下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
实事求是就是要细微地观察事物的本质，观察事物的一切差别和一切联系。一般不容易做到这一点。例如，在区域卫生规划中有一个很重要的认识问题需要解决，就是如何看待城市的三级医院体制。目前有一个很普遍的看法，认为城市的二级医院其功能定位不清，一级医院作为社区医院主要负责群众的初级保健，三级医院作为医疗中心主要解决患者的急难危重疾病，因此今后在城市只要有三级医院和一级医院即可，二级医院应该逐步消亡。而且在国际上也有相应的潮流，在许多实行政府医疗保障的国家中近年来大幅度地裁减了城市二级医院的数量，这个潮流对我国卫生管理界的思想认识也有相当的冲击。
但是，根据笔者的调查，在许多常见病的治疗上，二级医院和三级医院在收费上有着显著的差异。例如根据北京市卫生局统计室统计的分医院分病种的有关数据，1997年7月～9月，治疗胆石症拌胆囊炎的公费劳保病人的费用，部属医院平均为9267元，市属医院平均为9288元，区属医院平均为8327元，县属医院平均为5226元。根据同一统计资料，对多数常见病的治疗，二、三级医院在治疗效果的主要指标上没有差异。我们应该怎样看待以上的情况。
在市场经济条件下居民收入的多层化是一个客观事实，由此派生了居民消费需求的多层化和支付能力的多层化；今后将建立的单位必须加入基本医疗保障以及根据单位的力量自愿加入补充医疗保障的制度，将产生医疗保障制度性支付的多层化。这两个多层化结合在一起就产生了一个新要求，即治疗同一种疾病社会需求硬件、软件有差异，患者心理满足程度有差异，因而收费水平有差异的不同的医院。这些不同的医院在治疗效果的主要指标上应该相同或相近（这些主要指标应该受到卫生行政部门的监控），但是在患者的心理满足上应该有差异或者有较大的差异。就像100元钱的皮鞋能穿三年，1000元的也能穿三年，但是心理满足程度不同，在市场经济条件下，影响价格的主要因素既是成本，也是消费者主观感觉的效用。
因此，很有必要尽量保留那些管理比较正规、存在规模经济效益、治疗质量有保证的城市二级医院，它们可以作为向群众提供基本医疗保障的最主要的医疗机构。我们医疗保障制度最主要的着眼点是保证中低收入者能得到基本医疗，如果二级医院大多数裁并，医疗保障制度的经济负担将会加重，也会有更多的群众看不起病。
为了决定基本医疗和补充医疗的给付标准和两者间如何划分，今后可将部分二级医院的实际收费作为测量其他医院收费水平的基准线。测量的方法可以采用病种费用标准法，也可以采用医院指数法，笔者认为医院指数法较好。
如何对待企业医院？也不要采取简单化的方法。北京市卫生局的统计资料显示，有些办得好的企业医院对系统外来诊职工的收费，其水平仅相当于三级医院同病种费用均数的1/3，相当于二级医院同病种费用均数的1/2。例如根据北京市卫生局统计室的资料，1997年7月～9月，治疗急性单纯性阑尾炎公费劳保病人，部属医院平均为2976元，市属医院平均为3126元，区属医院平均为2301元，县属医院为1915元，而首钢总医院只有1283元。究其原因，可能与企业医院对医务人员的收入分配制度有关，即奖金由医院上级根据企业总体效益决定，而与科室收入无关。因此在区域卫生规划的初期，对这些办得好、费用又低的企业医院，应全部予以保留，并且不改变隶属关系和费用补偿类型，应该把这些医院作为珍贵的有生命的标本，进一步研究费用补偿类型和医疗收费水平之间的关系。研究将上级费用拨款的因素考虑进去，收费数字修正后，费用是否仍然低于其他补偿类型的医院。研究这种补偿类型的医院其医疗质量和劳动生产率如何，对于我们认识计划与市场的关系将大有好处。
（作者单位 首都医科大学）