的措施。
数字化,即将纸面上的模拟数据转换为数字信息,并不是什么新现象。如今,计算机和智能手机无处不在,互联网也算不上是新发明。看一看汤姆·汉克斯(Tom Hanks)和梅格·瑞恩(Meg Ryan)主演的《电子情书( You’ve Got Mail ),你就会发现数字技术在很多年前就出现了。第一封商业电子邮件早在30年前就出现了。今天成长起来的这代人没有前互联网时代的记忆。对“Z世代”(即1995—2009年出生的年轻人)来说,用智能手机购物、通过社交媒体联系朋友、利用网络获取新闻是再平常不过的事情。他们每几分钟便查看一下WhatsApp上的信息,但几乎从来不检查自己的信箱。
但是,医疗部门进入数字时代的步伐却是非常缓慢的。传真仍然是自营诊所全科医生最主要的通信方式 [18] 。在大多数国家,医生之间的通信仍然借助于患者转介信,而这些邮寄信件通常会在患者接受治疗几个星期后才会送达。如果患者更换医生,大多数情况下,新医生都不会立刻查看到他们的病史和就诊记录。如果患者想看自己的病历,幸运的话,他们可以要求医院提供医疗报告和检验结果的复印件。但是,由于医院通常不发送这些报告给患者本人,而只发送给他们的医生,因此这个要求基本不会得到满足。这样一来,患者可能需要进行多次相同的检验,这不仅浪费金钱,同时还浪费了宝贵的时间。
当然,医疗部门也在数字化方面取得了一些成就。在美国,医生将电子处方发给药房已经成为医疗部门的标准做法。爱沙尼亚是数字医疗的先驱。该国在十年前就开始向国民提供统一的电子病历。此外,实施远程医疗,采用电子格式的用药方案和电子处方也已经成为该国的惯例 [19] 。
虽然医疗部门的数字化进行得比较缓慢,但这一进程不能停止,它是医疗保健行业发展的必然趋势。因此,我们必须深入探讨它对医学的重要影响。数字化变革能为医疗保健领域带来哪些机遇?它将如何帮助我们应对人口结构变化、非传染性疾病流行和医疗费用持续增加等重大挑战?数字医疗领域又有哪些值得我们慎重考量的问题呢?
为此,我们确立了未来能够推动医疗保健行业数字化转型的5个方面,以充分发挥数字化在这一领域的关键作用。这5个方面互相依存,并在医学进步的帮助下,共同促进医疗保健行业的转型。它们中任何一个都不能独立发挥革命性作用,只有全面重视这5个方面,人们才能掀起医疗保健行业的变革大潮,席卷从医学研究到预防、诊断、治疗,乃至薪酬和管理制度等方方面面(图3.1)。
我们都知道,要坚持完成年初定下的目标是十分困难的。多少次我们下定决心要减掉上一年增加的烦人赘肉,但却以失败告终。现实是我们很难取得持久的成功。改变自己的习惯需要极其强大的毅力。
数字技术能够帮助我们长期追踪自己的生活方式。众所周知,生活方式的选择会对我们的健康产生重要影响。数字技术则能帮助我们利用这一规律改善健康,这方面的例子包括健康追踪器、电子秤,另外还包括能够提醒患者按时按量服药的服药管理App。
图3.1 医学进步及其带来的变化
不断上涨的医疗卫生支出是医疗保健系统面临的一大挑战。造成这一问题的某些因素是不可避免的,如人口结构的变化。但另一些因素,如系统的低效和资源浪费,则是完全可以避免的。数字技术能够在提高效率方面起到决定性作用,从而减轻医疗保健系统的成本压力。
新英格兰医疗保健研究所(New England Healthcare Institute)的一项研究表明,美国有30%的医疗保健支出属于不必要支出,换句话说,削减这部分支出不会对医疗保健系统产生任何负面影响。这意味着美国每年可以节省7000亿美元 [20] 。
美国医疗部门的治疗效率低下,比如急诊科。统计数据表明,医院急诊科所接诊的病例中,71%没有必要或完全可以避免采用急诊方式 [21] 。其中,24%的病例不属于急症,40%的病例可以由初级保健医生处理,还有10%的病例则完全可以不用就医。在美国,患者前去急诊科就诊的最常见原因是头痛、背部疼痛和尿路感染。每去一次急诊科平均要花费1233美元 [22] 。
人们选择去急诊科就诊的主要原因是他们不知道应该去哪里就诊,或者就诊时间不在常规的办公时间内。农村地区缺乏初级保健医生,因此这种情况尤为常见。在美国,造成这一现象的另一个原因是,没有健康保险的患者往往会选择去急诊科就诊,这是因为急诊科必须接诊任何类型的患者,无论他们的健康保险状况或支付能力如何。据估计,美国每年由不必要的急诊科接诊带来的医疗支出高达380亿美元 [20] 。
数字技术可以帮助急诊科筛选出真正需要紧急医疗救助的患者。在本书的第二部分,我们将介绍创新型公司奥斯卡健保公司(Oscar Health),它开发的聊天机器人能够有效引导患者获取相应的医疗保健服务。假设有位患者某个周六晚上出现尿路感染,这个时间不是初级保健医生的常规接诊时间。原本想去急诊科就诊的他将听取奥斯卡健保公司聊天机器人的建议,选择医生提供的远程接诊,医生可以立刻为他开具处方。这个例子说明数字技术可以提高医疗保健行业的效率。
非传染性疾病的流行给医疗保健行业带来了全新的挑战。越来越多的慢性疾病患者令卫生体系不堪重负。排队就诊并不是发展中国家的独有现象。在美国,预约看病也越来越难。一项研究表明,从2014年到2017年,美国的候诊时间增加了30% [23] 。
另外,医生给患者接诊的时间只有短短的几分钟。几所欧洲大学的研究人员调查了67个国家的全科医生花在患者身上的平均时间 [24] 。他们发现,在1/3的上述国家里,全科医生平均花在每个患者上的时间不超过5分钟。在中国,平均时间只有2分钟。而在德国、新加坡和以色列,平均时间不超过10分钟。美国和瑞士这方面做得更好,平均时间分别为20分钟和15分钟。接诊时间短的原因很简单,医生有太多的行政工作。统计数据表明,不同国家的医生情况各不相同,医生最多将50%的工作时间用在了行政工作上 [25,26] 。
有些地区人口稀少,远离卫生医疗设施,或者经济极不发达,民众很难获得医疗资源。在这样的地区,数字技术可以帮助人们有效获取医疗资源。数字技术不仅可以帮助生活在非洲草原上的人们,还可以帮助美国人口稀少的中西部地区,以及缺少诊所的德国东部地区。这些地区的患者可以通过视频聊天接受医生的诊断,并通过电子处方获取网上药店提供的药物。
数字技术已经深刻改变了很多行业,使其走向大众化,拓宽了民众获取各种资源的渠道,也降低了产品和服务的价格。美国家庭音像行业就是其中一个典型案例,这个行业在最近10年发生了翻天覆地的变化。此前,普通家庭从附近的音像店租赁数字通用光盘(DVD)在周末晚上看电影,是一件再平常不过的事情了。而在人口稀少的地区,这样的音像店并不常见,因此人们只能观看电视上播放的电影。如今,人们已经很难再找到出租音像制品的商店了。美国最大的音像出租公司——百视达(Blockbuster),已经于2010年倒闭。家庭音像行业在极短的时间内就完成了数字化进程。网飞(Netflix)、Hulu(一家视频网站)、苹果公司、亚马逊Prime成为这场转型的赢家。值得注意的是,以上公司都是这个行业的新入局者。人们不再租赁电影光碟,而是选择借助互联网流媒体视频平台观看电影。2018年,网飞利用这种商业模式共吸引了1.4亿用户,其公布的收入接近150亿美元 [27] 。
顾客同样也从中获得了实惠。原先的音像租赁店一般会在晚上十点关门,现在没有人担心流媒体平台商店打烊。基础设施落后的地区从中受益最多,但前提是这些地区接入了互联网。过去,这些地区远离供应链,无法获取相应的服务。而在今天,用户能随时随地访问流媒体内容。流媒体服务不仅全天开放,还能向客户提供个性化建议。音像行业的这种变化表明,民众能够从数字化转型中获益,不仅支付的费用更低,还能拥有更多的选择余地。这一转变同样可以发生在医疗保健行业。
除了人口结构变化、非传染性疾病的流行和医疗支出的迅速增加之外,我们的医疗保健系统还受到医学知识的成倍增长带来的冲击。
在20世纪50年代,人们得出一个经验结论:每隔50年我们的医学知识储备就会翻一番。到了2020年,专家估计,每隔70天医学知识储备就会翻一番。这意味着,仅仅依靠自身,人类很难掌握如此复杂且海量的医学知识 [28] 。即使持续接受高强度的教育,很多医生也很难跟得上医学信息在广度和深度上的扩大,以及知识的增长速度。
数字化有助于医疗保健行业从业人员个性化、个案化地从医疗保健行业获取不断更新的知识。带有搜索功能的现代数据库使医生可以轻松查找到特定医学主题的相关刊物。数字化可以帮助医生在更广的范围内建立起一定的质量标准,并逐步提高这些标准。数字化的决策工具可以根据最新的医学知识和指南,帮助医生制订出最佳的治疗方案。此外,数字通信简化了医生之间的协调工作。这些数字化应用不仅能帮助顶级的医学专业人士,还给农村地区小型私营诊所、医院的医生带来便利。这些医生在行医过程中可能会接触到一些罕见的疑难病病例,而远程医疗可以帮助他们从其他医生那里获取处理这类病症的补充性建议。数字助手可以使用图像识别来评估症状,帮助医生做出诊断,实施适当的治疗手段。
最近几十年的医学进步也使医学研究的复杂度呈指数级增长。人类基因组测序工作的完成具有非常特殊的意义,由此也产生了大量的数据。如果没有计算机的计算能力,这些数据几乎无法处理。
如果没有数字化变革,基因治疗这一新技术,无论是应用于肿瘤治疗,还是抗击遗传疾病,都是不可能实现突破的。换句话说,数字技术促进并加快了医学进步。如果没有数字技术,满足小部分患者甚至单个患者需求的个性化医疗将是不可想象的。虽然到目前为止,个性化医疗的适用范围很小,但它潜力是巨大的。
医学知识复杂度急剧上升的一个体现是药物研发成本显著增加。20世纪70年代,一种新药的平均研发费用为1.79亿美元。到20世纪80年代,这个数字已经翻了一番。目前,一种新药物从体外评估到获批上市,其平均投入成本高达25亿美元 [29] 。新的数字技术,如健康数据库、算法和人工智能,在医学研究中的应用可以帮助人们有效降低成本。
数字化已经在当今的医疗保健领域掀起了一场变革,它对未来的影响将更为深远,更是应对当前医疗体系所面临挑战的关键。与此同时,新的医疗数字化变革也给我们提出了新的问题:我们将如何保护个人的医疗隐私?我们将如何确保医疗数据拒绝未经授权的访问?在一个医疗费用不断增加的体系里,患者信息越来越透明,我们将如何在各部门互相协作的基础上,保证患者能够参保?人们的各种数据不断被汇编、存储,并成为可供利用的医疗信息,在这种情况下,我们将如何保证个人在医疗健康方面的充分自由,确保人们能够自由支配自己的身体,自由选择自己的生活方式?
在本书的第二部分,我们将更深入地研究这些问题,并通过6章内容探讨25种应对模式,从而说明医疗体系发生的诸多变化。我们会结合每种模式的背景,介绍一些将这些模式运用到自己商业模式中的优秀创业公司和老牌公司。我们希望通过介绍实际的创新和技术,提供这种趋势下的参考案例。需要说明的是,并不是全世界所有地区都能获取或批准这些技术,许多技术还没有得到广泛应用。我们列举这些案例不是为了推荐或宣传它们,而只是为了更生动地说明医疗保健行业未来的发展趋势,并鼓励人们对医疗保健行业的未来进行思考。