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二、区域卫生规划要把科学研究放在开路先锋的位置

中央级区域卫生规划办事机构要把科学研究放到中心位置,要开展理论研究和现况研究,在科研实践中这两者常常会交织在一起。

(一)对形势的基本估计需要重新度量

例如在许多领导人(也有人民代表)的讲话和不少文件中,都提到“农村的卫生服务能力不足,尤其是部分贫困地区还存在着严重的缺医少药的情况”,这几乎已经成为一种社会共识,大多数人会不假思索地同意这个观点。但是这是否符合实际?卫生部卫生经济研究所对100多个贫困县的调查分析后认为,贫困地区基本不存在缺医少药,反而存在相当程度的医疗服务能力过剩。主要问题是:农民的经济能力不足以支持基本医疗需要。如果这个调查是符合实际的,农村缺医少药的基本估计就必须扬弃。当然,要扬弃这个基本估计还要把调查和分析工作做得更精细一些。正确的政策来源于对形势的正确估计和对力量的正确估量,对形势的基本估计发生了重要变化,政策也必然要随之变化。

(二)要正确地划分区域卫生规划的对象和范围

一个好的有效的政府是一个管得比较少的有限的政府;一个好的有效的规划是一个注意限定自身范围的规划。哪些卫生资源适宜由市场调节配置?哪些卫生资源适宜由政府规划?哪些卫生资源适合于先由市场配置再由规划调整?都需要深入研究,都需要在思想认识上搞清楚。

一个好的规划首先是尊重市场机制和市场规律的规划。对于适合于市场配置或者适合于先由市场配置的资源,一定不要依靠、或不要完全依靠计划的手段来解决。近20年来电子计算机的价格下降了一万倍(按同等性能的计算机比较),这是市场竞争机制导致的技术进步的结果,如果全世界都依照计划体制下发生成本定价的思路来发展计算机产业,今天不要说个人,就是单位也没几个有能力购置它。注意观察,就会发现许多产品,例如飞机、汽车,它们的价格上涨都小于投入要素的价格上涨,这是市场压力造成的技术进步和管理进步的结果。由此我们又懂得了一个道理,凡是适合于市场调节的东西,计划绝对不应该介入。

(三)要重新考虑卫生资源的基本配置方式

以往卫生资源配置不当,主要是两个原因:一是计划主体多元化,地方和部门都是计划主体;二是国家卫生资源主要通过支持供方的形式配置,导致供需不平衡得以长期存在和发展。目前对第一个问题的认识比较一致。对第二个问题则普遍认识不足。怎样通过支持需方来满足群众的基本医疗需要,实在是一个需要深入研究的问题,也是一个需要推动上上下下转变观念的大问题,更是一个利益调整的大问题。

(四)要仔细研究区域卫生规划中的利益调整问题

怎样把社会震荡减低到最小,什么是卫生人员和患者可以承受的限度,怎样通过实施步骤和战术策略来分散风险,怎样把一步分为几步走,这些都需要研究。

搞好区域卫生规划的科学研究工作,一是要建立一个有效的科学研究机制,使不同观点都能够充分发表。这对决策者而言,可以坐收兼听则明之利。二是要建立一个有效的科研组织形式,要实行课题负责和课题管理体制,尽快形成区域卫生规划的选题、招标、监督和评价体系,要有一定的科研经费,并争取其他渠道的科研经费支持,尽快形成一支较高水平的科研队伍,从而达到用科学研究支持科学决策的目的。

省级区域卫生规划办事机构也要把科研放在重要位置,要在密切追踪理论研究进展的同时,注重现况研究,并对理论研究提出补充和修改意见。

在我们这样一个处于经济体制转轨中的大国,搞区域卫生规划,没有一系列优秀的科研工作做开路先锋,要在全国范围内推开是不可想象的。

三、编制区域卫生规划要注意突破思维定势

在过去的工作中,我们的同志形成了自己的思维定势,而这些思维定势不少已经不适用了。例如:在目前出版发行的数种区域卫生规划指导手册以及在《中国卫生经济》等杂志发表的学术文章中,在谈到卫生人力规划时都使用或推荐使用了这么一种规划方法:医生的需求数量=门诊医生需求量+住院医生需求量+主治医生、主任医生需求量+预防保健医生需求量+10%从事非医疗工作的医生,然后根据一个公式或几个公式相加即算出一个国家或一个地区医生的需求量。用“需求法”或“需要法”计算门诊医生需求、需要量的公式为:

需要法与需求法的区别在于前者还包括应就诊而未就诊的人次。这些人数通过卫生服务调查的方法获得。

计算住院医生以及其他医生的需求、需要量的公式类似于上述公式。

那么,用这种方法得出的结果,其可信程度如何?与实际情况的吻合程度又如何呢?笔者以为以这种方法测算一个国家的医生需求量时尚可用于参考,在供求比例严重失衡的时候也可以显示失衡的方向。但是用这种方法编制一个地区的区域卫生规划,计算该地对医生的需求量;或者用这种方法制定一个具体地区的医生配置标准,即制定医生数与人口数的比值,则可能是十分有害的,将可能出现用新的计划失误取代旧的计划失误的局面。其理由如下:

1.以各个医院作为单个的微观单位来观察,其医生的构成是相当复杂的,除了负责门诊和住院病人的医生以外,还有大量医生担任其他工作,如放射科、检验科、麻醉、核医学、心电图、B超等等。另外那些隶属于医院或科室的研究室、实验中心也雇用了大量的医生。在北京的某些大型医院,这些从事非临床工作的医生与临床医生的比例常常超过30%,甚至超过40%,绝不是一个10%可以统而包之的。

2.具有医生职称的人实际上在从事三类工作:一临床工作;二非临床性医疗工作;三非医疗性工作(例如医务处、教育处、科研处、医院改革办等等)。由于中国的特殊性,在我国的医院管理中使用了大量的具有医生职称的人员。重要的是,不同的医院“医生”的结构是不同的,担任各种工作的“医生”之间的比例也不相同。因此用公式去计算一个地区(不同情况)的医院总共需要多少“医生”,其结果是很不准确的。那么在计算中不包括离开医疗岗位的医生是否可行呢?也是不行的。因为这些从事非医疗性工作的“医生”也是通过医学院校培养的,通过输送医生的渠道输送到医院的,在医院工作期间也要通过医生系列向上晋升职称,在人事管理制度中是按照医生人数统计的,不可能仅仅在区域卫生规划中不作为医生的需要、需求量来统计。

3.按照上述公式计算,在一个国家或一个地区门诊医生的需求量占总需求量的大部分,但是计算门诊医生需求量的一个关键参数却是根本不成立的,即每天一个门诊医生平均应该处理多少个患者,同样的工作量工作效率高对医生的需求就小,工作效率低对医生数量的需求就大。笔者见到的书籍和论文都是按平均日诊人次为15或14计算的,但是这个参数是没有根据的。美国1976年医生平均日诊人次为27,1986年医生平均日诊人次为24。据我了解北京工作量饱满的三级医院,给门诊医生的定额是上午应诊25人次,下午应诊20人次,专家医生每半天应诊15人次。依我个人的经验,外科医生每半天看35到40个病人,内科医生每半天看25到30个病人是不成问题的。(按照美国的统计初诊病人15分钟,复诊病人5分钟)。那么门诊医生的工作量到底应该定为多少呢?

4.我认为根本不应有一个全国统一或全地区统一的参数。这涉及到一个基本的思想方法问题,涉及到区域卫生规划中的方法论问题,也反映了传统的计划方法与市场经济条件下计划方法的区别,即:医生的劳动生产率是一个常量,还是一个变量?是一个“外生”的变量,还是一个“内生”变量?一个门诊医生一天应该看多少个病人,是应该由中央计划者或地区计划者决定,还是应该由医生和医院的微观管理者根据实际情况决定?我以为只能是后者。规划一个医院需要多少医生,也应由医院的各级管理者(统称为微观管理者),根据实际存在的分类工作量÷不同的具体情况下的劳动生产率计算得出。

那么,国家和地区的计划者是否就无所作为了呢?也绝不是这样。我认为,国家的宏观计划者和地区的中观计划者在卫生人力规划中所做的工作主要应该是:

1.对各医院所报的卫生人力合理用量进行地区加总,对各地区所报的卫生人力合理用量进行全国加总。

2.对各微观单位(医院)在上报材料中所显示的劳动生产率进行对比;在对比中发现较高的劳动生产率;对较高的劳动生产率进行统计认证和质量认证;利用经过认证的劳动生产率对上报材料在医院水平上进行2次计算,重新修正各医院的卫生人力需求量;利用第2次计算的数据进行地区级或国家级的第2次加总。对前后两次加总所显示的差异进行深入分析,通过对客观事物的比较找到医院工作中卫生人力闲置的具体环节和链条。

3.根据卫生服务总调查的资料,估计潜在的被经济等原因抑制的卫生人力需要量。

4.根据国家和地区的经济形势和经济变量,调整对卫生人力使用量的计算,这些经济变量主要是国家或地区的下岗失业率,本地区的平均劳动强度等等,在下岗失业率高或平均劳动强度低的情况下,可放宽对医务人员劳动生产率的控制,并依照较低的劳动生产率编制卫生人力规划。

在其他问题上我们可能也存在着一些不适应新形势下规划工作的思维定势。 ONFzPd0emQea9aBaLBZBBgQd/xW4d2I+1L3Kr73NP+JyANYV1gcifvs7i7Vj29U/

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