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耻骨直肠肌综合征（Puborectalis syndrome, PRS）是一种以耻骨直肠肌痉挛性肥厚，致使盆底出口处梗阻为特征的排便障碍性疾病。组织学改变为耻骨直肠肌肌纤维肥大。亦称为耻骨直肠肌肥厚，属于出口梗阻型便秘的一种。过去对本病尚无认识，教科书及肛肠外科专著上很少提及，近年来随着国内外报道的逐渐增多，才愈来愈受到人们的重视。祖国医学属便秘范畴，《内经》称谓“大便难”。是肥厚痉挛的耻骨直肠肌牵拉肛管直肠交界处，使肛管直肠角变小，致肛管难以有效开放，引起便秘。患者主要表现为排便困难、长时间摒便、肛门内阻力感、排便不尽感，并伴有会阴部及骶尾部坠胀感或疼痛。
本病的病因尚未完全阐明，据有些文献报道可能与先天性异常、局部炎症刺激、长期肌肉痉挛、长期腹泻、滥用泻药等有关。目前西医多采用耻骨直肠肌部分切除术，手术操作复杂，若术中对耻骨直肠肌切除长度不够，术后可因两断端粘连而复发；切除过多又易造成肛门失禁，临床疗效并不理想。导师在多年的临床工作中，发挥中医优势，中西医结合，针对其致病原因，根据中医挂线原理，将传统的挂线疗法应用于耻骨直肠肌综合征的手术中，简单实用，术后并发症少，大大提高了手术的成功率。
1.1 资料来源： 本文收集2006年3月—2008年1月辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）收治的耻骨直肠肌综合征住院患者25例。其中男性17例，女性8例，年龄41～70岁，病程0.5～20年，保守治疗时间均≥0.5年。其中合并内痔者10例。
1.2 临床表现： ①缓慢、进行性加重的排便困难。②排便需灌肠或口服泻剂，泻剂用量逐渐加大。③排便需过度用力，常大声呻吟，大汗淋漓。④排便时间过长，每次需0.5～1h。⑤便次频繁、有排便不畅感。⑥排便前后常有肛门及骶骨后位疼痛，或直肠下段有重压感。
1.3 纳入标准： 诊断标准：①按1999年5月全国便秘诊治新进展学术研讨会修订的《便秘诊治暂行标准》：大便量太少、太硬、排出困难，或合并一些特殊症状，如：长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感，甚至需用手法帮助排便。在不使用泻剂的情况下，7d内自发性排空粪便不超过2次，或长期无便意。②直肠指诊：肛管紧张度增高，肛管长度延长，耻骨直肠肌较肥大，有时有锐利边缘，常有触痛。③肛管压力测定：静息压及收缩压均增高，括约肌功能长度增加，可达5～6cm。④结肠传输功能检查：有明显的直肠滞留现象。⑤排粪造影：各测量值尚正常，但静息、摒便及排便都存在“搁架征”。
1.4 排除标准： ①其他原因导致的便秘（如肠癌、结肠运输迟缓、直肠前突、会阴下降、直肠内套叠、肛裂等）。②有严重并发症者（如心血管、肺、肝、肾和血液、内分泌、免疫系统严重疾病者）。③妊娠妇女和儿童。④精神病患者及智力障碍者。⑤曾接受各类型肛门直肠手术者。⑥未经过严格保守治疗（＜3个月）者。
2.1 术前准备：
（1）术前病史采集。详细询问病史，完成各项常规检查（血、尿常规，凝血因子，肝功，肝炎系列，心电图，胸部正侧位片）和局部检查（肛门视诊、指诊、肛门镜检查），排除手术和麻醉禁忌证。
（2）肠道准备。术区备皮，术前肠道内注入甘油灌肠剂110mL，以清洁肠道。
（3）术前镇静。地西泮注射液10mg术前30min肌注。
（4）器械和术者准备。手术器械高压灭菌，术者皮肤按常规有菌手术准备。
2.2 麻醉： 采用侧卧位骶管麻醉法，麻醉药物为1%盐酸利多卡因注射液20mL。
2.3 体位： 截石位。
2.4 手术步骤： 骶麻成功后，取截石位，会阴部常规消毒后，铺无菌巾单。于后位肛缘向尾骨方向行一长约2cm放射状切口，切开皮肤、皮下组织。于切口内距肛缘1cm处，用弯止血钳钝性分离外括约肌皮下部及部分内括约肌，厚约1cm，并切断，使两横指纳肛顺利。术者再将一手食指放入肛内，沿肛管内壁可触及后位距肛缘3～5cm处有一U形半环行条索，另一手持球头探针从后位切口上缘向上穿入，于U形条索上缘穿出，厚1～1.5cm，引入橡皮筋，两端合拢，双重结扎固定。橡皮筋的松紧度应略紧，以其能在术后10～15d脱落为宜。合并内痔者，行1∶1消痔灵黏膜下注射术。修剪创缘，使之引流通畅。彻底止血后重新消毒，凡士林纱条嵌入切口，塔形纱布压迫，丁字带固定。
2.5 术后处理：
（1）休息：患者术后当日回病房侧卧位休息，以防术后出血。第2d以后不限制体位，可离床适当活动。整个治疗期间嘱患者避免久蹲、久坐、久站及过度用力。
（2）镇痛：一般疼痛可忍受。若疼痛较剧，可予双氯芬酸钾胶囊2粒口服，若患者疼痛十分剧烈，可酌情给予哌替啶杜冷丁50～100mg肌注。
（3）饮食：手术当日即可进流质或无渣半流质饮食，术后第3天改为普食，整个治疗期间忌食辛辣刺激性食物。
（4）抗感染：术后予替硝唑联合广谱抗生素静脉点滴以抗感染。一般患者术后第2d即可排便，为防止患者粪便过干，可于术后第1天予患者养容润肠舒（组成：黄精、当归、桃仁、杏仁、枳壳、陈皮、肉苁蓉、甘草、柏子仁、郁李仁、瓜蒌仁、厚朴）100mL，口服，以润肠通便。
（5）术后熏洗与换药：术后予中药硝矾洗剂（主要成分：朴硝、明矾、月石）熏洗，以消肿止痛、收敛止血。在便后或晚睡前使用，每次1袋（每袋40g），用500～1000mL开水冲化，趁热气先熏蒸肛门局部，待水温降至40℃时，或以不烫手为度，坐入盆内，洗浴局部，20min即可。一效膏（组成：朱砂、炉甘石、冰片、滑石粉）换药，以祛腐生肌，保持切口引流通畅。
参照1992年全国肛肠学术会议制订的疗效标准：①痊愈：症状消失，排粪造影正常。②显效：症状消失，排粪造影明显好转。③有效：症状改善，排粪造影好转。④无效：症状无改善，排粪造影无变化。
本组25例，痊愈17例，显效6例，有效2例，无效0例，总有效率100%。疗程18～26d，术后10～15d橡皮筋脱落。
随访2～10个月，除少数患者肛门因瘢痕感觉暂时性迟钝外，所有患者均没有肛门移位、功能不全等严重后遗症，个别患者局部轻微瘙痒等不适感，均在2个月内随瘢痕自然软化而消失。1例患者需用润肠通便类药物、饮食、运动等综合疗法维持，考虑此例患者为老年人，病史较长，达20年之久，精神压力较大所致。
祖国医学中并没有耻骨直肠肌综合征这一术语，这是随着现代西医专科检查手段的发展以及人们对慢性便秘认识的逐渐深入而提出的概念。但是祖国医学对便秘的认识是有着悠久的历史和丰富的经验。《内经》称便秘为“后不利”“大便难”，认为与脾胃受寒，肠中有热等有关。如《素问·厥论》曰：“太阴之质，则腹满缜胀，后不利。”《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。”认为大肠的功能主要是传导，便秘是大肠传导功能失常，导致大便秘结，排便周期延长，或周期虽不长，但粪质干结，排便艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的病证。其病位在大肠，与肺、脾、肾密切相关。祖国医学认为，耻骨直肠肌综合征多为实性便秘。如忧思恼怒，肝郁气滞，过食生冷肥甘厚腻、辛辣刺激性食物，或嗜烟酒，感外邪，根据体质不同邪从热化或邪从寒化，导致或胃肠积热，或阴寒积滞，或气机郁滞。从而腑气不通，胃气不降，大肠失于传导。如《内经》云：“太阴之厥，则腹胀而后不利”，提到便秘与脾胃受寒有关。《内经素问·举痛论》云：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”说明肠胃积热便秘的病理基础。肝主疏泄，有助于大肠传导，肝气郁结，则大肠气机不利，腑气不通。治法多采用通下法。
耻骨直肠肌综合征是出口梗阻型便秘的一种，最早由Wasserman于1964年报道，他首次提出痉挛型肛门直肠狭窄，报道数例患者行耻骨直肠肌切除术，治疗效果良好，病理切片有明显肌纤维肥大，故命名为“耻骨直肠肌综合征”。本病确切病因不明，可能与局部炎症（如坐骨直肠间隙脓肿）、滥用泻剂、不适当注射硬化剂及盆底肌痉挛等因素有关，使耻骨直肠肌纤维化，导致耻骨直肠肌增厚，失去弹性，在排便时不能松弛，肛直角亦不会发生变化。当耻骨直肠肌发生肥厚改变时，由于其在肛门节制的“排挤瓣膜原理”及“快门机制”，将直肠内的粪便阻滞于肛管直肠角以上而出现进行性、长期、严重的排便困难，排便不全，排便过程需过度用力，一次排便可达1h左右，便条细小，直肠积气、直肠下段压力感等一系列症状。患者虽采用口服泻剂、洗肠、手挖粪便等手段，粪便排出仍困难。排粪造影可见肛管直肠角在排便时不增大，仍然保持原来的90°左右，呈“搁架征”。治疗主要以手术为主，部分切除耻骨直肠肌可减轻肛管狭窄，从而解除排便困难。目前西医治疗耻骨直肠肌综合征的手术方法大体有3种：后方部分切除、后方切断及侧方切断（包括单侧和双侧）。
3.1 导师对本病的认识： 正常人在静息状态下，耻骨直肠肌呈收缩状态，将肛管与直肠交界处拉向前方，使肛直角呈90°，与肛管周围的其他肌肉共同节制肛门。当排便时，该肌松弛，而肛提肌收缩使肛直角变大，肛管上口开放呈漏斗状，以利粪块下移排出。如果耻骨直肠肌发生病理性痉挛肥厚，则该肌肉在排便时不仅不能松弛，反而出现反常收缩，使肛直角无法变大，甚至变小，肛管上口无法开放，粪块滞留于直肠，无法下移而致顽固性便秘。
导师根据Scharli提出的耻骨直肠肌是排便自制反应的感觉中心，它既是运动器官，又是感觉器官这一理论，认为耻骨直肠肌这一直肠出口处第一道关键性排便感受器，在便秘者的排便过程中，经常反复受到干硬粪块的挤压、摩擦，加上免疫机能降低、邻近组织的慢性炎症刺激，使该肌肉的静息压力增加，改变了它与直肠前壁构成的“活瓣膜”位置的前上高度，缩小了肛管直肠角的角度，同时也拉长了肛管，加大了粪便的通过难度。如此恶性循环，使耻骨直肠肌肌肉交感神经长期处于兴奋状态、痉挛收缩，日久结构变异，导致耻骨直肠肌永久性的痉挛肥厚。耻骨直肠肌上缘“平台”处粪便的长久停留，降低了感受器对肠内压力的敏感性，最终使直肠扩张时产生的“直肠-括约肌松弛”反射失效。当患者排便时自主努挣时，肠内压力过多地作用于耻骨直肠肌向肠腔内的突出部，造成反射性痉挛收缩，与该肌自主支配下的放松反射形成矛盾对抗，诱发该部协调肌群的功能紊乱，出现临厕时肛门张开无力，欲便不能的局面。此外，该肌肉过强的静息压力，与直肠前壁松弛的黏膜联合，过严地封闭了肛管上口，减少了肠容物对感觉神经丰富的肛管的刺激，也是造成便意感不强的重要原因。
3.2 严格掌握手术适应证： 导师认为对于症状轻、病史短、伴有耻骨直肠肌反常收缩的患者，应首先采取非手术治疗，如内服药物法、生物反馈疗法等，只有对于长期（至少多于3个月）严格保守治疗无效，患者极其痛苦者，方可考虑手术治疗。
3.3 采用挂线疗法： 挂线疗法首载于明代的《古今医统大全》，距今已有400多年，是中医传统治疗肛瘘的方法之一，该书较系统地总结了该疗法的操作方法、挂线时间和治疗机制。随后，经众多医家的不断改良，挂线疗法日趋完善，至清代被临床广泛应用，并成为一种成熟的治疗方法。中华人民共和国成立以来，挂线疗法经中西医临床学者不断改进、创新，其治疗病种从单一的肛瘘扩展到肛周脓肿、直肠狭窄、便秘等病种，其治疗机制也得到了进一步明确。
挂线疗法实际上也是一种切开疗法，挂线结扎的组织，由于血液循环障碍而最终发生压迫性坏死，并逐渐分离。这种过程进展缓慢，切开和愈合同时进行，在表面组织逐渐分离时，基底创面也在逐步愈合，所以，切开的组织不致过度分开。并且现代采用的橡皮筋还可作为有效的引流物，不致发生急性感染。而且橡皮筋作为一种异物，可刺激局部产生炎性反应，通过炎性反应引起的纤维化而使肌肉断端与周围组织粘连固定。这种机械勒割、缓慢分离的作用，可使局部组织边分离边生长修复，使缓慢分离的肌端，获得与周围组织附着固定的支点。所以，断端距离小，创面瘢痕小，只有轻度的功能障碍，而不会引起肛门失禁。
导师认为挂线疗法以线代刀、缓慢切割、损伤小、引流较好，通过紧线或弹力收缩，产生压迫缺血性坏死，使肌肉缓慢地切开，切开与愈合同时进行，这样既可切开，又避免了由于豁口过大可能造成的肛门失禁问题，还避免短时间内肌肉断端再度粘连。在减少损伤、保护肛门功能方面，优于其他手术疗法，其在临床方面的创新与发展符合现代外科微创化的发展趋势。并且现代采用的橡皮筋所提供的引流作用，对于肛门部污染手术尤其适用，其吸取了伤口开放与缝合两者的优点，克服了两者的缺点，具有愈合后瘢痕小，不易感染的特点。其“简”“便”“廉”“验”的特点，使该疗法成为目前肛肠科临床应用最普遍的传统特色疗法。
3.4 术后运用中药熏洗换药： 中药的应用在耻骨直肠肌综合征术后减少并发症的产生，促进创面的愈合，保证手术的最终成功方面发挥了重要作用。具体表现在硝矾洗剂熏洗和一效膏换药。
（1）硝矾洗剂熏洗。中药熏洗是中医的传统外治法之一，具有中医外治法的独特作用。药物直接作用于患处，改善局部血液循环，减轻该处组织的充血，增强白细胞释放蛋白溶解酶，溶解坏死组织。而且温热刺激能降低痛觉神经的兴奋性，减轻炎性水肿，解除患处神经的压力，使肌肉等组织松弛，有明显的消肿止痛作用。硝矾洗剂由朴硝、明矾、月石组成，为白色粉末，易溶于水，溶解后呈淡乳白色液体，性质稳定，不易挥发，经测试为高渗混合液，不产生化学反应。其中朴硝性咸、苦、寒，外用可治肿胀热痛；月石即硼砂，性凉、味甘微咸、无毒，外用具有清热解毒，消毒防腐的功效。明矾性酸、涩、寒，外用可解毒、杀虫、止痒。现代药理研究，明矾主要含硫酸铝钾，对金黄色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、炭疽杆菌、痢疾杆菌、伤寒及副伤寒杆菌、白色念球菌、链球菌、肺炎双球菌、白喉杆菌等多种细菌具有抑制作用，且明矾水有净水及灭菌作用。以上三药合用，经临床验证具有消肿止痛、收敛止血的功效。
（2）一效膏换药。换药的目的是清洁创面、保持术区引流通畅、促进创口愈合。我院采用油纱条引流配合一效膏换药。换药时将油纱条嵌入创腔基底部，既可使创腔引流通畅，又可防止肉芽不从基底部生长而使创面粘连形成假愈合。一效膏由笔者所在医院院内制剂一效散加香油调和而成，主要由炉甘石、滑石粉、朱砂、冰片组成。方中主药炉甘石可降低局部血管通透性、促进局部微循环，经炮制后，其所含的碳酸锌可部分生成氧化锌，具有收敛抑菌作用，能使黏膜创面形成薄膜，既可防止外来刺激，又能抑制细菌繁殖。另一主药滑石粉主要成分为硅酸镁，外用可清热、吸收水湿，并能形成被膜，保护创面。方中辅药朱砂，外用能清热解毒、敛疮生肌，其主要成分硫化汞，能抑杀皮肤细菌和寄生虫，具有防腐作用。另一辅药冰片，俗称“龙脑香”，外用可清热解毒、泻火止痛，具有抗菌作用，且对液体的渗出和组织水肿等炎症过程有抑制作用，可抑制炎症介质的释放。诸药合用共奏滋润创面、消肿止痛、收敛生肌之功效。
赫某某，男，61岁，入院日期：2007年9月5日。
主诉：排便困难8年。
现病史：患者8年前无明显诱因出现排便困难，每次约需0.5h，便条较细，约小手指粗细，无便血及便痛，无黏液便，经内服药物（具体药名不详）等保守治疗半年，症状未见好转。现每日需服泻剂或灌肠，大便方能排出。今为明确诊治故来笔者所在医院求诊。本次发病以来，患者精神状态欠佳，饮食睡眠尚可，小便通畅，大便日行1次，需借助药物或灌肠方可排出，质软，便条细。无发热，体重无明显改变。
既往史：既往健康，否认药物及食物过敏史。
专科检查：
视诊：肛门外形尚整。
指诊：进指肛内有勒指感，可触及后位括约肌肥厚，进指6cm肛内未触及硬性肿物。
肛门镜：前位齿线处黏膜隆起，色暗红。
实验室及辅助检查：血红细胞（RBC）5.16×10 12 /L，白细胞（WBC）7.0×10 9 /L，血红蛋白（Hb）156g/L, LY 40.2%, N 54.0%；尿常规、出凝血时间、肝功、肾功、血糖、心电图、胸片正常；肛管压力测定结果显示肛管舒张压偏低，肛管最大收缩压偏高，与排便动作呈正相关，直肠静息压偏高。排粪造影：肛直角：静坐90°，提肛87°，力排90°、95°；肛上距：静坐2mm，提肛+1mm，力排14mm、14mm。
中医诊断：便秘（气虚型）。牝痔（气虚型）。
西医诊断：耻骨直肠肌综合征。内痔。
治疗：手术治疗，采用挂线疗法、1∶1消痔灵注射液黏膜下注射术。橡皮筋于术后第11天脱落，经治25d，痊愈。随访至今，未出现肛门失禁，未复发。
采用挂线疗法治疗耻骨直肠肌综合征，有效地松解了肛管狭窄，纠正了耻骨直肠肌痉挛肥厚所致的肛直角变锐，增大了力排时的角度，扩大了肛管入口口径，从而消除了梗阻症状，减少了肛门失禁等术后并发症的发生，减轻了患者的痛苦，具有明显的优越性。