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区域卫生规划有别于传统卫生计划的一个最主要特征，是区域卫生规划和配置卫生资源的主要依据是区域人群的健康需要及主要卫生问题，即人群的健康状况、卫生服务需要与需求，以及区域卫生资源配置和利用的主要问题。
以区域主要卫生问题和人群的需要及需求为依据规划和配置卫生资源，意味着一个地区的卫生资源的总量、结构与层次分布的配置及其资源发展规模与速度的确定，必须从“需求方”的角度来考虑，而不是“提供方”的意愿。即不是根据卫生服务的提供方的需要和自身发展的要求，而是从人群的健康需要和需求以及区域主要卫生问题的种类和要求出发，分析卫生服务的供求关系，测算所需要的卫生资源的数量及其所需要的结构与分布，决定各种生产要素投入的最佳组合；以确定区域卫生发展的目标、优先选择的重点以及实现目标的对策和措施；并确定实现这一目标所需要的资源增量，对存量进行调整的流向与重点领域。
现代卫生计划理论的发展已向我们揭示，一个好的卫生计划应该首先立足于了解人群的健康需要与需求；进而根据这些需要和需求去配置卫生资源，选择以满足健康需要的最有效、经济的方式，组织卫生服务的提供，最终实现保障和增进人群健康水平的宗旨。在制定区域卫生规划的过程中，以健康需要和主要卫生问题为依据的意义在于，其为规划者提供了确立规划目标思路和资源配置的方向。作为规划制定者，不仅应了解区域人群的健康需要和主要卫生问题，还应测量健康需要和卫生服务需求有多大？是否与目前的卫生服务的供给有“缺口”？分析健康需要的满足程度，以及为什么有些健康需要转化为需求，有些则未转变？已转化的需求是否合理？由此，促使规划者拟定使必需的健康需要向需求转化的决策，又能够有效地控制不合理需求对资源的占用；以保证有限的资源优先用于满足人群的基本卫生保健需要。
同时，作为规划者，还应分析目前哪些健康需要和主要卫生问题应优先解决？应优先满足哪些卫生服务需求？哪些人群是最需要卫生服务的人群？对哪些人群应提供卫生服务的优先权？即以健康需要和主要卫生问题为依据，确定应优先保障的人群和资源投向的领域，确保卫生资源的拥有量和分布与人群的健康需要和主要卫生问题相匹配，既避免一些领域出现“供大于求”的状况，又避免出现“供不应求”的现象，以有效地解决资源的短缺和过剩的问题。
此外，以健康需要与主要卫生问题为依据的意义还在于，当确立规划目标、拟定对策以及对规划目标的实现程度进行评价的时候，确定预期目标应达到的标准和水平时，也应以此为依据；并且在衡量目标是否按期实现，也应以人群健康需要是否得到满足、人群健康状况的改善程度、主要卫生问题是否得到有效控制为依据进行评估。
由此可见，人群健康需要和主要卫生问题不仅作为区域卫生资源配置和调整以及优先选择的依据，还将作为确立规划目标和目标实现重点的依据，并成为拟定实现目标的对策和措施的基本出发点与落脚点。
因此，在制定区域卫生规划的过程中，是否系统、全面、准确地收集与分析区域人群健康状况和主要卫生问题的信息，找准对人群健康和社会经济发展影响和危害较大的主要卫生问题；并依此对目前和计划期内区域卫生服务需要、需求与卫生资源的关系作出客观和科学的判断，对于能否制定一个成功的区域卫生规划，并按照正确的导向实现预期的区域卫生规划目的与目标是至关重要的。
区域卫生规划是区域国民经济和社会发展规划的组成部分，其发展必须与国民经济和社会发展相协调。区域卫生改革与国民经济和社会发展相适应的原则主要体现在以下几个方面：
第一，要根据当地宏观经济环境和社会发展的水平与速度，以及国民经济与社会发展规划中对人群健康的要求，确定与社会经济发展水平相适应的区域居民健康和卫生发展的目标、发展规模与速度。
第二，在分析区域人群健康、主要卫生问题和卫生资源配置状况的过程中，应充分考虑和分析社会经济环境和发展对卫生发展和人民健康的影响，区分正面影响与负面影响；确定区域社会经济发展对卫生发展和居民健康水平提高的有利因素和不利因素，并区分出可控因素与不可控因素，充分利用国民经济和社会发展的条件和优势，把握区域卫生发展的机遇与潜力，尽早将一些不利因素转化为有利因素，对一些负面影响和可控因素，应及时采取有针对性的措施加以控制。
第三，区域卫生发展目标、重点和对策的确定，必须适应社会经济发展的变化和要求，通过区域社会经济状况分析，发现伴随着工业化、城市化、人口老龄化等带来的新问题，包括影响居民健康和卫生发展的人口、流行病、经济、生态环境、行为和生活方式等方面的问题，据此确定区域主要卫生问题和区域卫生发展的目标与重点，拟定相应的对策、调整资源投向及重点领域。
目前，我国正处于社会主义市场经济体制建立的重要转型阶段，尤其是今后十余年将处于承前启后的世纪之交的关键时期。在这期间我国将建立较为完善的社会主义市场经济体制，国民经济持续、快速、健康发展，我国将逐步实现“三步走”的发展战略。随着社会主义现代化的不断发展，人民生活水平将有较大幅度的提高，消费水平、消费结构和生活质量将快速向世界中等收入国家的平均水平迈进。经济的大发展必然要求卫生事业与之相适应，更好地保护和增进人民健康水平。卫生工作将面临着新的历史机遇，同时也面临着一系列严峻的挑战。
1.社会经济发展和新的经济体制建立的影响。
（1）我国以财税、金融、投资、流通领域以及外汇、外贸体制改革为标志，已进入了一个破旧制、建新制的制度创新阶段。随着这一进程的推进，养老、医疗、失业、工伤、住房等多种形式的社会保障体系的建立与完善已成为改革成败的重要前提条件。建立与之相适应的、制度创新的中国卫生服务、医疗保障和卫生监督、执法体系已刻不容缓。
（2）为适应建立社会主义市场经济体制的要求，我国职工医疗保障制度正在经历着一场前所未有的深刻变革。如何立足于我国社会主义初级阶段的国情，建立起能够广泛覆盖全体职工、保障适度、其费用国家、单位和个人承受得起、具有良好的运行、管理和制约机制的医疗保障体系，深入对建立中国特色的医疗保障制度提出了更高的要求，也对区域卫生规划及其他卫生改革提出了新的挑战。
（3）随着经济改革的深入，下岗职工的增多，再就业压力的增大，低收入人群可能有所增加，使已经萎缩的有支付能力的医疗保健需求与相对过剩的卫生服务供给的缺口加大；由于收入分配关系不顺，调节手段不健全，各阶层收入差距加大，健康和卫生服务的公平性问题将日益突出。
（4）伴随着国有企业改革、改组和改造步伐的推进，大多数国有大中型亏损企业摆脱困境和大中型骨干企业现代企业制度的建立两个目标的进程，工业部门卫生资源的接纳、重组和规划已迫在眉睫。
2.城市化、工业化带来的影响。
（1）城市化速度加快，人口流动带来了新的需求，也随之出现地区的交互需求的测算、流动人口的医疗保障、卫生服务的可及性等问题。这一状况对测算区域卫生服务需要量，分析区域卫生服务需求和卫生资源供给的关系都将产生一定的影响。
（2）经济发展所带来的环境污染和生态问题，工业化造成的职业病危害、中毒以及意外伤害等都将成为危害人民健康的重要卫生问题。
（3）物质生活的极大丰富，将改变人们的饮食结构和生活方式；工作节奏加快，精神心理紧张，体力活动减少，以及下岗分流等非就业人员的增加，一些社会心理疾病和精神疾病将呈上升趋势。
3.人口老龄化的挑战。
我国人口老龄化所具有的特点对我国目前和未来几十年的卫生改革和发展提出了挑战：
（1）老年人口数量大，据世行预测，2010～2035年将是我国老年人口增速最快时期。2010年老年人口将占总人口的15%，2025年老年人口将达到2.48亿以上，占人口总数的20%。
（2）老龄化速度快，65岁及以上人口由7%上升到17%仅需要30年。
（3）老年人口抚养比上升迅速，将由1982年的13%上升到2010年的17%。62%和2030年的36.54%。
（4）将在经济、社会保障制度不发达的情况下迎接老龄化的挑战，保障水平有限。
这些状况和特征的存在，加之老年人特殊的医疗保健需要与需求，必然使我国慢性病疾病防治工作更加艰巨，医疗服务供求矛盾更加突出，医疗保障的任务更加繁重。由此提示我们如何根据这一健康需要和需求的变化，组织、规划和调整区域卫生资源，适应人口老龄化和疾病模式的转变，有效地解决所带来的一系列问题。
如何在区域卫生规划的制定过程中，系统分析目前所面临的挑战和带来的影响与机遇，客观把握和反映区域社会经济发展对卫生发展的要求，不仅决定了区域卫生规划的目的与目标的实现程度，还将影响区域卫生规划能否真正纳入社会经济发展规划，能否与社会经济发展相互促进和相互发展。
《决定》中指出：“区域卫生规划是政府对卫生事业发展实行宏观调控的重要手段。”“市（地）级政府根据中央和省级人民政府制定的区域卫生规划指导原则和卫生资源配置标准制定当地区域卫生规划，并组织实施。卫生行政部门依据区域卫生规划，对区域内卫生发展实行政策指导、组织协调、监督检查，对现有卫生资源要逐步调整，新增卫生资源要严格审批管理。”由此，已明确了区域卫生规划在发展卫生事业中的重要地位——区域卫生规划是政府实行宏观调控的重要手段，是配置和调整卫生资源的主要依据。
由于卫生服务的特殊性和卫生服务市场的失灵，在市场经济体制下，我国卫生资源的配置仍必须运用规划的手段，而不能完全依靠市场。尽管市场机制可以发挥资源配置的调节作用，但它只能在一定条件下和一定领域中对资源的配置进行调节；对于所提供的产品为公共产品和具有外部性的服务领域，单纯依靠市场机制是不能实现卫生资源的合理配置的。这不仅是我国卫生事业发展长期历史经验的总结，也是国际卫生改革与实践的经验总结。由于卫生服务市场具有信息不对称、公共产品和外部效应、市场失灵等特征，必须通过规划这一政府宏观调控的手段和方式，对卫生资源进行配置，使有限的资源用于最需要的人群和领域，以确保基本卫生服务的可及性，实现公平性的目标。
但是另一方面，计划也存在失灵。国际经验表明，在非竞争的条件下，公立部门可能提供质量不高、效益不佳的卫生服务。在我国更需要克服由于长期以来计划体制所带来的低效率、无竞争、缺乏动力机制等问题。因此，在区域卫生规划的实施中，必须引进市场机制、激励机制和创造平等竞争的环境，促进效率和质量的提高，使有限的资源得到充分利用和优化组合。
近年来，在国际上英国实行的提供者与购买者分离的改革就是一个计划方法与市场机制并举的成功典范。由购买者制定计划，了解人群的健康需要，并依据健康需要和成本效益、效果的原则，确定资源配置的数量、方向和优先选择。对于提供者，则通过购买者与提供者签订合同的方式，创造提供者竞争的环境，以促使其提高服务效率和质量，降低成本，即以效率、质量和成本作为资源配置的依据。
下面运用经济学中的生产可能性边界图形（如下图），揭示完全由自由市场机制发挥作用的状况；即单纯由市场机制发挥作用，并不能得到社会效用的最大化，整个社会的运行是低效率的。如E点是由市场自由放任结果所得到的效用水平。此图向我们揭示：由于市场机制的单纯作用将导致“市场失灵”，因此其生产是处于生产可能性边界以内的情形。然而，在边界上的任意一点，反映了公共选择所产生的效用：即其社会的运行和生产是有效率的。由此表明政府干预和宏观调控的作用，旨在使资源配置的效率由E点移动到边界上的各个点。
公共选择与效用可能性边界
坚持以计划手段与市场机制并举的原则，将提示我们在制定与实施区域卫生规划时应综合运用计划调控和市场调节的手段，既要通过区域卫生规划的制定，增强政府的宏观调控能力，又应不失时机的充分利用市场机制的作用，提高资源配置和利用的效率。尤其是在进行卫生资源配置与规划管理的过程中，政府应集中精力管好基本卫生服务、公共产品和具有外部效应服务的资源配置；收集和分析信息以确定人群的健康需要与需求，并据此确定区域内卫生资源的总量、结构及层次的分布；监控和评估卫生机构的服务质量、效率、成本效益与效果等。对于计划和政府调控难以奏效的领域，则由市场机制来发挥作用。例如对于医疗机构的规划与管理应全部纳入区域卫生规划的范畴，其分布、规模和功能满足区域规划指导原则和要求的，可纳入区域规划统一规划和布局；对于未达到要求的机构则采取区别对待、分类指导的原则，经过调整和改造，对能适应区域规划要求的可以逐步纳入，达不到要求的则令其转制改向。
对医疗机构的资源配置与管理可采取多元化、多层次的方式，可分为公立和非公立两部分；政府只负责全部或部分公立医疗机构的资源配置，对其资源的投入通过“投入、过程、产出、结果”的评价，通过其质量、效率、成本、公众满意度等方面评价，确定其成效和资源的投入比例。对于其他非公立机构的管理，可逐步发育市场竞争能力，采用市场竞争的方式，通过在质量、效率、成本等方面的竞争优胜劣汰。还可鼓励其在公立机构提供基本卫生服务以外的空间发展，以满足人民不同层次的卫生服务需求。
对区域全部卫生资源进行合理配置与优化组合，是现阶段区域卫生规划的核心任务。因此，在区域卫生规划的制定与实施的各个环节中，都必须以卫生资源的优化和合理配置作为重点。
区域卫生资源合理配置是指在一定时空范围内，区域内全部卫生资源在总量、结构与层次分布上，与居民的健康需要和卫生服务需求相适应的组合状态。卫生资源合理配置有两层含义，一是区域卫生服务总供给与总需求达到相对的动态平衡；二是卫生资源配置的优化。卫生资源配置的优化，是指区域内卫生资源的组合与分配，达到以满足人群健康需要与需求的最少的投入，获得最好的卫生服务产出和最高的健康收益的状态。也就是说既要满足区域人群的卫生服务需要与需求，又要充分、经济、有效地利用区域内有限的资源，达到社会边际成本等于社会边际效益的状态。
其具体体现在四个方面：
1.区域卫生资源总量、结构、层次分布是否与健康需要和卫生服务需求相匹配？是否能满足基本卫生服务的提供？
2.目前卫生资源的分配与利用是否经济、有效？是否能解决区域主要卫生问题？并符合成本效益（效果）的原则？
3.区域卫生资源拥有量和配置与人群对资源的需要量是否平衡？是否存在某些资源的短缺或过剩？
4.区域卫生资源的配置是否体现了卫生服务体系的功能、效率和效果？
卫生资源的合理配置与优化通常以资源的配置效率与技术效率来体现。配置效率是指资源在一定条件下的最大产出，生产出人们赋予价值最高的产品类型和数量。技术效率是对各种投入要素组合的选择，意味着要以最少的投入要素组合生产出特定服务。通常配置效率是针对购买者而言，技术效率是对提供者的约束。要达到区域卫生资源合理配置与优化这一状态，意味着首先必须以把握和了解人群的健康需要和需求为基础，明确区域主要卫生问题，并确定解决这些问题应提供的干预措施和服务的种类与数量，即明确区域最需要的（人们赋予价值最高的）产品的数量与类型；其次，按照成本效益和效果的原则，选择符合技术效率可供选择的干预措施与服务，并确定所需要的生产要素的最佳组合和资源配置的方案。
成本效益（效果）分析是进行资源投向优先选择的依据，也是评价目标实现程度和规划成效的一个重要的衡量标准。由于卫生资源的有限性和机会成本的存在，一种卫生资源可以用于多种用途，而用于某一用途就不能用于另一用途。因此，在进行资源分配决策时，必须确定卫生资源的投向和领域，选择那些使有限的资源获得最需要的、最大的、最好的效益和效果的活动和领域；即将可供选择的各种干预措施和对策与因此而获得的一个额外的健康生命年所需的费用作比较，将有限的资源优先投入到政府每花费一定费用能产生最高健康收益的措施与活动中。这意味着应将卫生资源优先配置在能产生最高健康收益的、具有较好的成本效益和效果的活动和服务中，尤其是政府的公共资金应确保配置在技术上已确定有效、成本低廉、健康收益高的服务中。
世界银行在《世界发展报告》中指出，“大多数政府的主要失误是他们试图向每个人提供所有的服务，而不去区分哪些基本治疗更必要，也不区分哪些患者更需要”。从世界上看，许多国家的政府把过多的资金投向成本效益差的高级医院服务上，而为基本卫生服务的投入太少。以约旦和委内瑞拉为例，政府支出中只有四分之一或更少的份额用于成本效益好的公共卫生措施和基本临床服务；公共开支中，二级和三级医院的比例高达70%～75%，仅三级医院就消耗了整个卫生预算的30%～50%。因此，世界银行在阐述“为实现人人健康目标而制定的政府政策”时指出，发展中国家的政府应大大减少成本效益不佳的干预措施方面的开支，将这种开支减少约50%，而使用于基本公共卫生方面的开支增加一倍或两倍。
对于如何改善政府对医疗卫生的投入，提高其成本效益，世行明确提出，绝大多数国家的政府均面临着一个挑战：如何集中资源用以弥补市场缺陷，有效地资助对穷人有利的服务。为此，应制定和采取的政策有四个方面：（1）减少用于下列用途的开支：三级医疗设施的开支、专家培训、以及未带来明显健康效益的干预措施方面的开支。（2）资助和实施基本公共卫生措施，以解决由传染性疾病控制、防治艾滋病、环境污染等引起的外部因素的问题。（3）资助基本临床服务并保证这种服务的提供。基本临床服务的构成和范围应由各国自行确定；确定时要考虑疾病流行状况、当地应优先选择的卫生问题等。（4）改善政府对医疗服务的管理，例如通过权利下放，把专业服务承包出去和采取预算自主性等措施。
国际研究表明大多数成本效益和效果好的干预措施是预防性的，可以在医院外进行；在大医院就诊的患者中，80%可以在初级医疗机构中，以更低的费用得到更有效的治疗。这充分显示了在我国将社区卫生服务作为卫生资源合理配置和调整资源配置不合理状况的突破口的重要意义；同时通过大力发展社区卫生服务，构建网络健全、布局合理、功能到位、方便群众的城市卫生服务体系，引导卫生资源的合理流动，这也是控制卫生总费用不合理的过快增长的一个有力途径。
世界银行曾作过测算，如果不采取符合成本效益和效果的预防战略，在2030年，我国卫生总费用将达到GDP的20%～25%；如果采取有效的预防战略，进行卫生体制的变革，改变资源投入的方向和领域，提高卫生系统内部运行效率，则可使卫生总费用在2030年控制在GDP的10%～12%的水平上。
由此可见，坚持成本效益（效果）原则，对于实现区域卫生规划提出的合理配置和调整区域卫生资源的目标，构建经济、有效的卫生服务体系的意义十分重大，是具有战略性的。在制定区域卫生规划的过程中，在对卫生资源投向重点领域的选择、解决主要卫生问题的干预措施的确定，以及规划目标实现程度的评估中都应遵循成本效益（效果）这一原则。
（作者单位 大连医科大学）