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爱因斯坦曾说过，发现问题要比解决问题困难得多，尤其对于科研工作者来说，确立新颖创新的科研课题很难，但这却是每一个研究者努力追求和实践的事情。寻找有创意又有意义的选题是困扰很多刚刚从事科研的新手，包括很多临床护士的难题，本章将从几个角度来阐述护理科研选题的确立。
科研选题就是形成、选择和确立所要研究和解决的课题。一般来说，课题的主要来源有以下几个方面。
一、指令或招标性选题
指令性选题：是指各级政府主管部门考虑到国家或该地区医药卫生事业中迫切需要解决的问题，指令有关单位必须完成某一针对性很强的科研任务。
招标性选题：是指国家有关部门根据医药卫生科学技术发展的需要，制定若干科研范围或项目，引入竞争机制，采取公开招标方式落实计划。招标性选题主要有自然科学基金项目、政府管理部门科学基金等。例如中华护理学会每年会颁布相关的研究课题供护理研究者竞标。
二、自选课题
自选课题的来源包括护理工作实践、护理理论、护理学术信息、科研热点新领域以及对研究方法、统计分析方法的创新。
（一）护理工作实践
护理工作实践中蕴藏着丰富的选题来源，护理人员可以在临床护理、护理教育以及护理管理中发现问题，临床护理理论、技术改进、护理效果的优劣、护理教育的发展变化、护理管理模式的创新等都是护理人员科研选题的来源。临床工作中，护士在对患者进行护理操作时经常会遇到新问题与新情况，这些出现的问题正是源源不断的选题来源。护士的临床工作主要是掌握并应用各类护理技术解决患者的健康问题，不断调适护理技术的适用性、安全性、高效性，能激发护理人员对临床研究的热情并启发他们的科研选题思路。护理人员可通过病情观察与患者反馈，留心收集与积累有关数据，在解决与处理某一问题过程中确定选题。从日常护理工作中寻找选题灵感，既能提高护理服务效果和患者的满意度，又能提高护士的操作技能。护理管理者以及护理教育者也可以在工作实践中发现问题，通过分析、比较以及进一步的研究将合适的科研问题发展为科研选题。
（二）护理理论
目前我国护理学理论的认识仍未趋一致，对各种护理理论的进一步完善与发展，可作为选题的主题。随着社会的发展，护理工作的重点以及护理模式发生了很大变化。这些变化在带来护理理论与护理实践进步的同时，也衍生了许多新的亟待研究和探讨的问题：护理教育改革、护理学知识体系的变革、护理工作范围的重新分配、护理新技术的应用和掌握、护理标准化管理、护理法规与立法等，都可以成为护理科研人员的选题来源。
（三）护理学术信息
护理学术信息可以从护理专业期刊、专业书籍、相关文献、各级各类研讨会的学术报告中获得。护理期刊囊括了有关护理的新理念、新观点或新成果，对各级护理期刊的阅读可帮助研究者发现当前科学研究热点，了解当前护理学术水平和护理科学研究的动态与发展。护理科研成果需要通过宣传与推广才能被普及和运用，研究者应多参加各种护理培训和学术交流，掌握护理科研的发展趋势。对各种护理学术信息的收集与分析有利于研究者开拓研究思路、激发写作灵感，进一步提炼、确立较新颖的护理科研选题。
（四）科研热点新领域
护理学是一门应用性很强的交叉性学科，其主要工作任务是维护和促进患者健康。掌握各种新型医疗设备、药物、敷料等的用法可提高护理服务质量与工作效率，因此研究者可以培养跨领域的思维，探索其他领域发明的先进技术在护理领域应用的可行性。它山之石可以攻玉，研究者对科研热点新领域的关注能够拓宽视野，获得选题的灵感。
（五）研究方法、统计分析方法的创新
研究结果的适用范围不同，可探索已有的研究方法、统计分析方法在不同类型护理研究中的适用性；对研究方法进行创新，创建新的评定量表、统计分析模型等也是选题的来源之一。
一、护理研究问题的切入点
护理工作面对的是人，包括住院的患者、社区的健康人以及医护工作人员等。所以在做研究工作以前，需要分析相关人群的健康状况、工作状态、自我健康认知以及围绕健康的方方面面的工作。护理工作的繁杂性使得护理科研的切入点较难聚焦，因此，建议从以下几个方面考虑护理科研的切入点。
①分析老百姓健康与疾病的状况。
②分析护理服务系统的状况。
③分析护理研究系统的状况。
④分析维持健康的相关措施的执行依从性状况。
⑤分析患者在就医诊疗过程中的质量安全状况。
⑥分析患者住院期间治疗护理效益状况。
⑦分析患者的疾病预防保健能力状况。
二、研究问题的确立
护理研究问题的选择与确定，要紧密结合患者的健康和疾病的救治重点，结合工作单位和工作实际情况作出抉择。考虑研究课题的时候，可以以自问自答的方式对以下问题作出清晰回答，以明确要研究的方向。
①研究什么？
②为什么要进行这个研究？
③前辈们在这一领域的研究，做到何种程度？
④既往的研究有什么成果或遗留什么问题？
⑤对这些成果或问题有什么想法？
⑥针对自己的想法要做怎样的设计？
⑦针对自己的想法设计的研究创新性和可行性如何？
⑧实施自己的研究，结果能否达到预期的目标？
⑨研究结果的价值有多大？
⑩成果推广应用的范围和程度如何？
对以上问题进行清晰明确的回答后，研究的目的和意义就会很明确，这样选择的研究课题才会有意义。在回答以上问题的时候一定要抓住那些关键、尚未解决的难题作为切入点，尽量创造性地去做前人未曾做过的创新工作，同时不做盲目的创新，必须结合临床护理的价值，这样才能确立有意义的科研课题。
三、确定研究问题的步骤
明确了护理研究问题的切入点后，就需要认真思考并设计出可行的研究方案，在这之前，可以从以下几个方面对拟研究的问题进行梳理，并制定出可行的解决方案。
第一步： 明确拟研究的护理问题的难点和原因。经过分析，如果拟研究问题的难点和影响因素已基本清楚，那么针对影响因素的预防措施是否有效；若难点和影响因素都已明确且已有明确有效的干预预防措施，则不必再作为护理科研研究的课题。
第二步： 评价拟研究的护理问题的早期研究结果，是否已经达到期望的理想状态。如果前期的研究结果已经能明确解决拟需要解决的问题，则不必再做研究，进行循证实践就好。
第三步： 充分评估研究的条件，确定是否能够满足护理科研的重要条件。
四、确立研究问题后的准备
在立题研究的时候，要充分评估自己的主观条件，调动一切积极因素，以保证科研工作的创新性、准确性、科学性、实用性、可行性、重复性等多方面的要求。为此，可以从以下九个方面做科研准备。
1．做充足的知识储备，掌握拟研究的护理课题中最新、最优和最全面的信息，包括国际、国内的研究进展。在确立研究课题后要收集尽可能全的资料，并对所获得的资料以科研评价的标准和要求，进行严格评价，掌握真实、可靠、有科研依据的资料。这是启发和发掘自己要研究解决的问题的基础，同时应力求从中获得解决问题思路，避免走弯路。在阅读相关文献资料时，对资料的评价至关重要，真实有效的资料是引导正确科研思路的前提，否则，会严重影响拟研究课题的结果。
2．认真思考分析护理问题，务必使护理问题明确具体。所有的研究在一开始时，就要明确自己要干什么，即护理研究课题的确定一定要有明确的研究目的和拟要解决的具体问题。因此，科研设计思路就显得尤为重要。同时要注意在一个研究中只解决一个问题，“切忌贪多、嚼不烂”。
3．对拟解决护理问题及解决方案进行严密的逻辑思考，设计科学、严谨、可行的护理研究方案。对于有价值的科研课题，必须选择科学、有可行性的设计方案，这样才能让结果真实可靠，这在护理科研中至关重要。进行科研设计时，可行性固然重要，但科学性一定更重要，因为科学的设计才能使研究的结果真实、可靠。科学性体现在设计方案是否能够有效避免偏倚因素的干扰，所采用的方案不同，其结果的可靠程度也不同。从循证医学的角度来看，随机双盲对照设计的结果最可靠，而其他设计的论证强度都不及随机双盲对照设计。
4．拟解决护理问题的措施要有科学性和创新性。护理研究的对象主要集中在配合患者治疗方案的落实和执行的各方面，涉及的工作范围和人员较为广泛，对不同的问题要采取的措施也可能涉及多学科的知识技能，所以措施的选择存在多样性。尤其是护理学科与其他学科相互融合的其他学科的工具方法的应用，一定需要相关专业人员的配合和指导，在设计上要符合相关学科的原则和要求，最重要的是要符合人体安全的所有条件，包括人权、隐私、知情同意等各方面的内容。科学性是基础，然后才是创新性。研究工作就是向更新的知识深度探索，而非重复的无效劳动，所以护理研究中的措施要有别于以往的方法，要更好、更强、更有效。
5．对拟研究问题中研究对象的可及性要进行充分的评估。为保证拟研究课题的顺利进行，不能随意地调整研究对象的纳入、排除标准，应按所设计的方案实施，首先需要足够的研究对象，包括来源和数量的保证。研究对象的来源应是源于课题设计与工作场合中的人、物等对象；对象的数量在不同的设计方案中要求不一样，应根据不同的方案选择合适的研究对象。
6．充分把握课题执行的可行性。课题确定后，一定要考虑执行的可行性，包括研究人员的技术素质能力，配合人员数量；研究中需要的配套要求，研究时间、仪器设备及相关技术人员的条件和要求，研究对象的可及性和依从性。
7．研究开始之前需要量预测研究结果和效益。
8．遵从良好的医德原则。
9．寻求可靠的经济支持。
循证护理（evidence-based nursing, EBN）起源于循证医学，是结合护理实践而产生的一种护理理论与方法，是指护理人员在计划其护理活动过程中，审慎、明确、明智（conscientious, explicit, and judicious）地将科研结论与临床经验、患者愿望相结合，获取证据，做出临床护理决策的过程。
1991年加拿大McMaster大学的Dicenso首次提出“循证护理”的概念，引起普遍关注与研究。1996年英国York大学护理学院成立了全球第一个“循证护理中心”，提出了“循证护理实践”的概念，组织进行护理有关实践活动的专题文献系统回顾，并发表了其结果。随后澳大利亚成立Joanna Briggs Institute（JBI）循证护理中心，也是目前全球最大的推广“循证护理”的机构，主要进行循证护理相关证据的合成、传播和利用。1998年英国医学杂志与加拿大McMaster大学主办了《循证护理杂志》（ Evidence-Based Nursing , EBN）（http://ebn.bmjjournals.com/），用以传播循证护理新理念及最新研究成果，探讨循证护理实践经验及实践方法等。
20世纪90年代，循证护理被引入中国，1996年，JBI循证护理国际合作中心在香港中文大学护理学院成立了香港分中心。1997年3月，四川大学华西医院（原华西医科大学附属第一医院）成立了中国循证医学中心，推动了我国循证护理学发展。2004年11月26日，复旦大学护理学院成立复旦大学Joanna Briggs循证护理合作中心，成为澳大利亚循证护理中心的第20个合作研究中心。我国循证护理研究中心的建立，对传播循证护理理念和方法、制定科学有效的临床实践指南、促进我国护理学科的发展具有重要意义。循证护理已经成为护理专业的一个重要组成部分，是护理发展的必然趋势。
一、循证护理实践的应用模式——JBI循证卫生保健模式
澳大利亚Joanna Briggs Institute（JBI）循证卫生保健中心Alan Pearson教授等于2005年提出“JBI循证卫生保健模式”，并于2016年进行更新（图2-3-1）。该模式将循证卫生保健实践过程分为5个组成部分，以全球健康为宗旨，包括4个环节：①证据生成；②证据综合；③证据传播；④证据应用。4个环节相互影响，以促进全球健康为宗旨。在2016年“JBI循证卫生保健模式”的最外圈15个要素，包括全球健康中的维持影响、促进合作、知识需求；证据生成中的研究、经验、专业共识；证据综合中的系统评价、证据总结、实践指南；证据传播中的积极传播、系统整合、教育培训；证据应用中的情境分析、促进变革和过程与结果评价，以上都是我们护理工作者可以关注、学习、思考、确定进行研究的选题方向。
图2-3-1 JBI循证卫生保健模式
二、JBI循证卫生保健模式4个环节
JBI循证卫生保健模式4个环节包括：①证据生成；②证据综合；③证据传播；④证据应用。它们之间相互影响，以促进全球健康为宗旨。具体内容如下。
1． 证据生成（evidence generation） 证据的来源具有多元性，包括研究、经验总结和专业共识。设计严谨的研究是证据的最佳来源，当缺乏来自研究的科学研究结论时，专家意见和达成共识的观点在经过严谨的质量评价和筛选后也可代表现有的证据。证据具有四大属性：可行性、适宜性、临床意义和有效性。研究包括原始研究和二次研究，其中系统评价与原始研究同等重要。
2． 证据综合（evidence synthesis） 证据综合是针对循证主题所获得的所有相关研究的过程、结论、观点及意见，利用科学、客观的评价工具进行评价和分析，得出能解决拟定问题的证据性决策，以帮助进行卫生保健决策。证据综合的过程包括系统评价、证据总结及实践指南三部分。此外，JBI不但发展了证据质量评价的工具，还提供了量性和质性研究系统评价的详细方案。
3． 证据传播（evidence transfer） 证据传播包括积极传播、教育培训及系统整合三部分，指将证据通过杂志期刊、电子媒介、教育培训等多种途径传播到卫生保健人员及机构中，使证据成为决策支持系统、政策制定及操作规范的依据。证据的传播需要通过周密的计划，针对特定的目标人群及情景，设计专门的途径将证据组织成简洁易读、可操作性强的形式。在证据的总结和传播过程中有4个主要步骤：标注证据的等级或推荐意见；将证据和信息组织成简洁易读的形式；详细了解目标人群对证据的需求；以最经济的方式传递证据和信息。
4． 证据应用（evidence implementation） 证据应用包括情景分析、促进变革及过程和结果评价三部分，以实践活动或系统发生变革为标志。证据应用旨在促进利益相关人群，包括临床护士、护理管理者、患者、患者家属、其他卫生保健人员的循证决策，及维持卫生保健服务质量持续改进，是一个有目的的、动态的实践变革过程。不但关注证据引入对卫生系统、护理过程及护理结果的影响，开发了促进证据应用的临床质量管理工具，即临床证据实践应用系统（PACES系统），还注重采取策略维持证据转化的效果。
JBI循证卫生保健模式清晰阐述了循证实践的核心要素及步骤，强调循证实践是一个不断循环的过程，针对卫生保健实践中的问题，获取证据，并对证据进行严谨的评价、综合，然后传播到卫生保健人员，推进证据在实践中应用，以达到促进全球健康这一宗旨。因此，JBI循证卫生保健模式推出后，迅速成为循证理论、方法及实践研究的指导性框架，也必成为护理工作者开展护理研究和临床实践的指导框架。
三、循证护理问题的提出
循证护理实践是从发现问题、提出问题开始的，因此，提出循证护理问题是循证护理实践的第一步，也是至关重要的一步。循证护理问题的提出需要研究者具备丰富的理论知识、临床经验，以及不断为患者服务、提高护理服务质量的责任心；另外，循证护理问题必须是科学化、结构化和特定化问题，国际上通用将循证护理问题构建为经典PICOS模式；随着循证实践的发展，在PICOS基础上又扩展为PICOSST模式。
1．P为特定的人群（population），主要描述什么是目标人群，这类人群有哪些特征需要考虑。
2．I/E为干预或暴露因素（intervention/exposure），主要描述哪些是需要考虑的干预措施或暴露因素。
3．C为对照措施或比较的干预措施（control/comparator），主要描述要考虑什么样的比较或对照。与金标准、安慰剂、空白对照、日常锻炼、常规护理等的比较。
4．O为结局（outcome），描述结局是什么，指终点指标，包括主要指标、次要指标。
5．S为研究设计（study design），用以限定研究设计的类型，研究类型有实验性研究或随机对照试验、类实验性研究、不对等对照组设计、自身前后对照设计、时间连续性设计、观察性研究（描述性研究、横断面研究、现况研究、纵向研究、随访研究、相关性研究、分析性研究、队列研究、病例对照研究）等。
6．S为研究场所或环境（setting），包括患者的诊治环境、护理环境、服务条件、疾病发生的特点等外界环境因素。
7．T为研究时间段或疾病研究过程（time）。
质性研究的问题一般是与患者感受、经历、体验和观点有关，质性研究循证问题的结构一般为PICoS:P为研究对象/患者，在质性研究中为paricipant；I为研究者想要研究的现象（phenomenon of interest）；Co为研究情景或具体情形（context）；S为质性研究的研究类型（study design）。