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骨盆骨折常见于高动力损伤，可引起大量失血及内脏损伤，属于比较危险的骨折。其由髂骨、髋骨、耻骨、坐骨、骶骨组成，连接躯干和下肢。
（1）人在站立时可形成50°～60°的前倾角，前方的耻骨联合和后方的骶髂关节由韧带维持稳定，所以两个关节均可细微活动。
（2）骨盆稳定性：
①骶髂关节前后韧带、骶棘和骶结节韧带以及耻骨联合韧带参与骨盆的稳定性（图4-1）。骶髂关节稳定性主要靠后方韧带维持，而骶髂关节前方韧带的作用比后方韧带要小。耻骨联合由纤维软骨和板状的纤维结构所覆盖，最厚部分在前上方。骨盆通过髂腰韧带和腰骶韧带相连，前者起腰4、腰5的横突止于后方髂棘，后者起于腰5横突止于骶骨翼，腰5神经根在其前方经过。
图4-1 骨盆韧带前后面观
②前环的稳定需耻骨联合和耻骨上下支，后环的稳定需骶髂关节和其韧带。实验表明，耻骨联合分离固定稳定后，后环仍不稳定，骶髂关节分离固定稳定后前环仍不稳定，因此前环、后环骨折需同时固定。
（1）前后暴力：可造成半骨盆的外旋，后方暴力的结果是骨盆环打开。这种暴力使骨盆底和骶髂前韧带破裂。由于背侧韧带复合体完整，无垂直不稳定。
（2）侧方压迫暴力：通常直接作用于髂骨翼的侧面，这种损伤造成骶骨骨松质的压缩。若压迫暴力接近骨盆背侧，骨折常发生于骶骨。由于暴力平行于韧带纤维及骨小梁，骨盆内移时背侧韧带松弛，软组织损伤小，骨折为稳定型。侧方暴力不仅可导致骨盆骨折，还直接作用于髂骨翼的前半部。暴力将骨盆向内旋转，轴心位于骶髂前关节和前翼。然后骶骨的前半部骨折，接着骶髂背侧韧带复合体损伤。由于背侧骨间韧带结构的断裂，此损伤是不稳定的。然而骶棘韧带及骶结节韧带完整，最重要的是骨盆底完整，限制了水平方向的不稳定。暴力继续将骨盆推向对侧，使对侧骨盆外旋。这一系列机制造成一侧的压迫暴力损伤，对侧的外旋损伤，还有骶髂关节前方纤维的损伤。骨盆前方的损伤可能是骨盆某支的骨折或经过耻骨联合的骨折脱位。最终暴力终止于大转子区域，通常合并横向的髋臼骨折。
（3）外旋外展暴力：以摩托车车祸最常见，一侧骨盆从骶骨上撕脱。
（4）剪切暴力剪力：骨折是高能量损伤的结果，通常是垂直于骨小梁的暴力。这种暴力导致不同程度的垂直不稳定型骨折。可以发生于经过骨盆韧带结构及腰椎横突的撕脱骨折。如果损伤了骶棘韧带、骶结节韧带，受累的一侧骨盆会出现垂直方向的不稳定。具体骨折机制依赖于暴力的大小及骨、韧带结构的强度。对于骨质疏松或老年人，骨的强度下降，低于韧带的强度，首先出现骨损伤。相反年轻人骨强度高，通常先出现韧带损伤。
1．根据变形情况分型： 分为压缩型、分离型和中间型。
（1）压缩型：骨盆侧方受力，可先导致耻骨骨折，进而发生骶髂关节骨折脱位，髂骨内翻，耻骨联合移位，骨盆环变形。
（2）分离型：骨盆受前后两个方向暴力，可使耻坐骨支骨折分离，力量继续传导，使髂骨外翻，骨盆变形，呈分离型。
（3）中间型：骨盆前后环发生骨折或脱位，骨盆无型变。
2．根据稳定性分型： 分为稳定型骨折和不稳定型骨折，稳定型骨折是不破坏骨盆环的骨折，如耻骨骨折、坐骨骨折、髂骨撕脱骨折和无移位的单纯髂骨骨折；不稳定型骨折是破坏骨盆环的骨折。
3．不稳定型骨折分类：
（1）骶髂关节脱位：骶髂关节分上、下两部分，上部紧密，下部疏松。骶髂关节脱位多发生下部分，经耳状关节与韧带直接、与骶骨侧块之间、与髂骨翼之间脱位。脱位不稳定，容易移位。
（2）骶髂关节韧带损伤：骨盆前环骨折，后环韧带损伤，破坏旋转稳定，使骨盆发生型变，属不稳定型骨折。
（3）髂骨翼后部直线骨折：骨折在髂骨翼后方与骶髂关节临近且骨折线平行于骶髂关节，使得骨盆环型变。髂骨翼多由髂腰肌的牵拉向上移位。
（4）骶孔直线骨折：骶孔发生骨折，可使骶髂关节部分与骶骨分离，使受损部分因肌肉牵拉向上移位，可撞击上方的第5腰椎横突导致横突骨折，此类型骨折移位较大。
（5）骶骨骨折：多为直接打击所致骶骨发生裂隙骨折，未发生变位者不影响骨盆的稳定性。由挤压砸击所致的骨折，严重者亦发生变位及前环骨折，就成为不稳定型骨盆骨折。由于骶骨管中有马尾神经存在，移位骨折可致马尾损伤。骶骨骨折通常根据骨折线方向分为垂直、横行和斜行，大多数为垂直骨折。Denis等将骶骨骨折分为三区，Ⅰ区为骶骨翼骨折，腰5神经根从其前方经过，可受到骨折的损伤；Ⅱ区为骶管孔区，骶1～骶3孔区骨折，可损伤坐骨神经，但一般无膀胱功能障碍；Ⅲ区为骶管区，骶管骨折移位可损伤马尾，其表现为骶区肛门会阴区麻木及括约肌功能障碍。直接暴力导致骶骨骨折，骨折无移位属于稳定型骨折，暴力较大且向前传递可导致前环骨折变成不稳定型骨折。此类骨折可压迫马尾神经引起神经症状。
4．Tile分类：
（1）稳定型（A型）：无移位的骨折，不影响骨盆环的稳定性。
（2）旋转不稳定型（B型）：根据受力分为B1分离型骨折、B2同侧压缩骨折、B3对侧压缩骨折（图4-2）。
图4-2 旋转不稳定型骨折
（3）旋转与垂直不稳定型（C型）：C1单侧骶髂关节脱位，C2双侧骶髂关节脱位，C3骶髂关节脱位并有髋臼骨折（图4-3）。
图4-3 旋转与垂直不稳定型骨折
（4）Young-Burgess分类：将骨盆骨折分为前后暴力（APC）、侧方暴力（LC）、垂直剪切（VS）和混合性损伤（CM）4种。
1．骨盆骨折本身：
（1）稳定型骨折：多为局部疼痛，患者能步行就诊。耻骨骨折，腹股沟处疼痛，髂骨撕脱骨折，局部压痛，髋关节活动疼痛。
（2）不稳定型骨折：由于骨盆稳定型丢失，前后环均损伤，患者疼痛剧烈，无法坐起或翻身，只能平卧，可触及分离的耻骨联合。分离损伤时髂骨翼外翻，可导致下肢外旋。
（3）压缩型或分离型骨折的鉴别：a．脐棘距，肚脐至髂前上棘的距离，压缩型骨折伤侧较对侧短，分离型伤侧较对侧长。b．髂后上棘高度，压缩型髂后上棘突出明显，分离型髂后上棘平坦。
2．合并损伤及并发症：
（1）骨盆骨折出血、休克：骨盆为松质骨，骨折后出血多，且盆腔内血管静脉丛多，压力大，骨盆骨折移位后可损伤静脉，导致大出血。因此就诊患者怀疑骨盆骨折时，需首先平稳生命体征，再进一步检查治疗。
（2）直肠肛管损伤及女性生殖道损伤：坐骨骨折可直接损伤肠管，女性还可进一步损伤阴道。肠管损伤主要表现为盆腔及腹膜感染。肛门及阴道指检出血是诊断标准之一。发现肠管损伤应立即清创，修补肠管，避免进一步发生难以控制的感染。
（3）尿道及膀胱损伤：比较常见，尿道损伤后出现排尿困难，疼痛，尿道口流血。膀胱损伤出现腹膜刺激征。
（4）神经损伤：骨盆环周围神经较多，故根据损伤神经不同出现的症状也不同。骶管骨折可损伤马尾神经，骶骨孔骨折损伤坐骨神经，骶骨侧翼骨折损伤腰5神经。耻坐骨骨折可损伤闭孔神经、坐骨神经等。
（5）大血管损伤：骨盆骨折可损伤髂动脉和股动脉，引起大出血，查体时发现足背动脉波动弱或消失，局部会阴部大的血肿。
1．X线片： 应拍摄骨盆正位X线片，以及入口位和出口位X线片。入口位主要显示半侧骨盆有无旋转畸形或前后移位。出口位像主要显示半侧骨盆有无垂直移位（图4-4、图4-5）。
图4-4 入口位X线投照方向
图4-5 出口位X线投照方向
下面将4种类型骨盆后环纵行损伤，即C型的X线表现分述如下。
（1）骨盆后环损伤：正位X线可明确发现骨折及脱位。容易漏诊的是骶孔骨折，X线多显示不清，因骶孔骨折多伴较大的易位，可发现伤侧骶骨侧块挨近腰5横突或伴横突骨折。
（2）骶髂关节韧带损伤：后环无骨折脱位，仅骶髂关节间隙增宽，可发现耻骨骨折，属于稳定型骨折。
（3）骨盆扭转变形：压缩型，髂骨翼内旋，见闭孔变大，耻骨联合向对侧移位或上下分离。分离型，髂骨翼外旋，耻骨联合向伤侧移位，闭孔变小。
（4）前环损伤：压缩型骨折可见耻骨、坐骨骨折呈重叠，分离型呈分离移位。不论何型，如髂骨向上移位时，耻坐骨支骨折处，发生上下分离。
2．CT检查： 三维CT能清晰明确骨折移位及韧带结构情况。还能发现是否合并髋臼骨折（图4-6）。
图4-6 骨盆骨折三维重建CT
3．血管造影及栓塞： 骨盆骨折多引起大出血，导致患者休克，危及生命，单纯补液无法使损伤的血管止血，手术行结扎动脉风险大，手术释放了盆腔的压力，可导致出血量更多，多选择血管造影，发现出血情况，进行选择性的血管栓塞。其指征是：①腹腔穿刺阴性，排除腹腔内出血。②24h内输血超过4U。③48h内输血超过6U。④CT或开腹时发现巨大腹膜后血肿。应当注意栓塞只对直径小于3mm的血管有效。
根据外伤史及查体和辅助检查，很容易得到骨折的诊断，但并发症和伴随伤的诊断更重要。
1．初期救治与评估： 骨盆骨折多伴发脏器损伤，易发生失血性休克，需积极抢救生命，处理内脏损伤。骨盆骨折多见于机动车事故、高处坠落伤等。对于高能量损伤所致骨盆骨折来说，合并伤比较多，病死率和致残率较高。潜在的并发症有骨盆腔大出血，颅脑损伤、重要脏器损伤（如肠、膀胱、尿道等）也很多见。此时患者常常处于生命垂危状态，现场和刚进入急诊室的合理救治非常重要。如果初期处理得当，可以明显降低病死率和致残率。重点救治危及生命的大出血和重要脏器损伤。判断是否有休克发生，及时补液，根据评价的心肺功能给予最大速度的补液，补充晶体时还要补充胶体，并紧急备血。有骨盆骨折的多发损伤患者，进入医院后应该根据血流动力学状态及其在复苏中的变化，按照一定的程序流程来制定诊治措施。病情最复杂的是生命体征消失或大出血难以纠正的患者。大多数患者需要立即手术止血。
2．出血休克：
（1）骨盆骨折并发休克：骨盆骨折多发生失血性休克，骨盆骨折本身可大量出血，盆腔动静脉损伤可导致大出血，在会阴部见大血肿形成，严重休克为骨盆骨折死亡的主要原因。在交通事故创伤中，当致伤力使骨盆发生骨折后，骨折移位会损伤血管。在地震伤中则不然，当被倒塌建筑物砸击致骨盆骨折后，重物压住人体，骨盆骨折无法移位，所以盆腔动静脉损伤及内脏损伤较少见。休克是骨盆骨折早期死亡的主要原因，对于怀疑骨盆骨折的患者应尽量少搬动患者，如需转移伤员时，需担架搬运，以免骨折移位发生休克。骨盆骨折出血引起腹膜后血肿，可刺激神经引起腹膜炎的腹肌紧张及腹部压痛，容易漏诊。
（2）抗休克：在补充足够液体时还应大量输血，常在1000mL以上，动脉栓塞有助于止血与复苏。当患者来急诊时，对有休克患者即行DSA，找到出血处即行经导管动脉栓塞术（TAE），经TAE之后，全部止血再输血200～800mL，血压达正常水平并保持稳定。外固定架或骨盆夹临时固定是稳定骨盆有效止血的措施之一。骶髂关节脱位者，尽早复位，可减少出血。
3．伴发损伤处理：
（1）大血管损伤：有些病例要注意可能有大血管损伤。股动脉或足背动脉波动明显减弱需行动脉造影，及时修补损伤的血管。
（2）膀胱及尿道损伤：多由耻骨骨折移位导致。
（3）耻骨弓损伤：耻骨弓损伤的程度能反映出下尿道损伤的情况，空虚之膀胱比较有游动性，很少直接受伤，而充盈之膀胱，易受直接损伤或被骨折刺伤。耻骨联合分离一般并不损伤膀胱。
（4）后尿道损伤：后尿道在两耻骨弓所成的角内，尿道上壁固定于三角韧带，骨盆骨折可压迫前列腺使其移位，损伤尿道。耻骨骨折移位可损伤后尿道，引起血肿和尿外渗。女性尿道损伤比较少见。发现患者排尿困难，尿道流血，尿外渗时可诊断尿道损伤，轻柔地使用细而软的导尿管导尿，或行尿道镜下修补尿道。
（5）膀胱损伤：多由骨盆骨折块直接穿破膀胱或充盈时暴力击打破裂。
膀胱破裂分为腹膜外与腹膜内两种。①腹膜外膀胱破裂：膀胱空虚，或有少量尿液存留，由于骨盆骨折的骨块直接刺破膀胱，破口位于腹膜外，尿液多滞留在膀胱周围。②腹膜内膀胱破裂：由于膀胱充盈时受直接暴力击打破裂，尿液进入腹膜引起腹膜炎。
（6）直肠肛管损伤：骨盆骨折合并肠管损伤也很常见，尤其开放骨折更是如此。主要是由坐骨骨折移位导致。可引起盆腔感染，严重感染可导致死亡。感染的原因：a．多为直肠肛管破裂，污染较重。b．骨盆骨折固定需仰卧位，脓液不易引流。c．骨折处可被污染形成骨髓炎，容易扩散。一旦发生直肠肛管破裂，需立即清创，修补创口并行腹壁造瘘。
（7）女性骨盆骨折合并生殖道损伤：女性骨盆内容物较男性多，故骨盆骨折可导致生殖器损伤。损伤后出现出血，止血困难，且容易导致感染，女性骨盆骨折需常规检查会阴部及肛门指检。
（8）神经损伤：常见于骶骨骨折。腰骶丛损伤临床较为少见，但骨盆后环骨折移位、骶髂关节脱位、骶骨骨折时可牵拉、压迫致伤腰骶丛神经，C型骨盆骨折时腰骶丛神经约半数损伤。神经损伤的表现和骨折移位严重程度有关，多表现支配区的感觉运动障碍。坐骨神经损伤表现为足踝屈伸无力，大腿后侧及小腿外侧及足背感觉减退；闭孔神经损伤，大腿内收肌无力及大腿内侧感觉减退；神经损伤是造成功能障碍的主要原因。Takashi在一组患者的随访中发现，不稳定型骨盆骨折患者的长期愈合结果与骨折部位、类型关系不大，而存在神经损伤则功能明显要差。因此神经损伤的治疗要更加重视。仅坐骨神经痛可对症治疗，肌力下降则需早期探查，二便功能障碍需早期手术。
1．稳定型骨折： 单纯耻骨和坐骨支骨折、髂骨翼裂折、骶骨骨折，可采取保守治疗，减少活动，注意休息。站立时不影响骨盆环稳定性者，对症止痛治疗即可，不必卧床等待骨折愈合才负重行走。
2．不稳定型骨折： 需早期复位，可减少出血及内脏损伤。
1．骶髂关节脱位： 非手术治疗采取骨牵引的方法。牵引重量要足够，为体重的1/7～1/5，牵引时间最少8周，如重量不够、时间不够可能导致再发脱位。经髂骨翼后斜行骨折脱位，复位后相对稳定，牵引时间最少6周。
伤后1周内可以手法复位，应分辨清楚骨折是压缩型或者分离型，压缩型不可采用骨盆悬吊的方法，可导致骨盆形变加重，应行下肢牵引。分离型应牵引加骨盆悬吊，因为下肢牵引可使髂骨翼向外受力，在压缩型可纠正髂骨翼内翻，但是在分离型可使外翻加重，还因为骶髂关节脱位需牵引复位，故需增加骨盆悬吊。髋关节伸直位牵引将增加耻骨联合分离的趋向，而髋关节屈曲20°，例如放在勃朗架上，或以枕垫股后部进行牵引，则可减少耻骨联合分离。故对于压缩型，应在髋关节伸直位下牵引，而对于分离型则髋关节屈曲20°进行牵引，更为合理。
2．骶髂关节韧带损伤型骨盆骨折： 需早期复位，使得韧带在相对松弛位愈合。压缩型牵引6周，分离型骨盆悬吊6周。
3．骶孔直线骨折： 其特点是向上错位大骨折愈合快，故以早期闭合复位并骨牵引维持为恰当的治疗方法。需早期复位后牵引治疗，因骶孔直线骨折接触面大且血运丰富，愈合快，若在伤后一周复位，则复位困难。此类型骨折牵引重量较大，约为体重的1/5，压缩型牵引6周，分离型骨盆悬吊6周。
4．髂骨翼后部直线骨折： 移位一般不大，髂骨内翻或外翻畸形轻，复位较易。用牵引复位并保持。对压缩型及分离型的矫正，同骶髂关节脱位之同型者，海绵骨折愈合快，牵引维持6周即可，复位不完全者，后遗疼痛亦不多。
5．耻骨联合分离： 合并于骨盆后环损伤的耻骨联合分离，有上下分离与左右分离两种，后者见于分离型损伤中，于整复骨盆后环骨折脱位时，耻骨联合的分离即行复位。单纯耻骨联合的分离均系分离型骨折。耻骨联合左右分离，以手法侧方挤压复位并用骨盆悬吊保持或用环形胶布加腹带固定多可成功，但均需在早期施行。
1．外固定架固定： 外固定器是骨盆骨折损伤重要的治疗手段，可固定骨盆骨折，减少失血，对前期抢救患者非常有利。使用外固定架有几点需要注意：一是进针要牢固可靠；二是为方便护理需从骨盆前方进针；三是进针点要避开切开手术内固定时的切口；四是仅能固定复位后的骨盆骨折，故在上外固定架前需经过牵引或手法复位，使骨折能基本复位。外固定架多用于旋转不稳定，不适用于垂直不稳定、骶髂关节脱位向上移位大者。压缩或分离的骨盆变形可通过调整外固定架复位。外固定架固定6周，骨折相对稳定后可离床活动（图4-7）。
图4-7 骨盆骨折A型外固定架外固定
A．前面观；B．足端观
2．内固定手术： 由于非手术治疗卧床时间长，复位多不满意，近些年来主张用切开复位内固定治疗不稳定型骨盆骨折。尤其是伴有移位的骶骨骨折和骶髂关节脱位的患者，使用保守治疗经常效果不好。手术的目的不但是为了固定，更重要的是复位。
（1）适应证：适用于旋转不稳定型骨折；耻骨联合分离＞2.5cm；耻骨骨折移位＞2cm；下肢不等长＞1.5cm；骨盆畸形明显手法复位失败；骶髂关节脱位＞1cm。全身情况稳定后手术。
（2）切开复位内固定的优点：a．解剖复位和坚强固定能维持骨盆环的良好稳定性，使患者无痛护理更容易进行。b．目前良好的内固定技术和内固定器材应用于骨盆大面积骨松质可帮助防止畸形愈合，减少不愈合。
（3）切开复位内固定的缺点：a．切开后易使原来已经停止出血的部位再发生大出血。b．增加了感染的概率。c．有神经损伤的风险。
3．常见内固定手术：
（1）耻骨联合分离：标准的方法是用4～6孔5mm钢板进行固定，对于身材较小的患者也可改用3.5mm钢板或重建钢板固定。为了达到稳定的固定效果，钢板螺钉的方向应该处于头尾方向，使螺钉在耻骨中固定距离最长。手术采用标准的Pfannesteil切口，在耻骨联合上方2横指处做长7～12cm横切口，显露腹壁及腹直肌筋膜，男性需要保护输精管。劈开腹直肌筋膜后无须过多暴露即可显露损伤。一般腹直肌的止点仅在一侧发生撕裂，置放接骨板时不需要剥离另一侧腹直肌止点。如果腹直肌没有从耻骨体撕脱，则需要先将腹直肌止点剥离才能显露耻骨联合。复位方法可用大钳夹住耻骨联合两侧闭孔缘复位后固定，或床边用骨盆挡挤住骨盆复位，也可在两侧耻骨上各拧1枚螺钉，通过螺钉用复位钳复位把持力更强。将耻骨联合分离复位至间隙＜5mm，钢板放置在耻骨联合上方，将手指放在耻骨联合后方指引螺钉拧入。当耻骨联合分离的力量较大时，也可在耻骨联合前后再放一块钢板加强固定。在复位和固定期间，应在Retzius间隙里置放一顺应性好的拉钩以防止膀胱的损伤。关闭切口时，常规于该间隙内置放闭式引流。关闭切口时还要注意将腹直肌缝回止点上，这时需要放松腹直肌，必要时可以将手术台屈曲以利于缝合。腹外斜肌也必须缝合，如果打开了外环，也要修复防止疝出。对骶髂关节与耻骨联合均有损伤分离较大者，则先将耻骨联合复位钢板内固定，再做骶髂关节复位内固定。根据生物力学测试及临床观察，骨盆前环与后环破裂，需分别固定前环与后环，仅固定骶髂关节，不能使耻骨联合稳定，同样仅固定耻骨联合也不能使骰髂关节稳定。术后处理：后方稳定的耻骨联合分离4～7d可以下地，允许患肢负重15kg，8周后完全负重。
（2）耻骨、坐骨支骨折：单纯的耻骨、坐骨支骨折很常见，一般不需要内固定手术。耻骨支合并髋臼骨折前柱骨折时，可以通过髂腹股沟切口将髋臼前柱和耻骨支同时固定，能够增加髋臼骨折固定的牢固程度。耻骨骨折不稳定合并耻骨联合分离时，耻骨支也需要固定。耻骨联合分离的固定方法同上，耻骨支可以采用长螺钉在X线监护下穿入耻骨支来固定，以防止螺钉穿入髋关节。
（3）骶髂关节骨松质螺钉固定：患者俯卧，沿髂翼后骶髂关节弧形切口，显露骶髂关节至坐骨大切迹。将臀大肌从髂嵴后部及其起点处掀起，并牵向外下方，可以看到梨状肌的起点。剥离梨状肌即可显露髂嵴的后侧部分，继续向内分离即可显露骶骨。剥离梨状肌后可以达到骨盆的前面。注意梨状肌上方坐骨大切迹处的臀上动脉及其分支。在患侧肢体牵引下，以骨起子撬拨髂骨则可使脱位复位，如关节内有撕裂韧带阻挡可切除之。以示指自坐骨大切迹上缘插入骶髂关节前，触摸该关节是否平整完全复位，对完全复位者，行骨松质螺钉固定，选6.5mm或4.5mm直径长100mm骨松质螺钉，自髂骨后面拧入。其定位标志是，在坐骨大切迹顶至髂翼顶缘分为3个等分，上1/3与中1/3交界处为第1螺钉入点，横向直至骶椎体中，中1/3与下1/3交界处为第2螺钉进入点，入骶2椎体中，需在C型臂X线机监视下拧入骶骨体中，宋连新、彭阿钦等在尸体标本上测得第2螺钉的进钉点在坐骨大切迹顶点向上（2.9±0.2）cm，向后（2.22±0.15）cm 处。进钉点距骶管外缘的距离为（4.25±0.28）cm，另一瞄准方法是于骶1及骶2后孔处各插入1小拉钩板，使螺钉进入方向在骶后孔之间（图4-8）。
图4-8 单螺钉固定耻骨支骨折
（4）透视下经皮骶髂关节螺钉固定术：后侧切口骶髂关节复位固定术可以直视下复位及固定，比较直观，但创伤大，感染及皮肤坏死不少见。现在选择更多的是微创经皮固定。这种新方法适合于骶髂关节脱位和骶骨骨折。但这种技术要求术前要复位，而且医生熟悉该部位的解剖和熟练掌握了这项技术（图4-9、图4-10）。
图4-9 骶髂关节螺钉固定术
A．后面观；B．螺钉位于椎体中心
图4-10 术后X线影像
①适应证：a．伤后1周内，时间较长则闭合复位困难。b．术前牵引已经使骨折或脱位复位。
②禁忌证：a．闭合复位失败。b．用C型臂不能看到骶骨后侧及外侧结构。c．存在骶骨解剖变异。d．骨质疏松。
③手术方法：选择透光的手术床，且C型臂可以自由旋转比较清晰地照出骨盆正位、侧位、入口位和出口位像。患者可以俯卧位也可仰卧位取决于医生的习惯。螺钉从髂骨翼进入，穿过骶髂关节进入骶1椎体。进钉点位于股骨干轴线与髂前上棘垂线交点下方2cm处。切开皮肤，将克氏针插入到髂骨后外侧。正位像显示导针指向骶1椎体并垂直于骶髂关节。然后侧位像证实导针位于骶1椎体中央。入口位显示导针方向能够在骶骨体内行走并指向骶骨岬。出口位显示进针方向位于骶1神经孔上方骶1椎体上下方向的中央。沿此方向逐步进针，并不断重复上述位置的X线检查，以确保进针方向正确。导针进入到骶骨体近中线处即可。透视导针进入到合适位置时，即可选择合适长6.5mm或7.3mm直径空心钉沿导针拧入。不必过度加压，防止出现神经受压的并发症。如果需要可以在骶1拧入第2枚螺钉，或在骶2椎体按上述方法拧入1枚螺钉。Zwienen等通过尸体模型验证单在骶拧入1枚螺钉，不如在骶1上拧入两枚螺钉牢固，而在骶1拧入两枚螺钉与在骶1、骶2各拧 1枚牢固程度没有明显差别。骶髂螺钉的植入有一定的盲目性，即使在透视下手术，危险仍较大。目前新兴的计算机导航技术的应用，为该手术的顺利进行可提供极大的帮助。
（5）骶髂关节前路固定：Olernd与Hamberg 报道前方入路整复及固定骶髂关节脱位的方法，因在新鲜骶髂关节脱位，从后方触摸及观察是否复位受到髂后上棘部遮盖的限制。患者平卧，屈曲髋关节使血管神经及髂腰肌松弛，从沿髂嵴向腹股沟韧带方向切开皮肤，剥离腹肌止点，分离并保护股外侧皮神经。骨膜下分离附着与髂骨上的肌群，显露髂骨及骶髂关节。向内侧牵开髂肌和腹腔脏器，在骶骨内钻入1枚克氏针做牵引复位用。复位时，通常需要一边向远端牵引腿部，一边内旋半侧骨盆，不可剥离关节的软骨面。复位较困难的陈旧脱位可以用骨盆复位钳进行复位。复位后经皮钻入克氏针临时固定。内固定可以用两块2～3孔加压钢板或一块方钢板跨过骶髂关节固定。注意钢板在骶骨侧只可拧入1枚螺钉，否则有损伤腰5神经根的危险。
（6）骶骨棒固定：适用于单侧骶骨骨折，这是一种对骶骨的间接固定。此方法要求一侧骨盆环稳定及双侧后结节完整。骶骨棒选择直径至少6mm的全螺纹棒，从一侧髂骨后结节穿入，从另一侧髂骨后结节穿出。一般使用两根骶骨棒固定才能得到比较稳定的固定效果。第一根棒高度在间盘水平，经过骶骨后方而不穿过骶骨，然后从另一侧髂骨后结节穿出，两侧分别安放垫片及螺母并拧紧。第二根棒在第一根下方3～6cm 处，并与之平行。此方法只对骶骨骨折起间接固定，双侧骶髂关节仍会有一定的活动。此技术要求既对骶骨骨折起到固定作用，又不能过度加压而造成神经的卡压。在透视复位及固定均满意后，剪断螺母外侧多余的骶骨棒。也有人将该技术用于双侧不稳定型骨折，这要求用骶骨钉或钢板固定一侧的骶骨骨折，然后再使用骶骨棒。
（7）后路钢板固定：Pohlemarm报道了一种钢板固定技术，允许小钢板直接固定骶骨。患者俯卧位，背侧单一切口。皮肤切口的重要标志是腰4和腰5棘突，后方髂嵴和臀肌裂隙。单侧骶骨骨折的皮肤切口位于骶棘与后方髂棘连线的中间。为了暴露双侧骶骨翼切口可以稍偏向骶棘外侧。靠近骶棘切开腰背筋膜并从骶骨上剥离附着的肌肉，暴露单侧的骶骨骨折。如果需要更广泛的暴露，可以完全将竖脊肌远侧和外侧部分从骶骨表面和髂嵴后方剥离。在双侧使用此入路可以暴露双侧骶骨。只要不被骶髂韧带妨碍，钢板尽可能靠近骶髂关节，外侧的螺钉固定于髂骨翼，内侧的螺钉固定于骶孔之间。在骶髂关节内插入导针指导外侧螺钉平行骶髂关节植入，从而保证安全。骶1骶骨翼螺钉绝对不能穿出前方皮质，因为前面有髂内血管和腰骶干。骶骨外侧骨折，螺钉方向应在矢状面上并且平行于头侧骶骨板，经骶孔的骨折，螺钉在水平面上成向外的20°，且在矢状面和额状面上平行于头侧骶骨板。骶2～骶4内侧螺钉入点在经骶孔的纵行线上，在两相邻骶孔中点，方向垂直于骶骨后椎板。每条骨折线必须由两块钢板固定，最后在骶1、骶3或骶4水平。如果骨折线向外延伸得过远，可以将钢板延长到髂骨。如果不能使用内侧螺钉，就需要使用动力加压钢板横跨中线固定于两侧骶骨翼（图4-11）。
图4-11 后路钢板固定
（8）髂骨翼固定：对于有明显移位的髂骨翼骨折有时也需要固定。手术入路与骶髂关节前入路相同。一般情况下骨盆内壁的固定多在髂嵴下方，这里骨质较厚利于固定。髂骨翼中部骨质薄，不适于钢板固定，如果必须在此安放钢板，则选用长钢板较为合适。
手术治疗的目的是使患者尽快康复、尽早下地活动。一定要根据患者的具体情况，包括年龄、性别、体重、术前的生活状况、骨质情况、骨折的形态类型、手术中的情况、固定材料等。如果骨质较好，且不稳定发生在一侧，可以在术后1周左右拄拐，非患侧负重。4～6周使患侧部分负重，3个月左右如果骨折愈合可以完全负重。如果两侧均为不稳定型骨折脱位，一般要等骨折愈合后才能负重，大概也需要3个月左右。大部分情况下内固定不需要取出，只是在表浅部位，如耻骨联合、髂嵴，或其他患者确实由于内固定的存在感到明显不适的部位，才考虑取出内固定。
骨盆骨折后怀孕者，约有1/2可正常分娩、1/3需剖宫产，多系骨盆前后环联合损伤，可以看出对骨盆骨折进行良好复位的重要性。骨盆骨折保守治疗可出现下肢不等长、骨盆变形、倾斜、行走时疼痛等。因此对骨盆骨折本身的治疗应强调良好而及时的复位，以使功能完全恢复。
1．臼顶负重区： 臼顶由髂骨组成。坚固而厚重，软骨也较厚，力线通过脊柱在骶髂关节分开，沿坐骨大切迹传达臼顶。坐位时经髋臼后方传递到坐骨结节，站立时由臼顶传递股骨头，沿股骨向下传递。髋臼负重区压力随髋臼软骨面越大，股骨头越大，压力也就越分散，压力在负重区中心最大，向周围扩散递减。软骨下骨硬化，可发现硬化骨呈水平状，X线呈眼眉状。若负重区发生偏移，则可出现眼眉形态改变，由平行改为三角形，因此可通过眼眉状的变化判断髋臼顶受力的分布情况及髋臼疾病的情况。髋臼骨折如导致软骨面移位，可导致髋臼顶部的压力增加，髋臼骨折分为台阶型和裂缝型骨折，虽然两种骨折均可导致髋臼顶的压力明显增加，但是台阶型骨折对压力改变远大于裂缝型骨折，而解剖复位后，臼顶的压力可恢复到正常水平，所以目前治疗髋臼骨折的关键就是臼顶的解剖复位。复位的好坏决定治疗疗效的好坏，复位不良，可导致臼顶负重区面积减少，软骨长期处于高压迫状态，容易导致变性坏死，出现创伤性关节炎。而臼顶良好仅侧壁骨折的髋臼骨折，经过牵引等保守治疗，往往效果良好。
2．前柱与后柱： 在正常骨盆上，前柱是后柱承受力量的2倍左右。而后柱更加重要，将髋臼后壁关节面去除1/4时，可发现臼顶关节面接触面增加，压力也增加，但是绝对接触面却下降。即使将骨折解剖复位，变化的接触面和压力值恢复仅恢复一部分。提升后壁骨折对臼顶影响较大。所以后壁骨折时需解剖复位，即使微小的缺损或对合不良，也会对臼顶的压力和接触面产生较大的影响（图4-12）。
图4-12 髋臼前柱、后柱和臼顶
髋臼骨折绝大多数由直接暴力引起，例如夜间突然地震，建筑物坍塌时砸伤人体一侧，暴力可经股骨传递到髋臼，引起髋臼骨折。暴力作用股骨时还可根据下肢的位置导致的骨折部位也不同，如下肢外旋可导致前壁骨折，内旋可导致后壁骨折，中立位导致髋臼中心部的骨折。间接暴力多由于乘车时发生车祸伤，暴力沿膝盖向上传递而导致髋臼骨折。无论是直接暴力还是间接暴力，均系股骨头直接撞击髋臼的结果，故除髋臼骨折外，股骨头亦可发生骨折。
1．Letournel髋臼骨折分类： 分为后壁、后柱、前壁、前柱、横行骨折、T形骨折、前柱与后半横骨折、横行与后壁骨折、后柱与后壁骨折、前柱加后柱骨折10种（图4-13）。
图4-13 髋臼骨折Letournel分型
（1）后壁骨折：骨折块较大的髋臼后壁或后缘骨折，骨折线走行较简单，常为1条骨折线，可连带关节软骨一起骨折，骨折后多向后上移位，使股骨头后脱位。
（2）后柱骨折：因后柱骨质结构比较强大，故往往需较大的暴力才能使整个后柱骨折，暴力也可使耻坐骨支骨折，股骨头多中心性脱位，可损伤坐骨神经。
（3）前壁骨折：指髋臼前壁或前缘骨折，股骨头向前下脱位。
（4）前柱骨折：指髋臼前柱的骨折，骨折块多向盆腔移位，股骨头中心性脱位。
（5）横行骨折：指骨折线横行穿过内壁，骨折块向内移位，前后柱未分离，股骨头中心脱位。骨折线可分两种：a．骨折线经臼顶。b．骨折线低于负重区横行穿过前后柱。
（6）T形骨折：T形骨折是横行骨折加另一条垂直骨折。向内移位，股骨头中心移位。
（7）后柱加后壁骨折：骨折线穿过后柱和后壁，骨折块向内移位，股骨头中心脱位，坐骨结节骨折。
（8）横行加后壁骨折：股骨头向后内移位。
（9）前柱或前壁骨折加后半横骨折：与双柱骨折不同点是一部分髋臼仍与髂骨翼相连，后柱无移位。
（10）双柱骨折：双柱均有骨折分离移位，股骨头中心脱位。
两种特殊骨折：①髂骨翼骨折，折线在髂骨前部，可至髋臼顶部，需复位后才能使髋臼骨折复位。②髋臼顶骨折。
2．AO分类： AO分型实质上是改良的Le-toumel分类。按照AO一贯的骨折分类习惯，也分成从轻到重的A、B、C三型，对于判断预后更有帮助（表4-1）。
表4-1 AO分类
3．脱位程度： Ⅰ度脱位，股骨头仍在负重区下，但有骨折片被顶入盆腔。Ⅱ度股骨头小部分进入盆腔。Ⅲ度股骨头大部分或完全进入盆腔。
髋臼的解剖结构非常复杂，对于骨折部位和类型做出准确诊断特别重要。仔细的临床检查可以明确患者的全身状况和受伤情况，可以初步判断有无髋臼骨折以及其他合并伤，也便于制订合理的诊治计划。有明确外伤史，前述损伤机制可提示本病，髋部疼痛及活动受限，主要依据X线片检查诊断，CT有很大参考价值。髋臼后壁骨折股骨头后脱位，常见患肢呈内旋内收畸形并缩短，臀后可触及股骨头。另外还要从病史中了解受伤机制，对于判断有无髋臼骨折以及重要脏器的合并伤很有帮助。侧方暴力的髋臼骨折容易合并腹膜后血肿，肝、脾、肾、膀胱破裂和大血管损伤。
对于髋臼骨折在临床检查的基础上要进一步了解，需要有影像学材料来做出准确判断。
1．X线检查： 应检查正位和髂骨、闭孔的斜位。
（1）前后位X线片：观察5条线和U形线的改变。①髂耻线：中断，表示前柱骨折。②髂坐线：中断，表示后柱骨折。③后唇线：中断，表示后唇或后壁骨折。④前唇线：中断，表示白前唇或前壁骨折。⑤臼顶线：中断，表示臼顶骨折，如臼顶线和后唇线均破坏，表示后壁骨折；如臼顶线和前唇线均破坏，表示前壁骨折；如臼底线中断，则表示臼中心骨折。⑥U形线：判断髂坐线是否移位（图4-14）。
图4-14 髋关节标志线
（2）闭孔斜位（3/4内旋斜位）：患者仰卧，伤侧髋部抬高向健侧倾斜45°，投照前后位，能清楚显示伤侧自耻骨联合到髂前下棘的整个前柱以及髋臼后缘。由于该位置髂骨处于垂直位，当发生双柱骨折时可以看到髋臼上方的“马刺征”（图4-15）。
图4-15 闭孔斜位
（3）髂骨斜位（3/4外旋斜位）：患者仰卧，健侧髋后抬高，向伤侧倾斜45°拍前后位片，可清楚显示从坐骨切迹到坐骨结节的整个后柱，后柱的后外缘和髋臼前缘（图4-16）。
图4-16 髂骨斜位
（4）弧顶角测量：1988年Matta提出当髋臼骨折时，测量X线片正位、闭孔斜位、髂骨斜位3张片上髋臼前、中、后3个弧形关节面的角度，用以定量测定髋臼骨折移位后，髋臼负重区的剩余量，髋臼覆盖股骨头为保持稳定有一个最低值，用弧顶角可测出骨折是否累及了最低值。在髋臼缘近骨折段的圆弧m与n线上，任选两点P P′，经过P与P′分别做圆弧mn的两条切线AB和CD，再分别做切线AB和CD的垂直线，相交于O点，O点即为圆弧mn的圆心，由此求弧顶角。即在前后位X线片上测得的称内顶弧角，正常为＞30°，在闭孔斜位测得的为前顶弧角；正常为＞40°，在髂骨斜位测得的为后顶弧角；正常为＞50°，测量结果大于此值表示髋臼负重区完整；若测量结果小于正常值，则提示臼顶有骨折。通过臼顶的骨折移位＞3mm应手术复位，此方法适用于除双柱骨折和后壁骨折以外的所有髋臼骨折（图4-17）。
图4-17 弧顶角
2．CT检查： 由于X线骨盆多处呈重叠状，所以需要CT明确诊断，CT可发现臼顶、前后柱等骨折情况，还能发现股骨头骨折、盆腔内损伤等。
3．三维CT重建： 三维CT可根据需要去除不需要的遮挡，可发现髋臼内壁的情况。对手术设计和术式选择非常重要（图4-18）。
图4-18 CT三维重建髋臼骨折
4．磁共振检查： 主要观察股骨头和周围软组织及关节软骨的损伤情况。
髋臼骨折的治疗关键是解剖复位，使关节面平整避免出现骨折愈合后疼痛。
适应证：①通过关节上方10mmCT扫描显示关节面完整。②在不牵引情况下，X线片前后位和斜位像显示股骨头和上方髋臼相容性良好。③后壁骨折，CT显示至少保留50%臼壁完整。④全身情况较差的多发伤和系统性疾病患者，以及骨质疏松的患者。
1．适应证： a．骨折移位＞3mm。b．合并股骨头脱位。c．关节内游离骨块。d．后壁骨折缺损＞ 40%。e．移臼顶部的骨折伴移位。
2．治疗时机： 治疗分为3个时期：a．伤后至21d。b.21～120d。c.120d以后。21d以内骨折线清晰可见，可以做到良好复位。21～120d者，虽然骨折已稳定并已愈合，但仍可见愈合时骨折线，按此骨折线以达到复位是有可能的，而120d以后骨折线已看不见，则复位就很困难了。建议5～7d行手术治疗，还仍是新鲜骨折，出血相对稳定，复位容易。但对于有脱位、开放骨折、血管及神经损伤时，应该急诊手术。
3．手术指征： 根据Letournel 3原则，凡错位的髋臼骨折均应手术复位，以达0～1mm错位的要求。只有对于错位较小在1mm以内者，可以保守治疗。
4．入路选择：
（1）髂腹股沟入路（IIA）：主要用于前柱与后柱。T形与横行骨折，可显露髋骨全部内面，骶髂关节与耻骨联合。
手术需通过几个窗口，外侧窗口显露髂内窝，其内界为髂腰肌，中间窗口进入骨盆缘，其外界为髂腰肌与股神经，内界为股血管，内侧窗口显露耻骨上支和耻骨后，在股血管内侧。
（2）髂后入路（KLA）：主要用于后柱与后壁骨折、横行骨折加后壁、横行骨折加后脱位以及某些T形骨折。
（3）扩大髂腹股沟入路（IIA）：IIA入路的缺点是不能显露髋关节内，扩大髂腹股沟入路，在IIA基础上，再剥离髂翼外侧肌肉，以显露髂骨内外板，必要时可显露髋关节内，利于骨折复位和关节内骨块的处理。
5．临床经验： 入路的选择是根据骨折类型，前壁前柱的骨折选择IIA，后柱后壁的骨折选择KLA，双柱及T形骨折选择IIA。对于后壁缺损严重，单纯IIA无法得到良好的复位，需行内外双入路。陈旧骨折，复位困难，应选择扩大的IIA或内外双入路。
1．牵引复位： 术中牵引复位时，需屈膝位复位，可使坐骨神经股动静脉松弛，避免损伤。可使用复位器械帮助骨块的复位。
2．复位顺序：
（1）因髂骨翼和骶髂关节是髋臼的组成部分的延续，故先复位髂骨翼和骶髂关节可使髋臼骨折复位更容易。
（2）先复位柱的骨折再复位壁的骨折。
（3）双柱骨折时先复位前柱后复位后柱。
（4）髋臼合并股骨头骨折时，前行股骨头复位，再复位髋臼。
（5）既有粉碎性骨折又有不粉碎性骨折时，先固定不粉碎性骨折。
3．术中复位效果判断： 髋臼内的关节软骨的复位，大多数是靠髋臼外侧骨皮质的对合来判断关节面的复位，很难在直视下复位关节软骨，即使是KLA入路，牵引下肢可观察髋臼内软骨情况，也无法观察完整的关节软骨。当骨折块较碎或有压缩时，单纯对齐外表面不能使关节面解剖复位（图4-19）。
图4-19 髋臼骨折术前术后钢板内固定
负压引流24～48h，无外固定，3～4d后可练习坐位及被动活动关节，亦可用CPM，练习股骨肌肉收缩，3周可起床，用双拐下地，3个月骨折愈合后负重行走。关于手术入路，凡有臼顶粉碎骨折或前壁骨折者，于髂腹股沟显露时，还应显露髂翼外面，即扩大的髂腹股沟或S—P入路，切开髋关节囊，进行髋臼复位与固定，对前、后柱骨折和T形骨折，除髂腹股沟或S—P入路外，凡后柱骨折移位大者，需再加后入路KLA，以使后柱复位与固定满意。前柱单钢板固定的稳定性高于后柱单钢板固定，后柱双钢板固定优于前柱单钢板固定。目前较先进的技术是通过CT扫描后3D打印技术，可完整地显示出骨折及关节面的情况，根据术前手术设计，可预先判断手术入路及复位顺序等，能更好地对骨折复位。
髋臼骨折常伴发有附近的骨或关节损伤。
（1）同侧骶髂关节脱位复位时，应先将骶髂关节脱位复位并内固定，再整复髋臼骨折。
（2）髋臼骨折合并骨盆后环不稳定损伤，骨盆后环的满意复位是髋臼骨折准确复位的基础。当这两者都有损伤，影响远期疗效的主要因素是髋臼骨折的类型和复位质量。
（3）髋臼骨折加后脱位时，应尽快将脱位股骨头闭合复位，迟复位则有可能增加股骨头缺血坏死的发生率。
（4）髋臼骨折加股骨头骨折，分圆韧带以下头骨折（Ⅰ型）和圆韧带以上头骨折（Ⅱ型），对髋臼后柱骨折并后脱位，圆韧带以下头骨折者，选择后切口入路进行复位，而对圆韧带以上头骨折，后壁骨折块很小，复位后稳定者，用前切口显露处理。但如后壁骨折块很大，并有头圆韧带以上骨折者，则需后切口复位后壁骨折，前切口处理头部骨折。
（5）髋臼骨折加股骨颈骨折，65岁以下者分别行复位内固定，65岁以上者，臼骨折复位固定，股骨颈骨折可行人工关节置换。
（l）Dana对411例患者、442例新鲜髋臼骨折患者进行了平均9.3年的随访。282例得到解剖复位，其临床结果优良率达到89%，90例复位尚可，39例复位不好。119人术后功能较差，其中92人表现关节间隙减小、关节磨损、股骨颈或股骨头骨折、肥胖。
（2）杨洪武等对259例髋臼骨折进行回顾分析，203例得到解剖复位，占78.4%。结果优98例，占52.4%；良40例，占21.4%；一般34例，占18.2%；差15例，占8.0%。解剖复位组优良率 82.1%，非解剖复位组优良率38.9%。可见解剖复位对于术后功能非常重要。
髋臼骨折术后常见的并发症有伤口感染、医源性神经损伤、异位骨化、深静脉血栓形成等，创伤性关节炎是最常见的远期并发症。
（季锋）
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