2　门静脉影像学基础

对于考虑门静脉高压出血的患者，最好在术前进行影像学评估，对接下来的治疗非常有价值。通过影像学检查，首先要明确是否存在肝硬化、肿瘤占位性病变等病变，同时要注意是否存在布-加综合征、海绵样变性、血（癌）栓、血管畸形等情况。

早期肝硬化在影像学上可以没有特殊表现。早期可以表现为肝脏外形变大，包膜欠光整，肝缘变钝，实质回声增粗增强，分布欠均匀，部分呈网状结构改变。随着病情进一步发展，肝脏体积缩小，上、下径变短，厚度变薄；肝包膜回声厚薄不均，肝表面凹凸不平，呈波浪状、锯齿状改变；肝裂增宽，肝区弥漫性结节发布。

硬化结节包括单腺泡及多腺泡，为肝硬化中因大量变性坏死而局部增生的肝细胞以及支持基质被周围增生的纤维间隔所包绕。肝硬化患者除了早期外，几乎所有患者均存在，但平扫CT往往只能显示25%左右。大小为数毫米到3cm不等，对于小于5mm的结节CT往往难以显示或者仅仅表现为肝脏密度欠均匀。由于再生结节以门静脉供血为主，增强后动脉期多无强化，门静脉期表现为等密度很难发现。部分再生结节由于肝脏灌注不足出现缺血坏死在平扫上密度不匀，坏死以及陈旧性出血区域呈低密度，无强化，在存活的肝脏组织以及含血管的纤维组织仍可以出现强化，使再生结节表现为低密度灶。在众多弥漫性增生结节中，单个显著较大的结节需考虑发育不良结节或者原发性肝癌可能。肝硬化患者在MRI的T2WI上信号强度增高，MRI是诊断再生结节最清晰的影像学检查方法，可以区分再生结节、退变结节和原发性肝癌，这是CT与彩超无法做到的。T1WI上再生结节呈等或稍高信号，周围纤维间隔形成小环状或者网状低信号，对于弥漫性分布的再生小结节表现为均匀的粟粒样高信号影；T2WI上呈等或稍低信号，结节内部信号均匀，无包膜，周围纤维间隔形成小环状或者网状高信号。增强动脉期再生结节无明显强化，门静脉期一般为等信号，周边纤维间隔延迟强化呈环形高信号。

原发性肝癌大部分（约90%）为富血供的，CT因此在动脉期绝大多数病灶都能都得到强化表现，小肝癌（直径≤3cm）在动脉期往往表现为均匀等回声强化高密度灶，巨块型肝癌多表现为强化不均匀，周边强化明显，中心区域的坏死、出血以及脂肪变性等无强化。伴有动静脉瘘的病灶（31.2%～63.2%），表现为强化不明显。门静脉受到侵犯和癌栓形成是肝癌肝内扩散的主要形式，在门静脉阻塞严重或者闭塞时，因侧支循环开放“海绵样变性”。在MRI上，原发性肝癌由于组织间隙内水分增加，在T1WI上多为低信号，在小肝癌中常常表现为高信号，巨块型肝癌中心表现为混杂信号，在低信号中夹杂着斑片状或点状的高信号或更低信号；在T2WI上90%表现为高信号，病灶内凝固性坏死、纤维化或者钙化则显示为低信号。癌栓在T1WI与T2WI都表现为高信号。顺磁性对比剂Gd-DTPA的增强作用主要是缩短T1时间，增强T1对比度，增加病灶与肝实质之间的信号差异，提高了病灶的检出率。CT对肿块的脂肪变性与包膜不敏感，而MRI可以很好地反映出来。不管CT还是MRI，门静脉期对于显示血管侵犯和门静脉癌栓可以显示更清晰。

对于急诊消化道出血患者，彩超可以在床旁进行操作。通过彩超检查，基本可以明确是否存在肝硬化，肝、胆囊、胆道、胰腺等脏器是否存在占位，同时可以了解动静脉血管、腹水等情况。但是很多时候会受到腹腔气体以及超声本身特点等因素影响检查结果。

随着CT检查广泛应用于临床，对于门脉高压性出血患者也非常有意义，CT成像速度快，可以在急诊时采用。通过增强腹部CT检查，可以清楚地发现胃腔内积血，门静脉系统与体循环的关系。缺点是在CT检查时需要病情相对稳定才可以搬动，对于造影剂过敏、肾功能存在损害患者有一定受限。

MRI检查对肿瘤敏感性较高，与CT有互补作用，由于成像速度较慢，所以往往不应用急诊患者。 hUidMXIAyL6KFAmEWxaQX8xA6sIvzNPnIAQgC0jqmgiiv//UefzygaEcfdbfmJNF