下载掌阅APP，畅读海量书库
立即打开
围绕儿童营养健康的相关问题主要集中在儿童营养不良方面，儿童营养不良的定义处于动态变化之中。
早期认为营养不良是指由食物或某些营养素摄入不足或吸收和利用障碍导致的一种状态。（石汉平等，2015）
［17］
此时营养不良就是指营养不足，没有营养过剩的含义。然而随着人民收入水平的提高和物质生活的丰富，饮食上高油脂、高热量食物占比提高，体力劳动以及运动锻炼减少，出现了越来越多的营养过剩问题，于是营养过剩被纳入营养不良的内涵当中。2006年，欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）在ESPEN肠内营养指南中将营养不良（Malnutrition）正式定义为“由能量、蛋白质及其他营养素不足或过剩引起的，可以检测到组织/身体组成（体型、体态和成分）变化、功能下降和不良临床后果的一种营养状态”。同时定义蛋白质（Undernutrition）主要用于能量不足、蛋白质摄入或吸收不足的情况，通常称为蛋白质能量营养不良，其可能是由于食物供应或摄入不足、故意禁食或疾病所致。（Lochs et al.，2006）
［18］
与Undernutrition定义不同的是，Malnutrition明确将营养不良分为营养不足和营养过剩两个方面，而前者更偏向营养不足的含义。之后，ESPEN在 2015 年发布的共识声明中提出营养失调（Nutritional disorder）概念，包括营养不良（Malnutrition）
、微量营养元素异常和营养过剩三种情况，其中营养不良包括饥饿相关性低体重、恶病质/疾病相关性营养不良和肌肉减少症。（Cederholm et al.，2015）
［19］
世界卫生组织（WHO）对营养不良的定义更为全面，认为营养不良不仅包括营养过剩，还包括与饮食相关的非传染性疾病，具体来说，WHO定义营养不良包括四种情况：营养不足（生长迟缓、低体重和消瘦）、与微量营养元素相关的营养不良（微量营养元素缺乏或过剩）、超重和肥胖以及与饮食相关的非传染性疾病（如心脏病、中风、糖尿病和某些癌症）。
关于儿童营养不良，长期以来我国儿科临床或教科书将儿童营养不良和超重/肥胖作为独立的两种疾病诊治，认为儿童营养不良就是指蛋白质—能量营养不良。（黎海芪，2014） ［20］ 国内学者郑举鹏、刘筱娴（2003） ［21］ 也将营养不良与营养过剩区分开，认为营养不良由蛋白质-能量缺乏所致，与营养素缺乏、营养过剩（超重、肥胖）同属于营养障碍，这与ESPEN在2015年发布的共识声明中关于营养失调的概念相近。也有学者的观点与WHO对营养不良的定义相近，如葛可佑、常素英（2001） ［22］ 认为儿童营养不良由营养不适宜导致，包括营养不足、营养过剩和营养缺乏病；刘精明（2019） ［23］ 则根据2000年世界卫生大会对营养不良概念的操作化定义，将儿童营养不良概括为缺乏型营养不良（定义性指标包括发育迟缓、低体重、消瘦等）、与微量元素相关的营养不良（铁，维生素A、B，锌，碘等元素低于正常水平）和过剩型营养不良（超重、肥胖）三个具体类型。
综上所述，早期对营养不良的定义更多偏向营养不足等数量方面的含义，后来逐渐增加了营养结构、营养均衡等质量方面的内涵。在社会科学领域关于儿童营养不良的研究中，学者也多以蛋白质、能量等摄入不足导致生长迟缓、低体重、消瘦等问题描述儿童营养不良，也有一些学者关注微量元素缺乏和营养过剩（超重/肥胖）问题。（富振英等，2003 ［24］ ；田旭等，2018 ［25］ ；尤婧等，2014 ［26］ ；刘桐等，2016 ［27］ ；曾嵘等，2019 ［28］ ）
在临床工作中，营养不良诊断的方法与标准还未达成统一。营养不良诊断包括营养筛查、营养评估两个层次，也有学者提出最后还应包括综合评定步骤，即营养不良的三级诊断。（石汉平等，2015）
［29］
评估儿童营养状况需从病史中寻找高危险因素、确定其临床表现，通过人体测量、实验室或生化检查、临床表现和膳食分析等方法综合评价营养素的代谢情况（黎海芪，2014）
［20］
，因此临床营养学中诊断儿童营养不良的技术性、专业性更强，往往针对有一定营养不良风险的个体或群体。如ESPEN在2015年发布的共识声明中提供了一个独立于病因的营养不良诊断标准，即对于经过筛查确定有营养不良风险的个体，诊断应基于BMI（Body Mass Index，身体质量指数）＜18.5kg/m
2
，或体重下降
且至少符合低BMI
[1]
或低FFMI（Fat Free Mass Index，无脂肪体重指数）
[2]
二者之一。（Cederholm et al.，2015）
［19］
该标准也同样适用于儿童群体的营养不良诊断，但前提是经筛查确定有营养不良风险。而在经济学、社会学等社会科学研究中，判断儿童营养不良的方法较简单，过程较粗略，更侧重群体性的测量、判断与比较，与专业的临床营养学诊断有一定区别，主要通过体格测量、膳食调查等手段，通过相关指标，参照相关标准，评估儿童营养健康状况。
体格测量是指通过相关测量仪器获取儿童的身高（长）和体重数据，一般使用Z评分法、身体质量指数、身高标准体重、生长曲线法、体重身长指数等方法和指标，参照相关标准，评估儿童营养健康状况。但在现有研究儿童营养现状、影响机制和政策干预项目的文献中，Z评分和身体质量指数是判断儿童营养不良较常用的指标，而身高标准体重、生长曲线法和体重身长指数使用较少。
（1）Z评分＝（测量值－参考值中位数）/参考值标准差，常用来评估学龄前儿童群体营养健康状况。常用指标有三个：年龄别身高（长）Z评分（HAZ）、年龄别体重Z评分（WAZ）和身高（长）别体重Z评分（WHZ），以－2和－3为界值判断儿童中、重度营养不良。当HAZ、WAZ、WHZ小于－2时，分别代表生长迟缓、低体重和消瘦，但是这三个指标衡量的侧重点各有不同，生长迟缓表明长期、慢性食物不足或疾病导致的生长缓慢、身高偏矮；低体重是儿童近期和长期营养不良的综合反映；消瘦则强调近期、急性的营养不良。
（2）身体质量指数（Body Mass Index，BMI）＝体重（kg）/［身高（m）］ 2 ，在国际上常用来衡量人体胖瘦程度或者是否健康。根据WHO设立的标准，BMI的正常范围是18.5—24.9，小于18.5表明体重过轻，大于24.9表明超重。BMI是一个比值，不区分年龄和性别，便于不同人群相互比较，但对正处于生长发育期的儿童而言，BMI随年龄增长变化较大，用恒定的BMI指标评价处于生长发育期的儿童可能会得到错误的结论。（李慧等，2001） ［30］
（3）身高标准体重：以营养健康状况良好的儿童身高、体重为标准，不分年龄和性别，以相同身高下体重的中位数为标准体重。测量值在标准体重加减10％范围内为正常，低于标准体重90％为营养不良，并分为轻度（＜90％）、中度（＜80％）、重度（＜70％）、极重度（＜60％）。该指标可排除种族、基因等遗传因素的影响，与单纯的身高、体重指标相比，更加具有可比性，反映了儿童体格的匀称程度和当下的营养健康状况，WHO曾积极推荐该指标作为评价儿童营养状况的指标。
（4）生长曲线法：根据身高（长）、体重测量值在生长曲线中的位置来判断儿童的生长发育状况。
（5）体重身长指数（Weight Length Index，WLI）以NCHS参考值为标准评估儿童相对体重，计算公式为：WLI＝A/B，其中，A＝儿童的实际体重/实际身高，B＝年龄别体重中位数/年龄别身高中位数。WLI在90％—109％范围内为正常，低于89％为消瘦或体重不足，110％—119％为超重，大于120％为肥胖。WLI消除了因年龄不同造成的身高体重的差别，适用于评价一组正态分布儿童的相对体重。（葛可佑、常素英，2001） ［22］
膳食调查一般通过24小时膳食回顾法获取儿童消费各种食物的数量，依照食物成分表计算24小时内对能量及各种营养素的摄入量，并与中国居民膳食营养素参考摄入量进行比较，判断儿童营养摄入情况，包括营养摄入不足、摄入正常、摄入过量三种情况。儿童若长期营养摄入不足，则会增加患营养不良疾病的概率；若长期摄入过量，则可能会导致营养过剩，引起肥胖、超重等问题。因此，通过膳食调查获得儿童营养摄入情况，可在一定程度上衡量儿童现时的营养健康状况。孙波等（2010） ［31］ 、于盼等（2015） ［32］ 曾使用24小时膳食回顾法获得了儿童膳食摄入数据，对其膳食结构做了详细的对比和分析。CHNS调查也是采用24小时膳食回顾法和家庭食物称重法来获取受访者的营养摄入数据的，徐志刚等（2017） ［33］ 和田旭等（2018） ［25］ 对CHNS调查的膳食摄入数据进行了研究分析，以评估父母外出对农村儿童脂肪、蛋白质等营养素摄入的影响。
评估与微量元素相关的营养不良，一般需要依赖专业的生理医学检测手段。当任何一项微量元素的检测值超出正常范围，都将被定义为“与微量元素相关的营养不良”。（刘精明，2019） ［23］ 富振英等（2003） ［24］ 使用HEMOCUE光度计测定血红蛋白含量，研究得到低出生体重、是否有辅食添加、是否母乳喂养以及母亲营养状况都与儿童的贫血患病紧密相关。曾嵘等（2009） ［28］ 则采用WHO推荐的高铁氰化钾比色法测定血红蛋白含量，调查我国中西部七省部分农村地区 7 岁以下儿童贫血率。刘桐等（2016） ［27］ 对甘肃省陇西县和西固区学龄前儿童进行血清维生素A水平检测，发现这些调查地区儿童的维生素A缺乏情况得到了显著的改善，但是与2002年全国调查数据相比，维生素A缺乏现象仍旧普遍存在，而且与东部较发达地区相比，维生素A水平也较低。
皮褶厚度法也可用来衡量儿童营养健康状况，即通过使用皮褶卡钳等测量皮褶厚度，判断儿童营养不良或营养过剩（肥胖/超重）情况，但由于种族、年龄、性别等个人特征显著影响着皮褶厚度，而且临床中没有各民族分年龄和性别儿童的皮褶厚度标准，因此该方法的实用性尚存在一定的争论。（葛可佑、常素英，2001） ［22］
身高、体重等体格测量数据受遗传因素影响较大，采用Z评分得出的经济含义较低，而以受伤或患病情况（如是否患慢性病，是否患急性病等）来衡量儿童健康状况具有较强的政策含义，因此得到诸多学者的采纳。（李强、臧文斌，2011 ［34］ ；李钟帅、苏群，2014 ［35］ ；丁继红、徐宁吟，2018 ［36］ ）崔嵩等（2015） ［37］ 则进一步使用了更加全面的指标来衡量儿童的营养健康状况，主要衡量指标为身高标准体重和BMI，辅助衡量指标是患病情况，具体来说，包括是否患呼吸类疾病、是否有腹泻以及过去两周是否生病。
生病的相关指标属于客观指标，但可能受到调查时间、季节、气候等因素的影响，有偶然因素的干扰，因此有学者认为自评健康得分更能全面反映儿童健康状况，如苏华山等（2017） ［38］ 以自评健康得分衡量儿童健康状况。但是自评健康和实际健康水平之间往往也存在一定差距，比如自我评价容易受到周围人群的影响，低收入者可能倾向于给自己的健康打低分等（赵忠，2006） ［39］ ，还可能存在自我感觉过于良好或过于悲观等情况，使得对个人健康状况的测度产生较大偏差，故孙文凯、王乙杰（2016） ［40］ 曾尝试使用差分方法消除偏差。
《中国儿童发展规划纲要（2011—2020年）》中将儿童的健康测量指标分为出生素质、发育质量和卫生保障情况三个层次。
这种测量指标是基于我国全体儿童的健康情况考虑的，但是也显示出对儿童健康的测度应该从出生时期、现时情况、未来保障等多个维度进行考虑。借鉴国内外健康研究经验，沈纪（2019）
［41］
构建了一个较为系统的健康评价体系，他选取了有关儿童健康的23个指标，包括目前体格、分类疾病、生理功能、社会功能、饮食习惯等指标，用于衡量儿童的健康状况、功能、行为和潜能四个方面。
上述定义的“健康”指标主要是基于生理健康方面，随着社会的进步，人们对健康赋予了更多丰富的内涵。1948年，世界卫生组织（WHO）在其宪章中将健康定义为“不仅是疾病或虚弱的消除，还包括体格、精神与社会适应都是健康的状态”。1978年，WHO在《阿拉木图宣言》中又重申这一定义。从WHO定义可以得知健康的内涵不仅包括生理健康，还应该考虑心理健康和社会适应。1990年，WHO进一步拓展了健康的内涵，增加了“道德健康”这一维度，认为在身体、心理、社会适应和道德这四个方面都是健全的才算是健康。根据WHO最新的定义，边慧敏等（2018） ［42］ 曾尝试构建了这样一个较为综合的指标，综合评估我国欠发达农村留守儿童的健康水平。
目前我国筛查儿童营养不良采用较多的国际标准是美国疾病控制与预防中心（CDC）、美国卫生统计中心（NCHS）制定的生长发育图表和WHO标准，国内标准包括我国卫生部门针对中国儿童发展特征制定的标准（《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》）和2014年颁布的《学龄儿童青少年营养不良筛查》（WS/T456-2014）。
1977年，美国NCHS根据1960—1975年间对0—2岁和2岁以上儿童的调查结果，首次编制了儿童生长发育图表，因其调查涵盖地域广、样本足够多，且经过随机选择得到，具有较强的代表性，WHO曾将此作为国际标准（NCHS/WHO标准）。随着全国数据的更新、统计程序的改进，基于1963年至1994年期间进行的5项全国代表性调查，2000年CDC发布了新的儿童生长发育图表（2000 CDC Growth Charts），包括0—36个月婴幼儿的身长、体重、头围和身长别体重，2—20岁儿童的身高、体重和BMI。（Kuczmarski et al.，2002）
［43］
NCHS/WHO标准参考的儿童样本数据来自一个国家，存在许多技术和生物上的缺陷，不足以监测儿童早期快速的、不断变化的生长速度。于是，在WHO的领导下，应用多中心生长参考标准（MGRS）开始研究新的评价标准，
并于2006年发布了新的《儿童生长标准》（WHO Child Growth Standers）（WHO，2006
［44］
；WHO，2007
［45］
），该标准适用于0—5岁儿童，主要指标包括年龄别身长/身高、年龄别体重、身长/身高别体重等八项指标。
该标准描述了在最适宜环境下从出生到5岁的正常儿童生长发育情况，不区分种族、经济发展水平和喂养模式，适用于所有儿童
。2007年，WHO又扩展了6岁及以上儿童的身高、体重、BMI等标准，形成了2007参考标准，即WHO Growth Reference 2007 Charts，包括年龄别BMI（5—19岁）、年龄别身高（5—19岁）和年龄别体重（5—10岁）三项标准。
1997年，利用全国学生体质健康调查数据我国制定了相应的儿童生长发育标准，之后根据每10年一次的九城市儿童营养健康调查、中国居民营养健康监测等调查数据不断调整；2005年九城市调查的新数据产生后，当时的卫生部组织专家制定了《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》，该标准于2009年6月由卫生部以官方文件的形式正式发布，要求各地统一采用，主要指标包括分性别的年龄别身高（长）标准值、年龄别体重标准值和年龄别头围标准值以及身高（长）别体重标准值。
2014年颁布的《学龄儿童营养不良筛查》标准适用范围非常广泛，不同民族、地区和社会经济背景的6—18岁学龄儿童或青少年（在校与非在校）均可以参考这套标准。该标准主要适用于筛查因蛋白质或能量摄入不足引起的营养不良，营养过剩，维生素、矿物质等缺乏导致的营养不良不能根据这套标准筛查出来。具体而言，该标准给出了分性别、分年龄的生长迟缓的身高范围和消瘦的BMI范围，并区分了轻度消瘦和中重度消瘦。
身体质量指数（BMI）作为国际上通用的测量健康的方法，常用于判断人群体重超重或肥胖。但对于处于生长发育期的儿童来说，身高和体重测量得到的指数并不是稳定的量，因此，不宜使用“一刀切”的标准去衡量儿童的体质健康情况。目前适用我国学龄儿童筛查超重或肥胖的标准是《中国学龄儿童青少年超重、肥胖体重指数值分类标准》，由我国的肥胖工作组（WGOC）研究颁布，已成为各科研领域的统一标准（中国肥胖问题工作组、季成叶，2004） ［46］ 。该标准参照了“2000年全国学生体质调研”数据，最终给出了7—18岁分性别学龄儿童超重、肥胖的BMI临界值，并与已颁布实施的中国18岁及以上成人超重、肥胖的筛查标准相接轨。
国内学者以不同验证人群对国际上这两种标准做过一定比较。王玉英等（2007） ［47］ 研究发现WHO 2006标准与NCHS/WHO标准在评价儿童营养状况时有着显著差异，其结果表明在各个年龄组，使用WHO 2006标准计算的生长迟缓率更高，这与周文渊等（2008） ［48］ 的研究结论也一致；使用WHO 2006标准计算得到的农村儿童低体重率却更低；使用两个标准计算的消瘦率没有显著差别；但是使用WHO 2006标准计算的城市儿童超重率更高。因此，根据王玉英等（2007） ［47］ 的研究，可以发现WHO 2006标准中的体重指标较NCHS/WHO标准更低，身高指标则偏高，由此导致计算出的低体重率更低、超重率偏高，同时生长迟缓率也更高。
学者对国内和国际标准也做过许多比较。康宇等（2014） ［49］ 使用1995年中国九城市7岁以下儿童调查数据为参考标准，发现0—12月婴儿低体重检出率要高于使用WHO 2006标准计算得到的数值，而超重检出率则偏低，这说明WHO 2006标准相对我国儿童的生长发育情况来说，体重指标更低。宗心南、李辉（2010） ［50］ 使用《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》，计算1995年中国九城市7岁以下儿童调查人群的生长迟缓率、低体重率和消瘦率，发现这些数值均高于使用WHO 2006标准的计算结果，这同样说明WHO 2006中的身高、体重指标都较我国的标准更低，这也与刘精明（2019） ［23］ 的观点一致，他发现国内标准较之于国际标准，如身高在各年龄上都要偏高。此外，季成叶（2008 ［51］ ，2009 ［52］ ）使用WHO 2007标准筛查我国城市和乡村7—18岁中小学生营养不良情况，认为WHO 2007参考值可用于我国城市群体营养不良筛查，而对乡村群体进行筛查的可行性差。由于调查人群以及评价指标的不同，各学者以不同标准计算营养不良检出率得到不同结论。国内标准以国内儿童为样本人群，更能够客观反映我国儿童生长状况，而在进行国家间比较时，则应采用国际标准。（袁平等，2008）［53］
[1] 低BMI是指70岁以下＜20kg/m 2 或70岁以上＜22kg/m 2 。
[2] 低FFMI是指女性＜15kg/m 2 ，男性＜17kg/m 2 。