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第二节
儿童营养健康的相关概念及测量指标

一、儿童营养不良的定义及测量指标

(一)儿童营养不良定义

围绕儿童营养健康的相关问题主要集中在儿童营养不良方面,儿童营养不良的定义处于动态变化之中。

早期认为营养不良是指由食物或某些营养素摄入不足或吸收和利用障碍导致的一种状态。(石汉平等,2015) [17] 此时营养不良就是指营养不足,没有营养过剩的含义。然而随着人民收入水平的提高和物质生活的丰富,饮食上高油脂、高热量食物占比提高,体力劳动以及运动锻炼减少,出现了越来越多的营养过剩问题,于是营养过剩被纳入营养不良的内涵当中。2006年,欧洲临床营养和代谢学会(ESPEN)在ESPEN肠内营养指南中将营养不良(Malnutrition)正式定义为“由能量、蛋白质及其他营养素不足或过剩引起的,可以检测到组织/身体组成(体型、体态和成分)变化、功能下降和不良临床后果的一种营养状态”。同时定义蛋白质(Undernutrition)主要用于能量不足、蛋白质摄入或吸收不足的情况,通常称为蛋白质能量营养不良,其可能是由于食物供应或摄入不足、故意禁食或疾病所致。(Lochs et al.,2006) [18] 与Undernutrition定义不同的是,Malnutrition明确将营养不良分为营养不足和营养过剩两个方面,而前者更偏向营养不足的含义。之后,ESPEN在 2015 年发布的共识声明中提出营养失调(Nutritional disorder)概念,包括营养不良(Malnutrition) 、微量营养元素异常和营养过剩三种情况,其中营养不良包括饥饿相关性低体重、恶病质/疾病相关性营养不良和肌肉减少症。(Cederholm et al.,2015) [19] 世界卫生组织(WHO)对营养不良的定义更为全面,认为营养不良不仅包括营养过剩,还包括与饮食相关的非传染性疾病,具体来说,WHO定义营养不良包括四种情况:营养不足(生长迟缓、低体重和消瘦)、与微量营养元素相关的营养不良(微量营养元素缺乏或过剩)、超重和肥胖以及与饮食相关的非传染性疾病(如心脏病、中风、糖尿病和某些癌症)。

关于儿童营养不良,长期以来我国儿科临床或教科书将儿童营养不良和超重/肥胖作为独立的两种疾病诊治,认为儿童营养不良就是指蛋白质—能量营养不良。(黎海芪,2014) [20] 国内学者郑举鹏、刘筱娴(2003) [21] 也将营养不良与营养过剩区分开,认为营养不良由蛋白质-能量缺乏所致,与营养素缺乏、营养过剩(超重、肥胖)同属于营养障碍,这与ESPEN在2015年发布的共识声明中关于营养失调的概念相近。也有学者的观点与WHO对营养不良的定义相近,如葛可佑、常素英(2001) [22] 认为儿童营养不良由营养不适宜导致,包括营养不足、营养过剩和营养缺乏病;刘精明(2019) [23] 则根据2000年世界卫生大会对营养不良概念的操作化定义,将儿童营养不良概括为缺乏型营养不良(定义性指标包括发育迟缓、低体重、消瘦等)、与微量元素相关的营养不良(铁,维生素A、B,锌,碘等元素低于正常水平)和过剩型营养不良(超重、肥胖)三个具体类型。

综上所述,早期对营养不良的定义更多偏向营养不足等数量方面的含义,后来逐渐增加了营养结构、营养均衡等质量方面的内涵。在社会科学领域关于儿童营养不良的研究中,学者也多以蛋白质、能量等摄入不足导致生长迟缓、低体重、消瘦等问题描述儿童营养不良,也有一些学者关注微量元素缺乏和营养过剩(超重/肥胖)问题。(富振英等,2003 [24] ;田旭等,2018 [25] ;尤婧等,2014 [26] ;刘桐等,2016 [27] ;曾嵘等,2019 [28]

(二)儿童营养不良的测量指标

在临床工作中,营养不良诊断的方法与标准还未达成统一。营养不良诊断包括营养筛查、营养评估两个层次,也有学者提出最后还应包括综合评定步骤,即营养不良的三级诊断。(石汉平等,2015) [29] 评估儿童营养状况需从病史中寻找高危险因素、确定其临床表现,通过人体测量、实验室或生化检查、临床表现和膳食分析等方法综合评价营养素的代谢情况(黎海芪,2014) [20] ,因此临床营养学中诊断儿童营养不良的技术性、专业性更强,往往针对有一定营养不良风险的个体或群体。如ESPEN在2015年发布的共识声明中提供了一个独立于病因的营养不良诊断标准,即对于经过筛查确定有营养不良风险的个体,诊断应基于BMI(Body Mass Index,身体质量指数)<18.5kg/m 2 ,或体重下降 且至少符合低BMI [1] 或低FFMI(Fat Free Mass Index,无脂肪体重指数) [2] 二者之一。(Cederholm et al.,2015) [19] 该标准也同样适用于儿童群体的营养不良诊断,但前提是经筛查确定有营养不良风险。而在经济学、社会学等社会科学研究中,判断儿童营养不良的方法较简单,过程较粗略,更侧重群体性的测量、判断与比较,与专业的临床营养学诊断有一定区别,主要通过体格测量、膳食调查等手段,通过相关指标,参照相关标准,评估儿童营养健康状况。

1.体格测量

体格测量是指通过相关测量仪器获取儿童的身高(长)和体重数据,一般使用Z评分法、身体质量指数、身高标准体重、生长曲线法、体重身长指数等方法和指标,参照相关标准,评估儿童营养健康状况。但在现有研究儿童营养现状、影响机制和政策干预项目的文献中,Z评分和身体质量指数是判断儿童营养不良较常用的指标,而身高标准体重、生长曲线法和体重身长指数使用较少。

(1)Z评分=(测量值-参考值中位数)/参考值标准差,常用来评估学龄前儿童群体营养健康状况。常用指标有三个:年龄别身高(长)Z评分(HAZ)、年龄别体重Z评分(WAZ)和身高(长)别体重Z评分(WHZ),以-2和-3为界值判断儿童中、重度营养不良。当HAZ、WAZ、WHZ小于-2时,分别代表生长迟缓、低体重和消瘦,但是这三个指标衡量的侧重点各有不同,生长迟缓表明长期、慢性食物不足或疾病导致的生长缓慢、身高偏矮;低体重是儿童近期和长期营养不良的综合反映;消瘦则强调近期、急性的营养不良。

(2)身体质量指数(Body Mass Index,BMI)=体重(kg)/[身高(m)] 2 ,在国际上常用来衡量人体胖瘦程度或者是否健康。根据WHO设立的标准,BMI的正常范围是18.5—24.9,小于18.5表明体重过轻,大于24.9表明超重。BMI是一个比值,不区分年龄和性别,便于不同人群相互比较,但对正处于生长发育期的儿童而言,BMI随年龄增长变化较大,用恒定的BMI指标评价处于生长发育期的儿童可能会得到错误的结论。(李慧等,2001) [30]

(3)身高标准体重:以营养健康状况良好的儿童身高、体重为标准,不分年龄和性别,以相同身高下体重的中位数为标准体重。测量值在标准体重加减10%范围内为正常,低于标准体重90%为营养不良,并分为轻度(<90%)、中度(<80%)、重度(<70%)、极重度(<60%)。该指标可排除种族、基因等遗传因素的影响,与单纯的身高、体重指标相比,更加具有可比性,反映了儿童体格的匀称程度和当下的营养健康状况,WHO曾积极推荐该指标作为评价儿童营养状况的指标。

(4)生长曲线法:根据身高(长)、体重测量值在生长曲线中的位置来判断儿童的生长发育状况。

(5)体重身长指数(Weight Length Index,WLI)以NCHS参考值为标准评估儿童相对体重,计算公式为:WLI=A/B,其中,A=儿童的实际体重/实际身高,B=年龄别体重中位数/年龄别身高中位数。WLI在90%—109%范围内为正常,低于89%为消瘦或体重不足,110%—119%为超重,大于120%为肥胖。WLI消除了因年龄不同造成的身高体重的差别,适用于评价一组正态分布儿童的相对体重。(葛可佑、常素英,2001) [22]

2.膳食调查

膳食调查一般通过24小时膳食回顾法获取儿童消费各种食物的数量,依照食物成分表计算24小时内对能量及各种营养素的摄入量,并与中国居民膳食营养素参考摄入量进行比较,判断儿童营养摄入情况,包括营养摄入不足、摄入正常、摄入过量三种情况。儿童若长期营养摄入不足,则会增加患营养不良疾病的概率;若长期摄入过量,则可能会导致营养过剩,引起肥胖、超重等问题。因此,通过膳食调查获得儿童营养摄入情况,可在一定程度上衡量儿童现时的营养健康状况。孙波等(2010) [31] 、于盼等(2015) [32] 曾使用24小时膳食回顾法获得了儿童膳食摄入数据,对其膳食结构做了详细的对比和分析。CHNS调查也是采用24小时膳食回顾法和家庭食物称重法来获取受访者的营养摄入数据的,徐志刚等(2017) [33] 和田旭等(2018) [25] 对CHNS调查的膳食摄入数据进行了研究分析,以评估父母外出对农村儿童脂肪、蛋白质等营养素摄入的影响。

3.其他方式

评估与微量元素相关的营养不良,一般需要依赖专业的生理医学检测手段。当任何一项微量元素的检测值超出正常范围,都将被定义为“与微量元素相关的营养不良”。(刘精明,2019) [23] 富振英等(2003) [24] 使用HEMOCUE光度计测定血红蛋白含量,研究得到低出生体重、是否有辅食添加、是否母乳喂养以及母亲营养状况都与儿童的贫血患病紧密相关。曾嵘等(2009) [28] 则采用WHO推荐的高铁氰化钾比色法测定血红蛋白含量,调查我国中西部七省部分农村地区 7 岁以下儿童贫血率。刘桐等(2016) [27] 对甘肃省陇西县和西固区学龄前儿童进行血清维生素A水平检测,发现这些调查地区儿童的维生素A缺乏情况得到了显著的改善,但是与2002年全国调查数据相比,维生素A缺乏现象仍旧普遍存在,而且与东部较发达地区相比,维生素A水平也较低。

皮褶厚度法也可用来衡量儿童营养健康状况,即通过使用皮褶卡钳等测量皮褶厚度,判断儿童营养不良或营养过剩(肥胖/超重)情况,但由于种族、年龄、性别等个人特征显著影响着皮褶厚度,而且临床中没有各民族分年龄和性别儿童的皮褶厚度标准,因此该方法的实用性尚存在一定的争论。(葛可佑、常素英,2001) [22]

二、儿童营养健康的其他衡量指标

身高、体重等体格测量数据受遗传因素影响较大,采用Z评分得出的经济含义较低,而以受伤或患病情况(如是否患慢性病,是否患急性病等)来衡量儿童健康状况具有较强的政策含义,因此得到诸多学者的采纳。(李强、臧文斌,2011 [34] ;李钟帅、苏群,2014 [35] ;丁继红、徐宁吟,2018 [36] )崔嵩等(2015) [37] 则进一步使用了更加全面的指标来衡量儿童的营养健康状况,主要衡量指标为身高标准体重和BMI,辅助衡量指标是患病情况,具体来说,包括是否患呼吸类疾病、是否有腹泻以及过去两周是否生病。

生病的相关指标属于客观指标,但可能受到调查时间、季节、气候等因素的影响,有偶然因素的干扰,因此有学者认为自评健康得分更能全面反映儿童健康状况,如苏华山等(2017) [38] 以自评健康得分衡量儿童健康状况。但是自评健康和实际健康水平之间往往也存在一定差距,比如自我评价容易受到周围人群的影响,低收入者可能倾向于给自己的健康打低分等(赵忠,2006) [39] ,还可能存在自我感觉过于良好或过于悲观等情况,使得对个人健康状况的测度产生较大偏差,故孙文凯、王乙杰(2016) [40] 曾尝试使用差分方法消除偏差。

《中国儿童发展规划纲要(2011—2020年)》中将儿童的健康测量指标分为出生素质、发育质量和卫生保障情况三个层次。 这种测量指标是基于我国全体儿童的健康情况考虑的,但是也显示出对儿童健康的测度应该从出生时期、现时情况、未来保障等多个维度进行考虑。借鉴国内外健康研究经验,沈纪(2019) [41] 构建了一个较为系统的健康评价体系,他选取了有关儿童健康的23个指标,包括目前体格、分类疾病、生理功能、社会功能、饮食习惯等指标,用于衡量儿童的健康状况、功能、行为和潜能四个方面。

上述定义的“健康”指标主要是基于生理健康方面,随着社会的进步,人们对健康赋予了更多丰富的内涵。1948年,世界卫生组织(WHO)在其宪章中将健康定义为“不仅是疾病或虚弱的消除,还包括体格、精神与社会适应都是健康的状态”。1978年,WHO在《阿拉木图宣言》中又重申这一定义。从WHO定义可以得知健康的内涵不仅包括生理健康,还应该考虑心理健康和社会适应。1990年,WHO进一步拓展了健康的内涵,增加了“道德健康”这一维度,认为在身体、心理、社会适应和道德这四个方面都是健全的才算是健康。根据WHO最新的定义,边慧敏等(2018) [42] 曾尝试构建了这样一个较为综合的指标,综合评估我国欠发达农村留守儿童的健康水平。

三、儿童生长发育评价标准与比较

(一)国际标准与国内标准

目前我国筛查儿童营养不良采用较多的国际标准是美国疾病控制与预防中心(CDC)、美国卫生统计中心(NCHS)制定的生长发育图表和WHO标准,国内标准包括我国卫生部门针对中国儿童发展特征制定的标准(《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》)和2014年颁布的《学龄儿童青少年营养不良筛查》(WS/T456-2014)。

1977年,美国NCHS根据1960—1975年间对0—2岁和2岁以上儿童的调查结果,首次编制了儿童生长发育图表,因其调查涵盖地域广、样本足够多,且经过随机选择得到,具有较强的代表性,WHO曾将此作为国际标准(NCHS/WHO标准)。随着全国数据的更新、统计程序的改进,基于1963年至1994年期间进行的5项全国代表性调查,2000年CDC发布了新的儿童生长发育图表(2000 CDC Growth Charts),包括0—36个月婴幼儿的身长、体重、头围和身长别体重,2—20岁儿童的身高、体重和BMI。(Kuczmarski et al.,2002) [43] NCHS/WHO标准参考的儿童样本数据来自一个国家,存在许多技术和生物上的缺陷,不足以监测儿童早期快速的、不断变化的生长速度。于是,在WHO的领导下,应用多中心生长参考标准(MGRS)开始研究新的评价标准, 并于2006年发布了新的《儿童生长标准》(WHO Child Growth Standers)(WHO,2006 [44] ;WHO,2007 [45] ),该标准适用于0—5岁儿童,主要指标包括年龄别身长/身高、年龄别体重、身长/身高别体重等八项指标。 该标准描述了在最适宜环境下从出生到5岁的正常儿童生长发育情况,不区分种族、经济发展水平和喂养模式,适用于所有儿童 。2007年,WHO又扩展了6岁及以上儿童的身高、体重、BMI等标准,形成了2007参考标准,即WHO Growth Reference 2007 Charts,包括年龄别BMI(5—19岁)、年龄别身高(5—19岁)和年龄别体重(5—10岁)三项标准。

1997年,利用全国学生体质健康调查数据我国制定了相应的儿童生长发育标准,之后根据每10年一次的九城市儿童营养健康调查、中国居民营养健康监测等调查数据不断调整;2005年九城市调查的新数据产生后,当时的卫生部组织专家制定了《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》,该标准于2009年6月由卫生部以官方文件的形式正式发布,要求各地统一采用,主要指标包括分性别的年龄别身高(长)标准值、年龄别体重标准值和年龄别头围标准值以及身高(长)别体重标准值。

2014年颁布的《学龄儿童营养不良筛查》标准适用范围非常广泛,不同民族、地区和社会经济背景的6—18岁学龄儿童或青少年(在校与非在校)均可以参考这套标准。该标准主要适用于筛查因蛋白质或能量摄入不足引起的营养不良,营养过剩,维生素、矿物质等缺乏导致的营养不良不能根据这套标准筛查出来。具体而言,该标准给出了分性别、分年龄的生长迟缓的身高范围和消瘦的BMI范围,并区分了轻度消瘦和中重度消瘦。

身体质量指数(BMI)作为国际上通用的测量健康的方法,常用于判断人群体重超重或肥胖。但对于处于生长发育期的儿童来说,身高和体重测量得到的指数并不是稳定的量,因此,不宜使用“一刀切”的标准去衡量儿童的体质健康情况。目前适用我国学龄儿童筛查超重或肥胖的标准是《中国学龄儿童青少年超重、肥胖体重指数值分类标准》,由我国的肥胖工作组(WGOC)研究颁布,已成为各科研领域的统一标准(中国肥胖问题工作组、季成叶,2004) [46] 。该标准参照了“2000年全国学生体质调研”数据,最终给出了7—18岁分性别学龄儿童超重、肥胖的BMI临界值,并与已颁布实施的中国18岁及以上成人超重、肥胖的筛查标准相接轨。

(二)各种评价标准的比较

国内学者以不同验证人群对国际上这两种标准做过一定比较。王玉英等(2007) [47] 研究发现WHO 2006标准与NCHS/WHO标准在评价儿童营养状况时有着显著差异,其结果表明在各个年龄组,使用WHO 2006标准计算的生长迟缓率更高,这与周文渊等(2008) [48] 的研究结论也一致;使用WHO 2006标准计算得到的农村儿童低体重率却更低;使用两个标准计算的消瘦率没有显著差别;但是使用WHO 2006标准计算的城市儿童超重率更高。因此,根据王玉英等(2007) [47] 的研究,可以发现WHO 2006标准中的体重指标较NCHS/WHO标准更低,身高指标则偏高,由此导致计算出的低体重率更低、超重率偏高,同时生长迟缓率也更高。

学者对国内和国际标准也做过许多比较。康宇等(2014) [49] 使用1995年中国九城市7岁以下儿童调查数据为参考标准,发现0—12月婴儿低体重检出率要高于使用WHO 2006标准计算得到的数值,而超重检出率则偏低,这说明WHO 2006标准相对我国儿童的生长发育情况来说,体重指标更低。宗心南、李辉(2010) [50] 使用《中国7岁以下儿童生长发育参照标准》,计算1995年中国九城市7岁以下儿童调查人群的生长迟缓率、低体重率和消瘦率,发现这些数值均高于使用WHO 2006标准的计算结果,这同样说明WHO 2006中的身高、体重指标都较我国的标准更低,这也与刘精明(2019) [23] 的观点一致,他发现国内标准较之于国际标准,如身高在各年龄上都要偏高。此外,季成叶(2008 [51] ,2009 [52] )使用WHO 2007标准筛查我国城市和乡村7—18岁中小学生营养不良情况,认为WHO 2007参考值可用于我国城市群体营养不良筛查,而对乡村群体进行筛查的可行性差。由于调查人群以及评价指标的不同,各学者以不同标准计算营养不良检出率得到不同结论。国内标准以国内儿童为样本人群,更能够客观反映我国儿童生长状况,而在进行国家间比较时,则应采用国际标准。(袁平等,2008)[53]

[1] 低BMI是指70岁以下<20kg/m 2 或70岁以上<22kg/m 2

[2] 低FFMI是指女性<15kg/m 2 ,男性<17kg/m 2 c1XXn1wjDg3VOLu92eMPJfo61crOVohf9BJ8PDUts6dloJTHlXyi3AI+kb1vnGMv



第三节
留守儿童营养健康现状特点的相关研究

随着经济社会的发展,人民物质生活水平普遍得到提升,家庭、政府和社会也给予了儿童群体更多的关爱和照顾,我国儿童的营养健康状况有了大幅提高。根据国家统计局对相关部门数据和资料的分析,2010年以来,我国婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率持续下降,2018年全国婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率分别为6.1‰、8.4‰,均比去年下降了0.7个千分点,明显低于《中国儿童发展纲要(2011—2020年)》(以下简称《纲要》)设定的10‰和13‰的目标;儿童低出生体重的发生率为3.13%,0—6个月婴儿纯母乳喂养率达74.9%,5岁以下儿童贫血患病率为5.44%,生长迟缓率为1.11%,低体重率为1.43%,这些指标也均比上年有了一定提高,同时达到了《纲要》设定的目标。

尽管近些年来我国儿童整体营养健康水平保持良好状态并有所提高,但是城乡之间、地区之间仍然存在较大的差异,表现为农村儿童营养健康状况差于城市儿童(常素英等,2006 [54] ;季成叶,2008 [51] ;季成叶,2009 [52] ),中西部地区儿童营养健康状况差于东部地区(刘爱东等,2008 [55] ;董彦会等,2017 [56] ;房红芸等,2018 [57] )。此外,我国儿童的营养健康状况不仅表现出较大的城乡差异和地区差异,一些特殊儿童群体的营养健康状况也不容乐观,亟须得到关注和重视,这其中的典型代表就是“农村留守儿童”。随着该群体的不断扩大和问题频发,农村留守儿童成为社会各界关注的对象,多数调研结果表明,留守儿童的营养健康状况普遍要差于其他儿童。

一、留守儿童与普通农村儿童(非留守儿童)对比

与农村非留守儿童相比,被父母留守在农村老家的留守儿童虽然拥有与之相似的生活环境、教育背景,但是缺少父母的陪伴和照料,这对其生长发育、学业表现和心理健康等不可避免地会产生影响。很多学者通过对比这两类群体的相关情况,分析父母外出务工对留守儿童的影响效应,从而采取相应的干预措施。其中,诸多学者围绕留守儿童的营养健康状况开展了调查研究。

在体格发育方面,大多数学者研究发现留守儿童生长发育状况要差于非留守儿童,如邬志辉、李静美(2015) [58] 对我国10个省、市农村义务教育阶段留守儿童的调查结果显示在生长发育关键期留守儿童的平均身高要更高;边慧敏等(2018) [42] 构建了一个综合健康指标评估四川省儿童的健康情况,发现留守儿童身体健康指数堪忧,一半以上身体健康水平处于中等及以下;此外,文育锋等(2008) [59] ,吴蓓蓓等(2009) [60] ,穆敏等(2010) [61] ,李春梅等(2011) [62] ,陈家言等(2012) [63] ,赵秀峰、孙涛(2016) [64] ,蔡啸镝、刘跃峰(2020) [65] 对山东、湖南、四川、安徽、新疆等地农村留守儿童的调查也均发现了留守儿童的生长发育情况相较更差的情况。然而,冯海哲等(2010) [66] 对贵州省9个乡(镇)儿童体格发育调查的结果和陈绍红等(2013) [67] 对江西省0—7岁留守儿童的抽样调查结果均没有发现留守儿童营养健康状况显著差于非留守儿童的证据,这可能是因为当地儿童营养健康状况普遍较差。在膳食摄入方面,留守儿童往往面临营养摄入不足或失衡的问题,龚正涛等(2010) [68] 对湖北省某两个县里7岁以下的农村儿童进行问卷调查,发现总体上农村儿童的蛋白质、各类维生素等营养物质供给不足,蛋白质质量也不高,而且相对来说,留守儿童的营养供给状况显著更差;束莉等(2020) [69] 对安徽省3—6岁农村幼儿园的膳食情况进行了调查,也发现了留守儿童的生活状况要差于非留守儿童,表现为动物蛋白型和高钙型食物摄入比例要低于非留守儿童,且留守儿童营养缺乏病与其膳食模式密切相关;王廷月等(2013) [70] 在对江苏省连云港市13—17岁初中生的调查中也发现留守儿童膳食摄入存在不吃主食、优质蛋白摄入严重不足的问题。此外,在其他健康指标上,杜其云等(2010) [71] 分别对湖南北部、南部地区农村7岁及以下留守儿童进行了调查研究,发现留守儿童在婴儿期没有得到足够母乳喂养和辅食添加,患中度以上佝偻病、明显消瘦和两周患病的比例明显高于非留守儿童;王璇、范振崴(2018) [72] 对吉林省吉林市农村留守儿童的调查发现儿童缺铁性贫血患病率较高。

综上所述,学者一般是在特定的省份内经过抽样调查,自行设计问卷,获取留守儿童和其他儿童营养健康的相关数据,然后通过与国家标准或国际标准进行对比,或者留守儿童与其他群体的对比,认为留守儿童的营养健康状况普遍较差,表现为营养摄入不足、饮食不均衡、体格发育较差、贫血患病率较高等,且显著差于非留守儿童。尽管在个别地区,留守儿童生长发育状况并没有显示出差于非留守儿童的情况,但这可能是因为当地儿童整体的营养健康状况都较差。因此,农村儿童尤其是农村留守儿童的营养健康状况不容乐观,应该受到关注和重视。

二、留守儿童与流动(随迁)儿童对比

除了被留守在家的儿童,还有部分农村儿童跟随父母迁移到父母务工所在的城市生活,这部分儿童被称为“流动儿童”(或者“随迁儿童”)。“留守”与“流动”儿童尽管户籍上都属于农村儿童,出生地情况相似,家庭条件相仿,但由于二者居住地生活环境以及与父母共处状态的不同,其营养健康状况是否存在显著差异值得探究。农村留守儿童的营养健康状况可能会差于流动儿童,主要有以下原因:首先,农村地区的生活便利条件、卫生条件要差于城市,这使得留守儿童在饮食方面的多样性、清洁性方面受到限制,而城市的生活条件更为便利,流动儿童能够获得更健康、卫生的饮食;其次,留守儿童监护人一般是祖辈,年龄较大、精力有限、营养知识不足,对留守儿童的照料可能会出现溺爱或者忽视的极端情况,不利于儿童的均衡科学饮食,而对于流动儿童来说,父母在城市里能够接触更多的营养健康知识,形成科学的养育观念,有利于流动儿童得到更科学全面的照顾;再次,留守儿童可能会分担更多的家务劳动,过量的劳动将会影响儿童的生长发育,而流动儿童的家庭经济条件可能会优于留守儿童家庭,因此流动儿童不必承受太多的生活压力,能够更加自由地成长。然而,也可能发生的结果是,城市流动儿童由于跟随父母在城市里居无定所地生活,难以融入城市的生活节奏,父母精力不足,无法做到对孩子日常饮食的精心照料,流动儿童反而要面临比留守儿童更差的生活条件,并不利于自身营养健康状况的改善。

根据“第三次全国妇女地位调查(2010)”中儿童的数据,韩嘉玲、王婷婷(2015) [73] 从营养可及性、医疗资源可及性两个方面对城镇儿童、普通农村(非留守)儿童、留守儿童与流动儿童这四类群体进行比较研究,发现城镇儿童对鱼肉蛋奶等高营养食品和医疗资源的获得上最为便利,其次是流动儿童,而留守儿童在营养及医疗的可及性上最差。这一结论是基于全国抽样数据得到的,可见从全国范围来看,在2010年左右留守儿童相较于其他儿童群体营养摄入情况和健康资源可及性上较差,流动儿童状况好于留守儿童。

其他学者在个别地区开展的调查研究也表明留守儿童生长迟缓等营养不良问题严重,但是流动儿童也面临其他的健康问题,如肥胖、超重等营养过剩问题。如陈丽等(2010) [74] 在河南、陕西、北京等地经过抽样和问卷调查,对普通农村儿童、留守儿童和流动儿童三个群体的生长发育和营养状况进行对比分析,研究得到流动儿童发育状况相对较好,但是由于不良饮食习惯和非均衡的营养摄入,开始显现营养过剩问题,而对于留守儿童来说,由于缺少照料、监护人观念落后、意识不足等问题,他们的发育不良问题较严重,生长迟缓率较高。陶行等(2015) [75] 在南京、安徽省砀山县和萧县进行随机抽样,也发现了城市儿童的平均身高表现更好,但超重、肥胖比例高,留守儿童的营养状况较差,主要表现为消瘦率较高。上述比较使用的儿童营养健康状况指标主要是基于营养物质的摄入和身体的生长发育方面,沈纪(2019) [41] 在研究留守和流动对儿童健康的影响时,则构建了一个包括健康状况、健康功能、健康行为、健康潜能这四个指标在内的更为系统的指标体系,研究发现与农村完整家庭儿童相比,流动儿童的总体健康水平与其没有显著差异,留守儿童主要在健康行为(饮食习惯)和健康潜能(评估良好)方面的表现较差。

综上所述,相较于流动儿童,留守儿童更容易出现营养摄入不足、生长发育迟缓等状况,而流动儿童在营养摄入和医疗资源可及性方面更有优势,但部分人群也面临超重、肥胖等营养过剩问题。

三、留守儿童内部差异对比

在全国层面和各地区层面,诸多学者对农村留守儿童与农村非留守儿童、城市流动儿童、城镇儿童的营养健康状况进行了比较分析,大部分结论表明留守儿童群体的营养健康状况处于劣势地位。然而,针对留守儿童群体而言,其内部还存在着性别、年龄、地区以及父母外出类型等方面的差异。夏燕琼等(2011) [76] 根据广东省欠发达农村地区的抽样调查,分析发现与非留守儿童相比,父亲外出的留守儿童平均身高显著更低,而父母均外出的留守儿童在身高、体重和腰围方面的指标均较低;陈在余(2009) [77] 分析2000年、2004年和2006年CHNS数据,认为父母外出务工对0—5岁学龄前和6—18岁学龄儿童营养健康状况的影响存在显著差异,前者没有受到显著影响,后者则受到了显著负面影响,且不论对于何种收入水平的家庭来说,受母亲外出的负面影响都尤其显著;陈玥、赵忠(2012) [78] 也发现了父母外出务工对儿童营养健康状况的消极影响表现出儿童年龄的异质性,但不同于陈在余(2009) [77] 的研究,进一步区分了6—12岁和12—18岁留守儿童,且研究发现,父母外出务工对6—12岁儿童的体重有显著正向影响,却不利于12—18岁儿童的营养健康状况。 c1XXn1wjDg3VOLu92eMPJfo61crOVohf9BJ8PDUts6dloJTHlXyi3AI+kb1vnGMv



第四节
留守儿童营养健康影响因素的相关研究

一、父母外出务工对留守儿童营养健康的影响

父母外出务工主要通过两个途径影响儿童健康状况:一是父母外出务工的收入效应,家庭收入增加提高了儿童饮食的数量和质量,增加了对医疗保险或其他商品的消费,降低了儿童患病率,使儿童健康状况改善;二是时间分配效应,留守成员对孩子照料时间减少而对儿童健康产生不利影响。(陈玥、赵忠,2012) [78] 此外,还有学者提出父母外出务工的忽视效应(田旭等,2018) [25] 、分离效应(孙文凯、王乙杰,2016 [40] ;吴培材,2020 [79] )、替代效应(刘靖,2008 [80] ;王震,2013 [81] )等,与时间分配效应的含义相近,主要是指父母外出务工后,对孩子照料时间减少、祖父母或年长孩子照料的质量下降、留守儿童承担更多家务不利于身体健康等。此外,苏华山等(2017) [38] 还提到育儿知识效应,指父母在城市务工,受城市文化和生活习惯的影响,营养健康观念增强,育儿知识增加,对留守儿童营养健康具有积极改善作用。

父母外出务工对留守儿童健康的影响是多种效应的综合,但对于不同收入水平的家庭而言,收入效应的作用机制不同。有研究指出营养需求与收入水平呈非线性相关,随着收入水平上升,营养素的需求弹性先上升后下降(张车伟、蔡昉,2002) [82] ,因此对于低收入家庭而言,提高收入水平能够更大程度地增加其营养需求。在满足基本能量摄入需求之后,进一步提高收入水平则能够促进营养结构的升级,比如摄入更高比例的蛋白质(徐志刚等,2017) [33] 。因此,基于收入水平对营养素需求的调节作用,对于高收入家庭而言,需要更多考虑父母外出后留守儿童的膳食结构问题,而不仅仅是单纯的营养素的供给量。进一步地,考虑父母外出务工对留守儿童营养健康的影响效应,一些学者研究发现,随着收入水平的提高,父母外出务工促进收入增加进而有利于儿童营养健康状况的边际效应不断下降。孙文凯、王乙杰(2016) [40] 发现对于基年收入较低和收入增长率较高的家庭,收入对提高儿童营养健康水平的正面效应更大,具体来说:对于基年收入较低或者收入增长率较高的家庭,收入效应对儿童健康水平的提升非常明显;而对于基年收入较高或收入增长率较低的家庭,外出务工带来的收入效应对儿童健康水平的提升并不显著,甚至会损害其健康水平。徐志刚等(2019) [83] 基于父亲异地就业收入效应的分析也得到了相似结论,即低收入家庭中父亲异地就业的收入效应非常显著,而在高收入家庭中,收入效应的边际效果下降,最终对儿童营养摄入产生不利影响。

对于不同年龄阶段的儿童来说,父母外出务工对其营养健康状况的影响也具有显著的差异性。陈玥、赵忠(2012) [78] 的分析表明父母外出务工对0—6岁和12—18岁儿童营养健康有显著负向影响,前者是因为年龄较小,对父母或者监护人的依赖性更强,父母不在家产生的照料缺失或不充分对儿童的生活起居影响更大,后者则是因为年龄较大,可能承担了更多的家务劳动而不利于其生长发育;对6—12岁儿童而言,研究发现父母外出务工对其营养健康的影响是正向的,因为该年龄阶段的儿童自理能力相对0—6岁儿童更强,对父母或监护人的依赖性降低,相对12—18岁儿童,可能不会承担太多太繁重的家务劳动,所以相对而言受到正向影响。顾和军、刘云平(2012) [84] ,李钟帅、苏群(2014) [35] ,苏华山等(2017) [38] 对母亲外出影响儿童营养健康的结果也表明,父母外出务工对年龄较小的留守儿童有更加显著的负向影响,年龄较大者由于自理能力提高、学校教育等原因而未受到显著影响。

不同类型的父母外出的情况对儿童营养健康的影响存在显著差异。李钟帅、苏群(2014) [35] 实证研究发现父亲外出在长期能够促进农村留守儿童健康状况的改善,而母亲外出在长期内则有显著负向影响。原因在于:首先,一般来说,男性承担了更多挣取收入的家庭责任,外出务工带来的收入提升对家庭物质生活水平提高的作用是长期而持续的,而这一正向收入效应对各年龄阶段的儿童均有作用;其次,能够外出务工的男性劳动力可能本身也具有更健康的体魄,基于遗传因素的作用,可能对子女的健康水平有正向影响;再次,在家庭角色分工中父亲对儿童照料的责任较母亲更少,因此其外出务工可能并不会对子女的照料有明显的影响,没有照料缺失的负面影响,然而母亲作为子女照料的主要责任人,外出务工对留守子女的负向影响可能是十分显著的;最后,母亲不仅直接负责儿童日常膳食摄入,还倾向于将资源更多地投入儿童的健康成长中,比如医疗保险、培训辅导等,因此母亲外出务工将会削弱这些偏好为儿童带来的积极影响,同时母亲之前在家中承担的家务劳动也将转由留守儿童承担一部分,这也可能对儿童的健康成长产生了不利的影响。

随着社会经济发展和非农劳动力的大量转移,女性参与非农劳动比例上升,而女性同时作为挣取收入者和儿童照料者,许多学者关注到其就业方式对儿童营养健康产生的影响。母亲就业对儿童健康的影响可以概括为正向收入效应和负向替代效应两种情况,分别指母亲就业增加的收入可为孩子购买更多的保障商品和由于工作导致对孩子照料的时间减少、质量下降(刘靖,2008 [80] ;王震,2013 [81] )。顾和军、刘云平(2012) [84] 则区分母亲全职、兼职和不工作三种工作特征,实证分析得到由于兼职工作在时间安排上的灵活性更高,母亲兼职对于儿童的照料可能比未就业的母亲更充分,而且母亲就业带来收入的增加,使得不管母亲是全职还是兼职,都会对儿童健康有积极影响,尽管兼职工作的影响在统计意义上不显著。此外,母亲在孩子不同年龄段进入劳动力市场产生的影响也是不同的:在生长发育比较重要的0—2岁时期,儿童对母乳喂养有一定需求,母亲提前就业将会导致中断哺乳,不利于儿童的健康成长;在3岁及以后的年龄阶段,儿童一般进入幼儿园等托幼机构,对母亲照料的依赖性有所降低,母亲工作对其健康的影响相对有限。李钟帅、苏群(2104) [35] 的研究以7岁为界,将儿童分为0—6岁学龄前和7—12岁学龄两个群体,也得到母亲外出对学龄前儿童营养健康有损害,而对学龄儿童短期健康的影响并不显著,其中的影响机制可能有两个:第一,对于学龄前儿童来说,母亲作为其最直接的照料人,监督和影响着儿童的膳食摄入和卫生习惯,对其营养健康水平负有主要和直接的责任;第二,学龄儿童已经进入学校开始接受教育,自我意识增强,老师、同学的教导和行为对儿童产生了一定影响,而不仅仅受限于来自母亲的影响,因此,学龄儿童对母亲的依赖性降低,母亲外出务工并未表现出显著影响。

此外,还有学者通过比较农村留守儿童与城市留守儿童、流动儿童的差异,研究父母外出务工对其营养健康的影响机制。苏华山等(2017) [38] 的研究表明,在农村地区,父母同时外出对留守儿童的营养健康具有显著的负向影响,而这一影响在城市地区并不显著,这主要是因为农村地区父母同时外出的情况较多,城市地区较少,而且城市地区配套的医疗、教育等设施相对优越,家庭经济水平整体相对较高,使得父母外出对城乡留守儿童营养健康的影响表现出不同特点;李强、臧文斌(2011) [34] 的研究也表明在城市中父母不在家对儿童的健康并没有显著影响,然而丁继红、徐宁吟(2018) [36] 得到的结论不同,他们发现父母外出务工显著降低了城市儿童的身高,但是对农村留守儿童无显著影响。沈纪(2019) [41] 认为不同于留守儿童“亲子分离”的情况,流动儿童和父母居住在一起,不会面临照料缺失的负面效应,而且同时享受父母在城市务工的正向收入效应和城市在清洁卫生、丰富食品、优质教育等方面的正向效应,这就导致留守儿童可能面临比流动儿童更差的营养健康状况,然而城市流动儿童也可能会受到城市生活带来的负面效应的影响,如社会融入困难、医疗保障不足等,可见留守儿童与流动儿童受父母外出务工的影响机制存在显著差异。

二、其他因素对留守儿童营养健康的影响

(一)个人层面

性别和年龄作为重要的人口学特征,不仅在生理上与儿童的营养健康状况密切相关,还可能通过社会文化因素对儿童营养健康状况造成一定的影响。一般而言,年龄更小的孩子往往更受父母关爱。另外,在欠发达地区,“重男轻女”这一观念深入人心,对男孩的相对偏爱,可能会对女孩的营养健康状况造成损伤。Wagstaff A等(2003) [85] 的研究结果表明儿童的性别和年龄与其身高、体形之间存在着密切的关系。然而,曾嵘等(2009) [28] 的研究表明不同性别儿童低体重率、生长迟缓率以及贫血率之间的差异并不显著,这同时与翟凤英等(1998) [86] 的分析发现也基本类似,原因可能在于家庭中子女的数量随着我国计划生育政策的实施逐渐减少,渐渐削弱了人们对男女性别的重视程度。薛红丽等(2010) [87] 对甘肃省农村地区7岁以下儿童营养不良状况的分析也没有发现因重男轻女观念导致女童生长发育状况低于男童的情况,反而是男童营养不良的检出率普遍高于女童,与男孩相比,女孩发生生长迟缓或消瘦的比例显著更低。此外,饮食行为与儿童体脂、BMI的关系也存在显著的性别差异,学龄阶段饮食行为对男童体脂水平的影响可能更大,主要是因为随着年龄的增长,6—12岁男、女童的体脂百分比均逐渐增加,但总体上女童体脂百分比的增加受生物学因素(如年龄、青春期发育等)影响较大,而小学男生大部分尚未进入青春期,因此可能受自身饮食行为的影响更大。与男童相比,女童对食物抵抗力相对较差,产生食物响应时更容易设法得到满足,同时男童体力活动量大于女童,减少了超重肥胖的风险(许诺等,2019) [88]

年龄对儿童生长发育的影响首先来自生理方面的因素,一般而言,年幼儿童更容易受到生理健康方面的损害,如曾嵘等(2009) [28] 对0—5岁留守儿童的统计分析发现年龄较大的孩子在患病率方面的表现情况更好,因为他们往往具有更强的抵抗能力和自理能力;丁继红、徐宁吟(2018) [36] 对CHNS数据的实证结果也表明儿童年龄与“过去4周内患病率”之间呈现显著的负向关系,也就是说儿童的患病概率会随着年龄的增长而降低。但是随着年龄的增长,儿童身高发育情况越来越差(曾嵘等,2009) [28] ,此外,常素英等(2006) [54] 还发现,对于0—5岁儿童,低体重和生长迟缓带来的健康威胁会随着年龄的增长而加剧。年龄对儿童营养健康的影响还体现在不同年龄的儿童对家长照料的需求不同,使得父母外出务工的影响效应和机制存在儿童年龄上的显著异质性,如陈茁等(2006) [89] 对1991—2000年CHNS调查数据的分析表明,年龄对年龄别身高Z评分的影响呈“倒U形”,当孩子在4岁以前时,随着年龄的增加,Z评分不断增加,而当孩子处于4岁以后时,Z评分随着年龄的增长开始下降,这表明父母更加偏爱年龄较小的孩子,4 岁以后儿童营养不良的累积效应开始显现;苏华山等(2017) [38] 提出,父母外出工作对留守儿童健康状况的消极影响在低年龄段儿童身上最为明显,因为学龄前儿童生活还不能够自理,如果缺失了父母的照料,他们更难维持一个健康的身体状况,例如,不均衡的饮食结构以及不规律的生活作息都容易造成他们营养失衡、患病的概率增加或是受到意外伤害;而陈在余(2009) [77] 的研究结果则表明父母外出务工对学龄前留守儿童健康状况的影响并不显著,但是对学龄儿童的健康状况有着显著的负面影响,由于家庭收入水平和医疗资源的可获取性是决定学龄前儿童健康状况的主要因素,而在学龄儿童看来,对他们健康状况影响更大的因素可能是家庭经济地位的提升以及由母亲带来的营养条件的提高;然而,孙文凯、王乙杰(2016) [40] 基于不同的数据和方法,分析得到父母外出工作对不同年龄的留守儿童的自评健康基本上没有影响。

(二)父母层面

除个人因素外,父母或监护人层面对留守儿童营养健康的影响是最大的,因为这些人与儿童朝夕相处,并且照料儿童的饮食起居,他们的行为、观念、监督与约束会对儿童产生非常深刻的影响,同时父母还会通过基因遗传对孩子的身高、体重以及健康状况产生最直接的影响。

首先,父母身高、体重以及健康状况对儿童生长发育的影响得到了诸多学者的验证。冯群娣等(2020) [90] 的实证模型结果显示父母的BMI对儿童年龄别身高Z评分均有显著正向影响;吴蓓蓓等(2009) [60] 的研究结论与其一致,发现父亲体质对儿童营养健康的影响非常显著,随着父亲BMI的上升,子女的营养水平也随之提高;丁继红、徐宁吟(2018) [36] 对CHNS调查数据进行实证分析的结果也显示父母的身高、体重均与儿童的年龄别身高Z评分呈显著正相关关系,这些研究结论有力支持了父母遗传因素影响儿童身高的论断,但是父母的身高、体重情况对儿童患病率的影响可能并不显著。(李强、臧文斌,2011) [34]

其次,父母的受教育程度和文化知识水平也会对儿童营养健康产生影响,其中母亲受教育程度的影响尤其受到关注。鲁婧颉、臧旭恒(2011) [91] 强调了女性受教育的重要性,他们提出社会资本、文化知识和物质财富存量均会随着女性文化水平的提高而增加,而且教育背景的提高进一步提升了女性的家庭地位,有助于她们对财富的合理分配及使用,进一步促进儿童健康成长。母亲一般负责孩子的饮食规划。(江汉等,2002) [92] 通常认为,母亲受教育程度越高,孩子选择健康食品的概率越大。冯群娣等(2020) [90] 认为母亲受教育水平可通过其膳食知识水平和家庭资产指数来影响儿童的健康发展,且发现这一影响机制在农村地区样本中更为显著。不考虑母亲和孩子遗传学上的联系,Almond D等(2009) [93] 基于中国被收养子女数据的实证分析结果表明,控制了家庭中子女数目、家庭收入、环境条件及其他经济因素之后,母亲的文化水平与被收养子女的健康状况之间存在显著的关系;Allin S和Stabile M(2011) [94] 得到的结果也大体上一致,母亲文化水平和收入水平较低的家庭中的儿童不但平均健康状况较差,而且儿童的健康状况会随着年龄的增长逐渐恶化。此外,家长受教育水平也能够通过影响卫生医疗资源的获取能力进而影响儿童营养健康水平,高收入和高文化水平的家庭更容易获取附近的医疗设施和资源的信息,相反,收入和文化水平较低的家庭甚至常常因为资源获取不足不能够满足儿童对医疗服务的需求。由此可见,提高农村社区医疗基础设施和相关服务的建设对前者儿童健康水平的提升更显著。(宋月萍,2007) [103]

最后,父母外出工作后,留守儿童的祖辈通常会成为他们的监护人,祖辈的行为方式和思想观念也会像父母在身边时一样对儿童产生深刻的影响。受中国传统文化以及个人经历的影响,祖辈在孙辈的教养问题方面往往存在溺爱的问题。(Li B et al.,2015) [95] 考虑到农村祖辈看护人的年龄普遍较大,文化程度普遍不高,对食品安全以及营养均衡问题不够重视,再加上祖辈对孙辈隔代溺爱的存在,祖辈可能不会对儿童的食物消费行为有过多的限制,由此导致了农村留守儿童对非健康食品的过度摄入,非健康食品的高脂肪、高糖以及高食品添加剂问题,都会显著影响儿童的身体健康。(Foley J T et al.,2014) [96] 刘贝贝等(2019) [97] 通过实证分析发现祖辈对儿童的溺爱程度越大,对其影响力和控制力越弱,儿童越容易发生更多的非健康食物消费行为,损害自身的营养健康状况。同时,看护人对儿童的饮食习惯有着很大的影响(Skouteris H et al.,2016) [98] ,纪颖等(2020) [99] 就研究发现留守儿童的饮食习惯容易受家庭关系的亲密度、照料人的文化水平和经济地位以及饮食习惯的影响,大多数农村留守儿童在生活中缺少照顾和关爱,行为举止也没有被很好地引导,他们的饮食搭配及营养结构往往直接由监护人的养育行为和拥有的健康饮食相关知识所决定。段丹辉等(2011) [100] 也发现我国大部分2—7岁的农村留守儿童由其祖辈抚养,但由于受教育程度较低,缺乏对营养知识的了解,再受一些陈旧观念的束缚,这些祖辈看护人极易忽视儿童营养的重要性,从而对留守儿童的营养均衡以及身体健康状况造成不利影响。张晶晶等(2014) [101] 通过对山东留守儿童进行调查研究,结果发现与非留守儿童的监护人相比,留守儿童的监护人对营养健康知识的了解更匮乏。此外,考虑到老年人的饮食习惯普遍清淡以及他们勤俭节约的生活习惯,留守儿童对膳食营养的需求可能也会被忽视。(田旭等,2018 [25] ;李钟帅、苏群,2014 [35]

(三)家庭层面

家庭层面对儿童营养健康的影响主要是通过收入、家庭规模与结构以及性别偏好等因素实现的。Currie J和Stabile M(2003) [102] 认为,收入水平较低家庭中的儿童受到严重健康威胁后,难以完全恢复到健康状态,且这种消极影响随时间的推移将不断加剧,并且收入水平较低家庭的留守儿童在生长发育的过程中往往更容易面临健康问题。而家庭收入水平的提高则直接提升了关于儿童营养健康以及其他生活需求的支付能力(宋月萍,2007) [103] ,有利于促进其生长发育。家庭收入改善可能来自两方面:一是父母的外出务工行为,父母外出务工使收入增加提高了儿童饮食的数量和质量,保障了对医疗保险或其他商品的消费,降低了儿童患病率,对儿童营养健康状况有正向的影响(刘靖,2008 [80] ;王震,2013 [81] ;陈玥、赵忠,2012 [78] );二是也可能来自借贷行为,尤婧等(2014) [26] 实证分析了正规小额信贷对农村儿童营养健康的影响,认为正规小额信贷对儿童营养健康的影响机制包括收入效应和风险处理效应,即正规小额信贷提高了家庭收入,使其更加重视,更有能力承担儿童营养摄入的正向收入效应,以及正规小额信贷提高了借贷家庭的抗风险能力,从而在遭受风险冲击时不会大幅减少对儿童营养投入的正向风险处理效应。此外,田旭等(2018) [25] 认为家庭收入主要通过两种方式来影响营养摄入量,分别是通过增加食物消费量和改变饮食结构来影响营养摄入量。对营养素的收入弹性进行计算分析,结果发现留守儿童的大多数营养素的收入弹性都很小,也就是说父母外出工作带来的收入效应较小。

家庭规模与结构、性别偏好观念等因素通过影响家庭资源的分配也能够对儿童营养健康产生影响。Becker G和Tomes N(1976) [104] 提出的数量—质量替代理论(The Quantity-Quality Trade-off Theory)就阐述了孩子的健康状况与家庭规模呈负相关,以年龄别身高和身高标准体重作为健康的衡量指标,结果发现当兄弟姐妹的数量从2个增加到7个时,孩子的平均健康状况下降17%。赵丽云等(1999) [105] 以1996年全国开展的“儿童营养改善”项目基线调查数据为依据,分析得到儿童在家庭中的排序越靠后,营养健康状况越差。原因可能在于,头胎出生的孩子往往更会得到家长的重视和关心,当二胎三胎出生之后,家庭负担加重、家长精力不足,可能导致家长对后面的子女疏于照料,导致其营养健康状况较差。性别偏好对儿童健康的影响来自家长因性别不同采取不同的健康投资策略,通过对男女儿童差异化的照顾方式以及调整家庭内部的资源分配倾向来影响儿童的身体健康,宋月萍、谭琳(2008) [106] 的实证研究发现在实行“一孩半”政策的地区,且头胎出生为女孩的二孩户家庭中,与二胎为女孩的情况相比,二胎男孩的健康状况往往更好,这体现了第二胎男女儿童的健康状况差异受“男孩偏好”观念的影响显著,且呈负向影响。家庭内部的“男孩偏好”倾向给予二胎男孩更多的照料,而二胎女孩相对受到忽视,不考虑基因遗传因素,王芳、周兴(2012) [107] 等发现家庭中子女性别及其构成对儿童的营养健康的状况存在显著差异,具体来说,女孩的营养健康状况更差,可能是因为面对男孩和女孩同样的投入产出情况,父母对男孩成就的评价更高,倾向于将有限的资源更多投向男孩,即存在着“男孩偏好”或“女孩歧视”现象。

(四)社区学校层面

社区和学校是除家庭以外儿童活动最多的场所,社区的环境、设施,学校的教育、管理同样会对儿童的身心成长产生重要的影响。社区或村居的饮用水来源、厕所的清洁情况以及医疗卫生资源的可及性为儿童的生长发育提供了外部保障条件。安全用水对一个区域的卫生医疗设施、居民患病情况以及经济水平有重要的表征作用,富振英等(1996) [108] 发现我国29省市农村儿童生长迟缓率和腹泻的得病率与自来水的使用频率之间存在显著的负相关关系,即儿童的生长迟缓率和腹泻得病率会随着自来水使用频率的提高而降低;常素英等(1996) [109] 对我国贫困农村儿童的调查分析中也得到了类似的结论,提出提高居民自来水的使用频率可以极大地降低儿童的生长迟缓。Jalan J和Ravallion M(2003) [110] 的研究也表明儿童的身高状况与饮用水情况密切相关。于东梅等(2011) [111] 对贫困地区5岁以下儿童营养不良状况的调查结果也表明饮用不卫生水的儿童更容易营养不良,而距离家庭住所1公里以内设置有医疗点能很好地保护儿童营养健康状况。宋月萍(2007) [103] 认为农村社区基础设施的改进能有效提高农村儿童的健康水平,但是对于不同社会经济地位的家庭来说,增加农村卫生医疗资源的投入对其产生的积极影响并不相同,相对贫困家庭来说,社会经济地位较高的家庭受益更多。厕所类型也在很大程度上代表了家庭周边的卫生环境,李强、臧文斌(2011) [34] 发现在农村地区有厕所的家庭中的儿童的患病概率显著降低,不论该厕所是冲水或者非冲水厕所。联合国儿童基金会也曾提到,发展中国家儿童遭受各种疾病感染的概率较高,主要是由其恶劣的卫生状况、非清洁的饮用水源导致的。该结果也符合了Alderman等(2003) [112] 的研究结论,即较好的卫生设备大大减少了儿童接触细菌的机会。宋月萍、谭琳(2006) [113] 的实证研究也表明清洁的饮用水和卫生厕所有助于促进儿童健康水平的提升。

随着农村义务教育学校的改革和调整,出现了越来越多的寄宿制学校,这在一定程度上解决了贫困地区和留守儿童“上学难”的问题。理论上,在校寄宿对儿童健康的影响同时具有积极效应和消极效应:一方面,在校寄宿可以通过规避监护人膳食营养知识的匮乏、培养儿童健康的生活习惯、提供营养均衡的饮食等渠道促进儿童健康;另一方面,如果寄宿条件较差或者管理不到位,反而损害了寄宿儿童的健康状况。(姜楠、续竞秦,2020) [114] 相当多的学者关注了在校寄宿对儿童心理和学习方面的影响(杜屏等,2010 [115] ;乔天宇、狄雷,2014 [116] ;黎煦等,2018 [117] ;侯海波等,2018 [118] ;姚松、高莉亚,2018 [119] ),但是实证分析在校寄宿对我国农村儿童健康影响的研究还不多见。现有的一些研究主要是基于个别地区的抽样调查分析,均发现了寄宿学生营养摄入和生长发育情况的劣势处境,如李文(2008) [120] 对农村地区寄宿制小学生饮食营养状况的调查发现大多数学生主要营养素的摄入量都未达标;罗仁福等(2011) [121] 针对陕西省贫困县农村寄宿制学校的调研数据表明寄宿学生的贫血率显著高于非寄宿生;Wang等(2016) [122] 也发现与非寄宿生相比,寄宿生的营养与健康水平相对更差;此外,罗建忠等(2017) [123] 还发现在新疆生产建设兵团小学寄宿生群体中,营养过剩和营养不足同时存在。基于2009年、2011年和2015年CHNS数据,姜楠、续竞秦(2020) [114] 还发现学校寄宿制对农村儿童的生长发育指标的消极影响主要发生在中西部地区,特别是西部地区,在东部地区的影响并不明显,此外,在校寄宿对农村儿童健康的负面影响主要发生在小学寄宿生群体。 c1XXn1wjDg3VOLu92eMPJfo61crOVohf9BJ8PDUts6dloJTHlXyi3AI+kb1vnGMv

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