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四、重视结构分析和行为分析

区域卫生规划不能只是简单地作一点数量分析,而必须重视和强调结构分析和行为分析。

若仅把区域卫生规划限于按需求或需要计算床位、人员等等,那么就有一种危险,即:使区域卫生规划滑到传统计划模式的可能,变成“墙上挂画”的摆设。特别是当这种计算又仅仅是单因素的简单代数运算时,更是如此。因为这种计算方式,并没有考虑区域内各要素间的相互联系、相互作用,没有体现系统分析的思想。实际上,一些发达国家为制订区域卫生规划而进行计算时,早已采用诸如线性规划、动态存储分析等运筹学的方法,用它们去根据需求或需要计算区域内各个小区域应设置的床位和人员,计算区域内急救系统的配置,计算区域内血库系统的设置等等。

资源有数量和质量两个侧面。因而不仅要考虑数量(多少),还要考虑不同质的资源的搭配,即结构问题。这里可能有城乡卫生资源结构、城市内初级卫生保健与各级医疗服务的结构、农村三级卫生网卫生人力的结构等等,涉及到层级结构、地理分布、要素结构等等方面。离开了资源结构的分析,可能出一些初级的“错误”。举一个极端的例子,假设一个区域内,根据按需求和需要的计算,应配备三台CT,若区域规划并没有考虑CT的地理分布,就有可能让这三台CT全部集中在区域内传统的人口密集、商业繁华的“闹市区”之中。这就显然有悖于区域卫生规划的初衷了。

考虑结构就要考虑元素之间的联系以及使它们联系起来的机制,因而区域卫生规划还必须进一步深入到行为分析中去。区域内资源配置的调控必须利用刺激机制去加强或改变各类要素(群体或组织)的行为,激励它们按照效率、公平和可持续发展的要求运作。因此,对各类群体和各种组织在各种刺激下的行为及其变化进行具体分析,就显得格外重要了。例如,社区卫生服务应是区域卫生规划的题中应有之义,任何没有包括社区卫生服务的区域卫生规划都会是根基不稳的区域卫生规划;并且若将医疗保障制度的改革和社区卫生服务统筹考虑于区域卫生规划之中,这必然会引起各种机构或群体的反应。这时,我们就必须考虑,要实施这种区域卫生规划,会对医疗卫生机构和保险机构的行为产生什么影响?在卫生部门内部对医疗机构与防疫机构的行为有何影响?对医疗机构的一级、二级和三级医院的行为有何影响?对求医者的行为有何影响?只有这些问题得到明确回答后,才能对规范的社区服务可能产生的结果作出预测。显然,这是制定和实施区域卫生规划时,都不可能回避的问题。又如,为了控制用药,有人提出医、药分业,但现在很难一步完成医、药分业;有人提出,可先在一个区域内把药品销售加成的收入统一管理,即各医院把药品销售加成收入都悉数上缴卫生局,然后卫生局按一定标准返回各医院以补充补偿不足的部分。这种变化对医院、药品生产和管理机构,对卫生行政部门的行为会有什么刺激?可能带来什么后果?如果没有理论和实证性的分析(通过试验),人们就难于作出判断。人所共知的恩格尔定律称:人均食品开支占人均总支出的比例随人均收入水平的上升而下降。它的推广是:随着人均收入水平的上升,用于任何一类具体的物质产品的支出的比重,迟早会发生不可逆转的下降趋势。药品当然是具体的物质产品,若仍旧实行医院售药的做法,假设存在医生诱导行为,这一推广的恩格尔定律会发生作用吗?为什么呢?回答这些问题,都必须认真研究和分析群体或组织的行为方式的特征。准确地把握了各种组织或群体在一定刺激下的行为方式的特征,就把握了变化的趋势,从而可以作出较准确的预测。

当然,组织或群体(个人)都是以利润或效用极大化作为其行为依据的。所以,行为分析当然就是基于利益分析了。疏于利益分析从而疏于行为分析的区域卫生规划,就极有可能遭到某些群体或组织行为上的反对,从而影响到区域卫生规划的可行性。

区域卫生规划是一种综合性的调控手段,多因素多层面的影响,使它具有极大的复杂性。有许多问题尚待我们去认识,因而困难是避免不了的。然而,若我们有更宽广的视角,对区域卫生规划的题中应有之义有更深切的认识,就能尽可能地化解和克服困难,减少阻力,以保证区域卫生规划切实有效地实行起来,使用尽可能少的卫生资源来造福于人民,制定和实施区域卫生规划者对此负有重大的责任。

(作者单位 华西医科大学) /iz08sKU85KPjpwsTClRsJoVrPf/Q2dcX55jUKEGxAqJXX9Zxd3lTRKvQIT5kBL/

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