为了更好地规范曲张静脉诊断描述,以利于基本一致的治疗方案,根据内镜下曲张静脉分布表现,目前国际上有许多分型方法。目前国际上广泛接受的是印度学者Sarin提出的分型方法,国内使用较多的是解放军总医院令狐恩强教授提出的“LDRf”分型方法,同时北京地坛医院李坪教授根据血流走向提出了另外一种分型。
根据国际Baveno会议的共识意见,按照胃静脉曲张与食管静脉曲张的关系及在胃内的定位分为食管胃静脉曲张(GOV)型和孤立性胃静脉曲张(IGV)型。
食管胃静脉曲张(GOV)分三型(图1.4.1):
1)GOV1型,此型胃曲张静脉是食管曲张静脉的延续,沿胃小弯延伸至胃食管连接处以下2~5cm,曲张静脉较直,在GOV中最常见,胃静脉曲张主要位于贲门下胃体上段小弯侧。
图1.4.1 GOV分型
2)GOV2型,静脉曲张位于胃底,与食道静脉曲张相连接,常呈结节状或瘤样隆起。
3)GOV3型,静脉曲张位同时于胃底与胃小弯侧,与食道静脉曲张相连接。
孤立性胃底静脉曲张(IGV)分两型(图1.4.2):
1)IGV1型,静脉曲张孤立位于胃底,又叫孤立性胃底静脉曲张。
图1.4.2 IGV分型
图1.4.2(续)IGV分型
2)IGV2型,异位静脉曲张,位于胃体、胃窦、幽门周围、十二指肠等部位(图1.4.3)。
图1.4.3 IGV2型-结肠CT图像
根据曲张静脉所在位置、粗细与危险因素进行分型的方法。
1)位置(Location,L):代表曲张静脉所发生的位置。
Le:食管(esophageal,e),根据具体位置分为上段(superior,s)、中段(middle,m)、下段(inferior,i),分别记作Les,Lem,Lei,若曲张静脉为多段,使用相应部位代号联合表示。
Lg:胃(gastric,g),根据具体位置细分为胃底(founder,f)、胃体(body,b)、胃窦(annum,a),分别记作Lgf,Lgb,Lga,两处以上曲张静脉,使用相应部位代号联合表示。
Ld:十二指肠(duodenum,d),根据具体位置分为第一段(包括十二指肠球部,数字1表示)、第二段(包括十二指肠降段,数字2表示),分别记作Ld1、Ld2,两处上曲张静脉,使用相应部位代号联合表示;另外,位于第一、二段交界处静脉曲张(球降交界)记作Ld1,2。
Lr:直肠(rectum,r),Lr表示曲张静脉位于直肠。
如果出现食管胃底静脉相延伸则用Leg统一表示;如果食管胃底血管是完全分开的则用Le,Lg分别表示。
2)直径(Diameter,D):表示所观察到曲张静脉最大的直径,为内镜下治疗提供治疗参考依照。曲张静脉的直径(以代号D后面加上曲张静脉的直径大小表示)分为以下几个梯度:
D0:表示无曲张静脉。
D0.3:表示曲张静脉<0.3cm。
D1:表示曲张静脉最大直径在0.3~1cm之间。
D1.5:表示曲张静脉最大直径在1.1~1.5cm之间。
D2:表示曲张静脉最大直径在1.6~2cm之间。
D3:表示曲张静脉最大直径在2~3cm之间。
D4:表示曲张静脉最大直径在3~4cm之间。
D5:表示曲张静脉最大直径在4~5cm之间。
曲张静脉最大直径>5cm,可按照以上按D+直径数字方法以此类推。
3)危险因素(Riskfactor,Rf):表示观察到的曲张静脉出血的风险指数。
静脉曲张破裂出血的相关危险因素有:
a.红色征(redcolorsigns,RC),RC+包括血泡症、条痕症、樱桃红症等;
b.肝静脉楔压(hepaticvenouspressuregradient,HVPG),研究表明,当HVPG>12mmHg时曲张静脉出血的风险明显增加;
c.糜烂,提示曲张静脉表层黏膜受损,是近期出血的征象,需要及时内镜下治疗;
d.血栓,无论是红色血栓或是白色血栓都是即将出血的征象,需要及时内镜下治疗;
e.活动性出血,内镜下可以看到曲张静脉正在喷血或是渗血;
f.以上因素均无,但是镜下可见到新鲜血液并能够排除非静脉曲张出血因素。
按照是否有近期出血征象以及是否有急诊内镜下治疗的指征分为3个梯度:
Rf0:无以上5个危险因素,无近期出血指征;
Rf1:RC+或HVPG>12mmHg,有近期出血征象,需要择期进行内镜下治疗;
Rf2:可见糜烂、血栓、活动性出血,或以上因素均无,但是镜下可见到新鲜血液并能够排除非静脉曲张出血因素,这都需要及时进行内镜下治疗。
根据曲张静脉血流走向提出的分型方法,一共分为五型。
第一型,静脉回流上行型(图1.4.4)
图1.4.4 静脉回流上行型示意图
StoE-E-1(脾奇分流,食道单支型)
StoE-AE-1(脾奇分流,食道贲门单支型)
StoE-GAE-1(脾奇分流,食道贲门胃单支型)
GtoE-E-1(胃奇分流,食道单支型)
GtoE-AE-1(胃奇分流,食道贲门单支型)
GtoE-GAE-1(胃奇分流,食道贲门胃单支型)
GtoE-AE-2(胃奇分流,食道贲门网型)
GtoE-GAE-2(胃奇分流,食道贲门胃网型)
StoE-E-2(脾奇分流,食道网型)
StoE-AE-2(脾奇分流,食道贲门网型)
StoE-GAE-2(脾奇分流,食道贲门胃网型)
GtoE+StoE-GAE-2(胃奇分流+脾奇分流,食道贲门胃网型)
第二型,静脉回流下行类(图1.4.5)
图1.4.5 静脉回流下行型示意图
StoR-G-1(脾肾分流)。
GtoR-G-1(胃肾分流)。
GStoR-G-1(胃肾分流+脾肾分流)。
第三型,静脉回流上下行型(图1.4.6)
图1.4.6 静脉回流上下行型示意图
GtoE+StoR(胃奇分流+脾肾分流)。
GtoE+GStoR(胃奇分流+胃肾分流+脾肾分流)。
第四型,静脉回流No-way型(图1.4.7):
图1.4.7 静脉回流No-way型
胃区域性静脉曲张。
第五型,其他类型:
GtoE+GtoR。
Sto1(下腔静脉)。
美国佛尼吉亚医学中心Saher等根据胃曲张静脉的流入静脉将其分为三型,1型:曲张胃静脉由单一静脉供应;2型:曲张静脉由多条静脉供应;3型:曲张静脉由单一或多条静脉供应,但存在直接与流出道相通的交通支,但不参与曲张静脉的形成。根据曲张静脉流出静脉又可将其分为四型,A型:曲张胃静脉通过单一静脉流出分流渠道;B型:曲张静脉由多条并行静脉流出分流渠道;C型:曲张静脉同时存在胃-肾静脉和胃-腔静脉的分流;D型:曲张静脉通过许多小静脉流出,没有明显的大分流渠道。
食管曲张静脉血供比较单一,包括EV1型(栅栏型)及EV2型(管型)(图1.4.8)。
图1.4.8 食管曲张静脉
2016年我国《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识》食管静脉曲张分为轻、中、重3级(G1~G3)。
轻度(G1):食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲,无红色征。
中度(G2):食管静脉曲张呈直线形或略有迂曲,有红色征或食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征。
重度(G3):食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起且有红色征或食管静脉曲张呈串珠状、结节状或瘤状(不论是否有红色征)。