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根据痔的发病部位，可将痔分为外痔、内痔及混合痔，混合痔是合并有外痔和内痔的混合类型，是临床较为常见的一种肛肠疾病，约占肛肠疾病的85.5%，女性为其高发人群，可导致肛门坠胀、异物脱出、局部出血等症状，严重威胁患者的身心健康。外科手术是临床治疗混合痔的常用方法，外剥内扎术是传统治疗混合痔的最常用术式，虽能有效清除痔疮，但手术创伤较大，极易影响患者的肛肠功能，甚至诱发各种并发症，疗效并不十分令人满意。选择性痔上黏膜吻合术是当前临床治疗混合痔的常用手段。痔上黏膜环切术（PPH术）是基于“肛垫学说”理论制定的术式，该术式主要是通过切断痔核的供血动脉分支以及促进肛垫的复位，从而达到根治的目的，但是该术式由于需要将非脱垂部位黏膜一并切除，手术后极易诱发多种并发症。选择性痔上黏膜吻合术是基于痔上黏膜环切术改良的一种新型微创术式，其主要是在符合肛门解剖生理条件下对痔疮进行选择性剥除，不但能发挥PPH术的“断流”“悬吊”作用，还具有操作便捷、创伤小、并发症少等优点，近些年已经成为痔疮的常用术式，但是由于该术式并非彻底地、完全地剥除痔疮，容易导致部分痔体残留在肛内，效果并不是十分理想。
此外，手术对患者而言属于一种外源性刺激，极易导致肛门坠胀、肛门出血、肛门疼痛等并发症，严重影响患者的预后。芍药甘草汤具养阴生津、柔肝理脾之效。本研究旨在探讨芍药甘草汤联合TST术治疗混合痔患者的临床疗效，以期为混合痔的临床治疗提供实践指导参考依据。
1.1 诊断标准
1.1.1 西医学诊断标准 ：参考《痔临床诊治指南》关于混合痔的诊断标准，相应部位的外痔（齿状线远侧皮下）与内痔（肛管血管垫）血管丛相互融合，甚至可导致环状痔
的脱出。
1.1.2 中医诊断标准： 参考《实用中医外科学》中关于湿热下注型混合痔的辨证标准：①血随便下，色鲜红、量大。②肛门处肿物外脱，肿痛灼热。③肢体困重，渴不喜饮。④纳呆呕恶。⑤大便里急后重，小便短赤。⑥脉弦数，苔黄腻，舌质红。具备上述①～③中至少一个症状及④或④～⑥中任一症状即可确诊。
1.2 纳入标准及排除标准：
1.2.1 纳入标准： ①符合西医关于混合痔的诊断标准及中医关于湿热下注型混合痔的诊断标准。②年龄20～70岁。③既往无肛肠手术史者。④患者或患者家属知情同意并且签署知情同意书面协议。⑤无意识障碍或精神病病史，或可正常沟通交流者。
1.2.2 排除标准： ①入组前1个月内使用抗感染、免疫、激素等治疗者。②无法完成治疗方案或临床资料不全者。③合并有心、肝、肺、肾、免疫系统、血液系统等严重器质性疾病者。④妊娠期、哺乳期患者及合并有恶性肿瘤疾病等特殊人群者。
1.3 一般资料： 选择2016年1月—2017年12月笔者所在医院收治的160例混合痔患者作为研究对象，根据随机数字表法将160例患者分为观察组（80例）和对照组（80例）。观察组中男性患者38例，女性患者42例；年龄20～70岁，平均（45.59±3.32）岁；病程1～20年，平均（11.19±3.36）年。对照组中男性患者37例，女性患者43例；年龄20～70岁，平均（45.64±3.41）岁；病程1～20年，平均（11.25±3.42）年。观察组及对照组患者的性别、年龄、病程等基线资料通过统计学软件分析，统计结果均显示 P ＞0.05，表示两组患者的基线资料均衡可比。
1.4 方法：
1.4.1 对照组： 对照组患者予以TST术治疗，患者取截石位，麻醉方式为硬膜外麻醉，常规消毒铺巾后适度扩肛，选择大小适宜的肛门镜插入肛门并将内筒拔出，使痔区充分暴露，将待切除的痔上黏膜置于肛门镜窗口内，使用“2-0”可吸收线在齿状线上3～4cm处行点线牵引缝合。对于较大的痔核，可先行荷包缝合牵引，牵引后将一次性TST33-T80开环式痔上黏膜微创吻合器头部置于直肠内，使用荷包线围绕中心杆打结收紧，分别由吻合器两侧孔中拉出缝线，缝线拉出后将吻合器旋紧，打开机身保险，行切割吻合，吻合后压迫止血30s，将吻合器拔出，创面缝合使用“3-0”可吸收线进行缝合。术后予以常规抗感染、坐浴、软化大便、利尿、饮食指导等处理。
1.4.2 观察组： 观察组患者予以芍药甘草汤联合TST术治疗，TST术处理与对照组一致。芍药甘草汤方剂组成：甘草6g，白芍20g，连翘10g，金银花30g，白花蛇舌草30g，蒲公英30g，川牛膝10g，赤芍15g，防风6g，黄芩9g，陈皮6g，秦艽6g。伴便秘者，加火麻仁10g，制大黄10g；对于便血甚者，加槐花30g；对于肛门坠胀甚者，加升麻6g，柴胡6g；排尿困难者，加车前子15g。将上述中药加水600mL，煎煮至300mL，术后第1天开始，每日早、晚2次温服，1剂/d，连续用药5天。
1.5 观察指标： 采用消化道压力监测仪测定治疗前后两组患者的肛肠动力学指标[最大收缩压（maximum systolic blood pressure, MSP）、静息压（anal resting pressure, ARP）、肛管高压区长度（high pressure zone, HPZ）]变化情况，随访6个月，比较两组患者的临床疗效、术后并发症发生率及复发率。
临床疗效判断标准：①无效：肛门坠胀、异物脱出、局部出血等症状及体征无明显改善。②有效：肛门坠胀、异物脱出、局部出血等症状及体征明显缓解。③显效：肛门坠胀、异物脱出、局部出血等症状及体征基本消失；临床总有效率=（有效+显效）/总例数×100%。并发症包括肛门狭窄、尿潴留、创口出血、肛门水肿等。
1.6 统计学方法：
所有数据均在统计软件SPSS16.0进行分析，以百分数表示计数资料，以χ
2
检验作为计数资料组间比较的检验方法，以（
）表示计量资料，以
t
检验作为计量资料组间比较的检验方法，以
P
＜0.05表示有统计学意义。
2.1 治疗前后两组患者的肛肠动力学指标变化情况： 治疗前，观察组及对照组的HPZ、ARP、MSP比较，差异无统计学意义，均 P ＞0.05；治疗后，观察组及对照组HPZ、ARP、MSP均明显高于治疗前，且观察组明显高于对照组，均 P ＜0.05，见表1。
表1 治疗前后两组患者的肛肠动力学指标变化情况
a表示与同组治疗前比较， P ＜0.05; b表示与对照组治疗后比较， P ＜0.05。
2.2 两组患者的临床疗效比较： 观察组总有效率为92.50%（74/80），对照组总有效率为81.25%（65/80），两组比较， P ＜0.05，见表2。
表2 两组患者临床疗效比较
2.3 两组患者的并发症发生率比较： 观察组并发症发生率为3.75%（3/80），对照组并发症发生率为15.00%（12/80），两组比较， P ＜0.05，见表3。
表3 两组患者的并发症发生率
2.4 两组患者的复发率比较： 随访6个月，观察组复发率为1.25%（1/80），对照组复发率为11.25%（9/80），经χ 2 检验，差异具有统计学意义（χ 2 =5.38, P =0.030）。
混合痔是一种十分常见的肛肠疾病，该病的发生与不良饮食、生活、排便习惯等相关，可表现为局部疼痛、肛门出血、肛门坠胀、异物脱出等。近些年，随着人们饮食、生活方式的改变，混合痔的发病率呈现逐年递增的趋势，对患者的生活质量造成十分严重的影响。中医理论认为“筋脉横解，肠辟为痔”，认为混合痔的发病与湿、热、风、燥、气虚、血虚等有关，治疗时应以收敛止血、益气固脱等治疗为主。
单纯用药治疗及其他保守疗法并不能彻底清除痔疮，而通过外科手术治疗可有效切除痔疮，因此手术仍是当前临床治疗混合痔的常用方案。外剥内扎术是临床治疗混合痔的一种传统术式，该术式可彻底、完全地剥除痔疮，对控制病情尤为有效。但近些年的研究显示，由于外剥内扎术的手术创面比较大，极易损伤痔疮周围的组织及血液循环，影响痔疮区域的血供，术后极易造成出血、水肿等并发症，不利于患者术后的康复。选择性痔上黏膜吻合术属于一种新型的微创术式，该术式的特点是符合肛门解剖生理，创伤小、疼痛轻、恢复快等，已被广泛应用于混合痔的治疗。选择性痔上黏膜吻合术有效保护了肛垫的正常解剖结构及黏膜血管，并可使移位、脱垂的肛垫组织恢复至正常的解剖位。但近几年的临床实践表明，由于肛周微小血管多、肛管感觉神经丰富及手术操作等因素的影响，手术还是会在一定程度上损伤机体的肛周血管、肛周神经及软组织等，造成肛门肌肉运动、神经传递、血供等功能障碍，不但会增加肛门狭窄、肛门出血、尿潴留、水肿等并发症的发生，还会影响机体对肛门精细活动的操控能力，主要表现为肛肠动力学指标水平降低、肛肠运动缓慢等，不利于患者的预后。
肛肠动力学是一门新兴的学科，是研究肛管、直肠、结肠等肠管运动方式的病理生理学学科，其研究方法主要有肌电生理、动力学、静力学等。肛肠动力学指标检测具有操作方便、客观、无创等优点，对肛肠疾病的确诊、治疗方案的制定、术后肛门功能的评估均具有十分重要的作用。最大收缩压、静息压、肛管高压区长度等是反映机体肛肠动力学的几种常见指标。混合痔患者由于肛垫内血管压力的升高及肛门内外括约肌活动的异常，可造成肛门、直肠压力紊乱，造成最大收缩压、静息压、肛管高压区长度的下降，肛肠动力学指标的改变又会进一步影响机体的排便功能，不利于混合痔术后的恢复。当前国内外关于混合痔术后的评价主要停留在术后患者主观感受及临床症状的改善上，而关于术后肛肠动力学等指标的变化研究较少，极易造成疗效的偏差。本研究中，以肛肠动力学指标作为观察指标，能更加全面、更加客观地反映治疗的疗效。
芍药甘草汤来源于汉代张仲景所著的《伤寒论·辨太阳病脉证并治》，具有缓急止痛、柔肝舒筋之效。本研究中所用芍药甘草汤由芍药、甘草、连翘、金银花、白花蛇舌草、蒲公英、川牛膝、赤芍、防风、黄芩、陈皮、秦艽等组成，应用时随症加减。方中芍药具有补肝柔筋之效；甘草具有补脾益气之效；芍药、甘草均具有缓急止痛之效，两药配伍，可起到协同作用，能增强缓急止痛的功效。此外，芍药甘草汤还具有破除血痹、通顺血脉之效；甘草、芍药两药配伍，可起到去瘀生新之效。现代药理学研究显示，芍药可对脊髓及中枢性反射弧兴奋、中枢性疼痛产生抑制作用；而甘草具有镇静及抑制神经末梢兴奋的作用；两药联用，可对神经末梢性及中枢性肌肉痉挛、肌肉疼痛产生治疗作用。因此在混合痔术后应用芍药甘草汤能有效缓解术后的疼痛，有利于促进术后患者的康复。
本研究结果显示，治疗后，观察组的HPZ、ARP、MSP均明显高于对照组，临床疗效明显优于对照组，并发症发生率及复发率均明显低于对照组，结果表明，芍药甘草汤可有效改善患者的肛肠动力学指标。分析原因可能是由于芍药甘草汤对副交感神经兴奋所致的肠管收缩产生抑制作用，从而改善肠道平滑肌的运动能力等。朱广伟等研究显示，芍药甘草汤可通过抑制突触前与突触后受体，从而抑制神经兴奋造成的回肠收缩。朱飞叶等研究显示，芍药甘草汤可增加便秘大鼠的粪便数量、粪便含水率及ICC数量，还能对神经递质VIP、NOS、NO等产生抑制性作用，该研究认为芍药甘草汤主要是通过调控肠神经-ICC-平滑肌系统，从而提高机体肠道平滑肌的运动能力，从而有效地改善机体的肛肠动力学指标。韩坚等研究显示，新斯的明属于抗胆碱酯酶药物，可产生拟胆碱作用，具有抑制胆碱酯酶水解作用。乙酰胆碱为平滑肌内兴奋传递物质，可激动M胆碱能受体，从而使胃肠道兴奋，增加肠管的收缩张力和幅度。芍药甘草汤对新斯的明和乙酰胆碱所致痉挛均具有显著的解痉作用，可产生拮抗胆碱能受体作用，从而有效地缓解肠管平滑肌痉挛，进一步改善机体的肛肠动力学指标。
综上所述，采用芍药甘草汤联合TST术治疗混合痔患者，疗效确切，可有效地促进患者肛肠动力的恢复，减少术后并发症及疾病的复发。
肛肠类疾病是临床的多发病、常见病，属于中医“瘘”“痔”范畴。手术是治疗肛肠疾病的主要手段，肛肠术后由于手术创伤损伤肌表及筋脉，导致气血及精血津液运行受阻，造成湿热蕴结、气滞血癖，且手术创面距离肛门近，极易受到外邪侵入而成毒，造成创面水肿、渗液、渗血及肛门疼痛等，影响创面的愈合，甚至会诱发一系列并发症，严重影响术后患者恢复。因此寻找一种安全有效的方法促进创面的愈合，减少并发症的发生尤为重要。中药熏洗与针灸是中医治疗的重要手段，中药熏洗可促进局部的血液循环，而针刺痔疮穴具有泻火排毒、消炎止痛、退热通便等功效，中药熏洗与针灸联用对改善肛肠术后症状，促进创面愈合具有十分重要的作用。现代医学研究显示，手术等外源性应激可刺激末梢神经释放神经肽SP，神经肽SP属于一种血管活性肽，具有促进血管内皮细胞增生、调控细胞修复的作用。本研究旨在探讨中药熏洗联合普通针刺对肛肠患者术后创面愈合的影响及分析其机制，以期为肛肠术后患者的临床治疗提供实践参考依据。
1.1 诊断标准： 肛瘘、痔疮、肛周脓肿诊断标准参考1995年国家中医药管理局颁布的《中医肛肠科病证诊断疗效标准》制定。
1.1.1 肛瘘诊断依据： 有肛痈病史。病灶有外口、管道、内口可征。
1.1.2 痔疮的诊断依据： ①便血及肛门部肿物，可有肛门坠胀、异物感或疼痛。②可伴有局部分泌物或瘙痒。③肛管内齿线上下同一方位出现肿物（齿线下亦可为赘皮）。
1.1.3 肛周脓肿诊断依据： ①局部红肿疼痛，有波动感，一般无明显全身症状者，多位于肛提肌以下间隙，属低位肛痈。包括坐骨直肠间隙脓肿、肛周皮下脓肿、括约肌间隙脓肿。②出现寒战、高热、乏力、脉数等全身症状，血白细胞总数及中性粒细胞增高，局部穿刺可抽出脓液者，多位于肛提肌以上间隙，属高位肛痈。包括骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿、直肠黏膜下脓肿。
1.2 纳入标准： ①符合肛瘘、痔疮、肛周脓肿的诊断标准，且行手术治疗者。②无肛肠手术史者。③肛门形态及功能正常者。④年龄20～80岁。⑤知情同意并且签署知情同意书面协议。⑥入组7天内未使用外用膏药及相关熏洗药物治疗者。
1.3 排除标准： ①合并高血压、糖尿病、恶性肿瘤者。②其他疾病所致特异性肛肠疾病者。③处于妊娠期、哺乳期的女性患者。④无法配合治疗者。⑤合并传染性疾病者。⑥对中药熏洗药物过敏者。⑦恐惧针刺治疗，无法坚持针刺治疗者。
1.4 一般资料： 本研究选择的154例患者均为2016年1月—2017年12月在笔者所在医院行肛肠手术患者，根据随机数字表法将154例患者分为观察组（ n =77）和对照组（ n =77）。观察组中男性患者42例，女性患者35例；年龄20～80岁，平均（44.18±5.59）岁；病程1～20年，平均（10.09±1.04）年；疾病类型：肛瘘19例，痔疮30例，肛周脓肿28例。对照组中男性患者41例，女性患者36例；年龄20～80岁，平均（44.12±5.63）岁；病程1～20年，平均（10.15±1.09）年；疾病类型：肛瘘17例，痔疮31例，肛周脓肿29例。观察组及对照组患者的性别、年龄、病程、疾病类型等基线资料经统计学分析，统计结果均显示 P ＞0.05，表示两组患者的基线资料均衡可比。
1.5 方法： 手术后两组患者均予以常规基础治疗，注射用头孢匹胺钠（国药准字号为H20055422，山东鲁抗医药股份有限公司）0.5g，加至100mL 5%葡萄糖液中，静脉滴注，每日2次；奥硝唑氯化钠注射液（国药准字H20060399，由四川科伦药业股份有限公司生产）100mL，静脉滴注，每日2次，手术创口常规应用碘伏换药。
对照组患者在常规治疗基础上加以高锰酸钾溶液坐浴治疗，术后第2天开始使用1000mL 0.02%高锰酸钾溶液熏洗坐浴，每次10min，每日1次，坐浴治疗后予以创面换药，共治疗7天。
观察组患者予以中药熏洗联合普通针刺治疗，中药熏洗方剂组成：黄柏15g，苦参15g，黄芩9g，黄连9g，川芎10g，生川乌9g，红花9g，蒲公英15g，芦荟15g，地肤子15g，冰片9g，蛇床子15g，上述药物水煎煮，取药液400mL备用。将药液用温水冲至1000mL后进行熏洗，每日2次，每次15min，熏洗后使用碘伏消毒，创口使用无菌纱布覆盖。针刺：术后第1天开始采取针刺治疗，患者取仰卧位，取痔疮穴，采用酒精常规消毒痔疮穴，消毒后取2寸毫针，以提插捻转平补平泻法对患者的痔疮穴进行针刺，针刺时以患者感到局限性针感及酸麻胀为宜，每次针刺时停留30min，期间每6min捻针1次，每日针刺1次，共治疗7天。
1.6 观察指标： 对比分析两组患者的症状改善时间、临床疗效，同时釆用酶联免疫法检测治疗前后两组患者血清中神经肽SP含量。
（1）症状改善时间。记录两组患者术后便血消失时间、肛缘水肿消失时间、疼痛消失时间、伤口愈合时间。
（2）肛门坠胀及肛门疼痛评分。肛门坠胀评分标准：无坠胀感计为0分；偶有坠胀感计为2分；肛门坠胀感频发，且对正常工作及生活造成影响，经休息或治疗后缓解计为4分；肛门坠胀感频发，严重影响工作及生活，经休息或治疗后仍无法有效缓解计为6分；分值越高表示患者的肛门坠胀感越严重。肛门疼痛评分采用视觉模拟评分法（VAS评分）进行评定，分值为0～10分，0分表示无痛，10分表示疼痛难以忍受，分值越高表示患者的肛门疼痛越严重。
（3）临床疗效判断标准。参照《中医病证诊断疗效标准》进行评价。①显效：创面无渗液、渗血，水肿消退，无感染，疼痛显著减轻。②有效：创面有少量渗液、渗血，无感染，水肿及疼痛症状有所减轻。③无效：创面有大量渗液、渗血，水肿及疼痛症状未见任何改善甚或加重；总有效=（有效+显效）/总例数×100%。
（4）神经肽SP含量测定。抽取患者的3mL空腹静脉血，以2000r/min速度进行离心，离心时间为10min，取血清置于-20℃冰箱待测，釆用酶联免疫法测定血清中神经肽SP含量。
1.7 统计学方法：
所有数据均在统计软件SPSS 16.0进行分析，以百分数表示计数资料，以χ
2
检验作为计数资料组间比较的检验方法，以（
）表示计量资料，以
t
检验作为计量资料组间比较的检验方法，以
P
＜0.05表示有统计学意义。
2.1 两组患者的症状改善时间比较： 观察组患者的术后便血消失时间、肛缘水肿消失时间、疼痛消失时间、伤口愈合时间均明显短于对照组，均有 P ＜0.05，见表1。
表1 两组患者的症状改善时间比较（
）
2.2 两组患者的肛门坠胀评分及肛门疼痛评分比较： 治疗前，观察组及对照组患者的肛门坠胀评分及肛门疼痛评分比较，差异无统计学意义，均 P ＞0.05。治疗后，观察组及对照组患者的肛门坠胀评分及肛门疼痛评分均明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组，均 P ＜0.05，见表2。
表2 两组患者的肛门坠胀评分及肛门疼痛评分比较（
）
注：a表示与同组治疗前比较， P ＜0.05; b表示与对照组治疗后比较， P ＜0.05。
2.3 两组患者的临床疗效比较： 观察组总有效率为98.70%，对照组总有效率为81.82%，观察组的总有效率明显高于对照组， P ＜0.05，见表3。
表3 两组患者的临床疗效比较
2.4 两组患者的神经肽SP含量变化情况比较： 治疗前，观察组及对照组患者的神经肽SP含量比较，差异无统计学意义， P ＞0.05。治疗后，观察组及对照组患者的神经肽SP含量均明显高于治疗前，且观察组明显高于对照组， P ＜0.05，见表4。
表4 两组患者的神经肽SP含量变化情况比较（
, ng/g）
注：a表示与同组治疗前比较， P ＜0.05; b表示与对照组治疗后比较， P ＜0.05。
肛瘘、痔疮、肛周脓肿是肛肠科较为常见的疾病类型，手术是治疗肛肠科疾病的重要治疗手段。肛肠手术术后创面多为开放性创口，创面极易受到污染及刺激，因此大多患者术后常伴有创面局部瘙痒、疼痛、水肿、坠胀、排尿障碍等并发症。肛肠术后由于创口周围组织出现神经末梢暴露、毛细血管瘀阻、微循环障碍等病理生理变化，加之坏死组织液化流出、创口引流、排便等，极易影响手术创面的愈合，因此，肛肠病术后创面换药是保证手术效果、促进术后创面愈合的关键。凡士林纱条换药是当前临床常用的换药方式，但该换药方式仅能起到引流的作用，并不能达到止痛、抗菌、促进创面愈合的效果。因此，寻找一种更为有效地促进创面愈合的方案对提高手术效果尤为重要。
中医认为，影响肛肠术后创面愈合的因素包括以下几点：术后风湿燥热之邪侵袭机体所致；术后饮食不节、体质虚弱、劳伤忧思等导致伤口痰湿郁阻所致；术后外感不洁毒邪，术后湿热余毒未尽，毒邪侵袭创面，血行不畅，脓汁不止所致。
中药熏洗是一种重要中医治疗手段，中药熏洗主要是借助熏洗液的温度热作用促进药物的吸收，提高药物的疗效。研究显示，通过中药熏洗可有效降低肛管的静息压力，缓解括约肌的痉挛，促进局部毛细血管的扩张，加快局部淋巴液及血液循环，促进机体的新陈代谢，改善创面周围组织的营养。董庆云等研究显示，中药熏洗主要是通过热力作用及药物作用，从而松弛痉挛的括约肌，改善局部淋巴循环与血循环，消除水肿，通畅经络，缓解疼痛。此外，通过中药熏洗，还能对皮肤的神经末梢感受器产生刺激作用，从而激发机体的自身调节功能，阻断了机体的病理反射，进一步促进了创面的愈合。本研究中的中药熏洗方剂由黄柏、苦参、黄芩、黄连、川芎、生川乌、红花、蒲公英、芦荟、地肤子、冰片、蛇床子等组成，方中黄柏、黄连、黄芩具有清热、燥湿、解毒之效；苦参具有清热、燥湿、止痒、消肿之效；川芎具有活血行气之效；生川乌具有祛风、除湿、温经、止痛之效；红花具有活血、化瘀、消肿之效；蒲公英具有清热、解毒、消肿之效；芦荟具有泄热、消肿之效；地肤子、蛇床子具有清热燥湿、止痒之效；冰片具有清热、止痛、去腐、生肌之效；全方合用共奏祛风除湿、消肿止痛、清热解毒之功。
针刺痔疮穴治疗最早记载于《五十二病方》，研究显示，针刺痔疮穴具有消炎止痛、退热通便、解毒泻火之效，因此，大多肛肠术后患者选择以此穴作为针刺的穴位，具有疗效快、疗程短及安全性高等优点。有研究显示，针刺痔疮穴具有止血、缓解肛门括约肌痉挛、止痛等作用。
感觉神经肽指的是由感觉神经元胞体释放的一类神经肽，包括K物质、降钙素基因相关肽（CGRP）、P物质（SP）等，其中以神经肽SP为创面愈合的重要媒介，与创伤修复的关系最为密切。当机体组织受到创伤时，就会刺激感觉神经末梢释放神经肽SP, SP可与肥大细胞、T淋巴细胞、巨噬细胞等免疫细胞的特异受体相结合，结合后可刺激机体免疫细胞释放相关的细胞因子并参与创伤修复早期阶段的炎性反应调控；在创面修复中期阶段，SP还可与表皮干细胞、血管内皮细胞、成纤维细胞上的受体相结合，结合后可促进各类细胞DNA的合成；因此，在创面的愈合过程中，SP含量会随之增加。
本研究结果显示，观察组的症状改善时间、肛门坠胀评分、肛门疼痛评分、临床疗效均明显优于对照组，且神经肽SP含量明显高于对照组，结果表明，中药熏洗联合普通针刺治疗肛肠术后患者疗效显著。分析可能与以下因素有关：①提高创面组织SP的表达：在创面形成后，神经肽SP可通过促进创面成纤维细胞的生长及修复细胞DNA的合成等作用完成创面愈合。中药熏洗与针刺治疗促进创面愈合的机制可能与其增强机体创面分泌神经肽SP含量有关。②提供酸性环境：研究发现，肛肠手术前及手术过程中，创面的pH并未发生明显的改变，但手术后由于创面是开放的，导致有CO 2 逸至空气，从而使创面pH升至7.7左右，同时，创面组织在微生物的分解下可生成氨，导致创面处于碱性环境，碱性环境极易造成组织毒的形成，从而使创面处于缺氧状态，不利于创面的愈合。而中药熏洗可为创面提供酸性环境，酸性环境有利于上皮组织的再生、毛细血管的生长及成纤维细胞的增殖。中药熏洗与针刺治疗促进创面愈合的机制可能与其降低创面pH有关。③消肿止痛作用。中药熏洗可降低微血管的通透性，促进创面局部的血液循环及新陈代谢，有利于水肿的吸收及淤血的消散。④抗炎抑菌作用：现代药理研究学研究证实，中药熏洗方中的黄柏、苦参等中药对革兰阳性菌及革兰阴性菌均具有一定程度的抗炎、抑菌作用，有效减少了感染的发生，有利于促进术后创面的愈合。
综上所述，在肛肠术后患者中施以中药熏洗联合普通针刺治疗，可有效促进术后创面的愈合，其作用机制可能与上调创面神经肽SP的表达有关。
耻骨直肠肌综合征（Puborectalis syndrome, PRS）是一种以耻骨直肠肌痉挛性肥厚，致使盆底出口处梗阻为特征的排便障碍性疾病。组织学改变为耻骨直肠肌肌纤维肥大。亦称为耻骨直肠肌肥厚，属于出口梗阻型便秘的一种。过去对本病尚无认识，教科书及肛肠外科专著上很少提及，近年来随着国内外报道的逐渐增多，才愈来愈受到人们的重视。祖国医学属便秘范畴，《内经》称谓“大便难”。是肥厚痉挛的耻骨直肠肌牵拉肛管直肠交界处，使肛管直肠角变小，致肛管难以有效开放，引起便秘。患者主要表现为排便困难、长时间摒便、肛门内阻力感、排便不尽感，并伴有会阴部及骶尾部坠胀感或疼痛。
本病的病因尚未完全阐明，据有些文献报道可能与先天性异常、局部炎症刺激、长期肌肉痉挛、长期腹泻、滥用泻药等有关。目前西医多采用耻骨直肠肌部分切除术，手术操作复杂，若术中对耻骨直肠肌切除长度不够，术后可因两断端粘连而复发；切除过多又易造成肛门失禁，临床疗效并不理想。导师在多年的临床工作中，发挥中医优势，中西医结合，针对其致病原因，根据中医挂线原理，将传统的挂线疗法应用于耻骨直肠肌综合征的手术中，简单实用，术后并发症少，大大提高了手术的成功率。
1.1 资料来源： 本文收集2006年3月—2008年1月辽宁中医药大学附属第三医院（辽宁省肛肠医院）收治的耻骨直肠肌综合征住院患者25例。其中男性17例，女性8例，年龄41～70岁，病程0.5～20年，保守治疗时间均≥0.5年。其中合并内痔者10例。
1.2 临床表现： ①缓慢、进行性加重的排便困难。②排便需灌肠或口服泻剂，泻剂用量逐渐加大。③排便需过度用力，常大声呻吟，大汗淋漓。④排便时间过长，每次需0.5～1h。⑤便次频繁、有排便不畅感。⑥排便前后常有肛门及骶骨后位疼痛，或直肠下段有重压感。
1.3 纳入标准： 诊断标准：①按1999年5月全国便秘诊治新进展学术研讨会修订的《便秘诊治暂行标准》：大便量太少、太硬、排出困难，或合并一些特殊症状，如：长时间用力排便、直肠胀感、排便不尽感，甚至需用手法帮助排便。在不使用泻剂的情况下，7d内自发性排空粪便不超过2次，或长期无便意。②直肠指诊：肛管紧张度增高，肛管长度延长，耻骨直肠肌较肥大，有时有锐利边缘，常有触痛。③肛管压力测定：静息压及收缩压均增高，括约肌功能长度增加，可达5～6cm。④结肠传输功能检查：有明显的直肠滞留现象。⑤排粪造影：各测量值尚正常，但静息、摒便及排便都存在“搁架征”。
1.4 排除标准： ①其他原因导致的便秘（如肠癌、结肠运输迟缓、直肠前突、会阴下降、直肠内套叠、肛裂等）。②有严重并发症者（如心血管、肺、肝、肾和血液、内分泌、免疫系统严重疾病者）。③妊娠妇女和儿童。④精神病患者及智力障碍者。⑤曾接受各类型肛门直肠手术者。⑥未经过严格保守治疗（＜3个月）者。
2.1 术前准备：
（1）术前病史采集。详细询问病史，完成各项常规检查（血、尿常规，凝血因子，肝功，肝炎系列，心电图，胸部正侧位片）和局部检查（肛门视诊、指诊、肛门镜检查），排除手术和麻醉禁忌证。
（2）肠道准备。术区备皮，术前肠道内注入甘油灌肠剂110mL，以清洁肠道。
（3）术前镇静。地西泮注射液10mg术前30min肌注。
（4）器械和术者准备。手术器械高压灭菌，术者皮肤按常规有菌手术准备。
2.2 麻醉： 采用侧卧位骶管麻醉法，麻醉药物为1%盐酸利多卡因注射液20mL。
2.3 体位： 截石位。
2.4 手术步骤： 骶麻成功后，取截石位，会阴部常规消毒后，铺无菌巾单。于后位肛缘向尾骨方向行一长约2cm放射状切口，切开皮肤、皮下组织。于切口内距肛缘1cm处，用弯止血钳钝性分离外括约肌皮下部及部分内括约肌，厚约1cm，并切断，使两横指纳肛顺利。术者再将一手食指放入肛内，沿肛管内壁可触及后位距肛缘3～5cm处有一U形半环行条索，另一手持球头探针从后位切口上缘向上穿入，于U形条索上缘穿出，厚1～1.5cm，引入橡皮筋，两端合拢，双重结扎固定。橡皮筋的松紧度应略紧，以其能在术后10～15d脱落为宜。合并内痔者，行1∶1消痔灵黏膜下注射术。修剪创缘，使之引流通畅。彻底止血后重新消毒，凡士林纱条嵌入切口，塔形纱布压迫，丁字带固定。
2.5 术后处理：
（1）休息：患者术后当日回病房侧卧位休息，以防术后出血。第2d以后不限制体位，可离床适当活动。整个治疗期间嘱患者避免久蹲、久坐、久站及过度用力。
（2）镇痛：一般疼痛可忍受。若疼痛较剧，可予双氯芬酸钾胶囊2粒口服，若患者疼痛十分剧烈，可酌情给予哌替啶杜冷丁50～100mg肌注。
（3）饮食：手术当日即可进流质或无渣半流质饮食，术后第3天改为普食，整个治疗期间忌食辛辣刺激性食物。
（4）抗感染：术后予替硝唑联合广谱抗生素静脉点滴以抗感染。一般患者术后第2d即可排便，为防止患者粪便过干，可于术后第1天予患者养容润肠舒（组成：黄精、当归、桃仁、杏仁、枳壳、陈皮、肉苁蓉、甘草、柏子仁、郁李仁、瓜蒌仁、厚朴）100mL，口服，以润肠通便。
（5）术后熏洗与换药：术后予中药硝矾洗剂（主要成分：朴硝、明矾、月石）熏洗，以消肿止痛、收敛止血。在便后或晚睡前使用，每次1袋（每袋40g），用500～1000mL开水冲化，趁热气先熏蒸肛门局部，待水温降至40℃时，或以不烫手为度，坐入盆内，洗浴局部，20min即可。一效膏（组成：朱砂、炉甘石、冰片、滑石粉）换药，以祛腐生肌，保持切口引流通畅。
参照1992年全国肛肠学术会议制订的疗效标准：①痊愈：症状消失，排粪造影正常。②显效：症状消失，排粪造影明显好转。③有效：症状改善，排粪造影好转。④无效：症状无改善，排粪造影无变化。
本组25例，痊愈17例，显效6例，有效2例，无效0例，总有效率100%。疗程18～26d，术后10～15d橡皮筋脱落。
随访2～10个月，除少数患者肛门因瘢痕感觉暂时性迟钝外，所有患者均没有肛门移位、功能不全等严重后遗症，个别患者局部轻微瘙痒等不适感，均在2个月内随瘢痕自然软化而消失。1例患者需用润肠通便类药物、饮食、运动等综合疗法维持，考虑此例患者为老年人，病史较长，达20年之久，精神压力较大所致。
祖国医学中并没有耻骨直肠肌综合征这一术语，这是随着现代西医专科检查手段的发展以及人们对慢性便秘认识的逐渐深入而提出的概念。但是祖国医学对便秘的认识是有着悠久的历史和丰富的经验。《内经》称便秘为“后不利”“大便难”，认为与脾胃受寒，肠中有热等有关。如《素问·厥论》曰：“太阴之质，则腹满缜胀，后不利。”《素问·灵兰秘典论》曰：“大肠者，传导之官，变化出焉。”认为大肠的功能主要是传导，便秘是大肠传导功能失常，导致大便秘结，排便周期延长，或周期虽不长，但粪质干结，排便艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便出不畅的病证。其病位在大肠，与肺、脾、肾密切相关。祖国医学认为，耻骨直肠肌综合征多为实性便秘。如忧思恼怒，肝郁气滞，过食生冷肥甘厚腻、辛辣刺激性食物，或嗜烟酒，感外邪，根据体质不同邪从热化或邪从寒化，导致或胃肠积热，或阴寒积滞，或气机郁滞。从而腑气不通，胃气不降，大肠失于传导。如《内经》云：“太阴之厥，则腹胀而后不利”，提到便秘与脾胃受寒有关。《内经素问·举痛论》云：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣。”说明肠胃积热便秘的病理基础。肝主疏泄，有助于大肠传导，肝气郁结，则大肠气机不利，腑气不通。治法多采用通下法。
耻骨直肠肌综合征是出口梗阻型便秘的一种，最早由Wasserman于1964年报道，他首次提出痉挛型肛门直肠狭窄，报道数例患者行耻骨直肠肌切除术，治疗效果良好，病理切片有明显肌纤维肥大，故命名为“耻骨直肠肌综合征”。本病确切病因不明，可能与局部炎症（如坐骨直肠间隙脓肿）、滥用泻剂、不适当注射硬化剂及盆底肌痉挛等因素有关，使耻骨直肠肌纤维化，导致耻骨直肠肌增厚，失去弹性，在排便时不能松弛，肛直角亦不会发生变化。当耻骨直肠肌发生肥厚改变时，由于其在肛门节制的“排挤瓣膜原理”及“快门机制”，将直肠内的粪便阻滞于肛管直肠角以上而出现进行性、长期、严重的排便困难，排便不全，排便过程需过度用力，一次排便可达1h左右，便条细小，直肠积气、直肠下段压力感等一系列症状。患者虽采用口服泻剂、洗肠、手挖粪便等手段，粪便排出仍困难。排粪造影可见肛管直肠角在排便时不增大，仍然保持原来的90°左右，呈“搁架征”。治疗主要以手术为主，部分切除耻骨直肠肌可减轻肛管狭窄，从而解除排便困难。目前西医治疗耻骨直肠肌综合征的手术方法大体有3种：后方部分切除、后方切断及侧方切断（包括单侧和双侧）。
3.1 导师对本病的认识： 正常人在静息状态下，耻骨直肠肌呈收缩状态，将肛管与直肠交界处拉向前方，使肛直角呈90°，与肛管周围的其他肌肉共同节制肛门。当排便时，该肌松弛，而肛提肌收缩使肛直角变大，肛管上口开放呈漏斗状，以利粪块下移排出。如果耻骨直肠肌发生病理性痉挛肥厚，则该肌肉在排便时不仅不能松弛，反而出现反常收缩，使肛直角无法变大，甚至变小，肛管上口无法开放，粪块滞留于直肠，无法下移而致顽固性便秘。
导师根据Scharli提出的耻骨直肠肌是排便自制反应的感觉中心，它既是运动器官，又是感觉器官这一理论，认为耻骨直肠肌这一直肠出口处第一道关键性排便感受器，在便秘者的排便过程中，经常反复受到干硬粪块的挤压、摩擦，加上免疫机能降低、邻近组织的慢性炎症刺激，使该肌肉的静息压力增加，改变了它与直肠前壁构成的“活瓣膜”位置的前上高度，缩小了肛管直肠角的角度，同时也拉长了肛管，加大了粪便的通过难度。如此恶性循环，使耻骨直肠肌肌肉交感神经长期处于兴奋状态、痉挛收缩，日久结构变异，导致耻骨直肠肌永久性的痉挛肥厚。耻骨直肠肌上缘“平台”处粪便的长久停留，降低了感受器对肠内压力的敏感性，最终使直肠扩张时产生的“直肠-括约肌松弛”反射失效。当患者排便时自主努挣时，肠内压力过多地作用于耻骨直肠肌向肠腔内的突出部，造成反射性痉挛收缩，与该肌自主支配下的放松反射形成矛盾对抗，诱发该部协调肌群的功能紊乱，出现临厕时肛门张开无力，欲便不能的局面。此外，该肌肉过强的静息压力，与直肠前壁松弛的黏膜联合，过严地封闭了肛管上口，减少了肠容物对感觉神经丰富的肛管的刺激，也是造成便意感不强的重要原因。
3.2 严格掌握手术适应证： 导师认为对于症状轻、病史短、伴有耻骨直肠肌反常收缩的患者，应首先采取非手术治疗，如内服药物法、生物反馈疗法等，只有对于长期（至少多于3个月）严格保守治疗无效，患者极其痛苦者，方可考虑手术治疗。
3.3 采用挂线疗法： 挂线疗法首载于明代的《古今医统大全》，距今已有400多年，是中医传统治疗肛瘘的方法之一，该书较系统地总结了该疗法的操作方法、挂线时间和治疗机制。随后，经众多医家的不断改良，挂线疗法日趋完善，至清代被临床广泛应用，并成为一种成熟的治疗方法。中华人民共和国成立以来，挂线疗法经中西医临床学者不断改进、创新，其治疗病种从单一的肛瘘扩展到肛周脓肿、直肠狭窄、便秘等病种，其治疗机制也得到了进一步明确。
挂线疗法实际上也是一种切开疗法，挂线结扎的组织，由于血液循环障碍而最终发生压迫性坏死，并逐渐分离。这种过程进展缓慢，切开和愈合同时进行，在表面组织逐渐分离时，基底创面也在逐步愈合，所以，切开的组织不致过度分开。并且现代采用的橡皮筋还可作为有效的引流物，不致发生急性感染。而且橡皮筋作为一种异物，可刺激局部产生炎性反应，通过炎性反应引起的纤维化而使肌肉断端与周围组织粘连固定。这种机械勒割、缓慢分离的作用，可使局部组织边分离边生长修复，使缓慢分离的肌端，获得与周围组织附着固定的支点。所以，断端距离小，创面瘢痕小，只有轻度的功能障碍，而不会引起肛门失禁。
导师认为挂线疗法以线代刀、缓慢切割、损伤小、引流较好，通过紧线或弹力收缩，产生压迫缺血性坏死，使肌肉缓慢地切开，切开与愈合同时进行，这样既可切开，又避免了由于豁口过大可能造成的肛门失禁问题，还避免短时间内肌肉断端再度粘连。在减少损伤、保护肛门功能方面，优于其他手术疗法，其在临床方面的创新与发展符合现代外科微创化的发展趋势。并且现代采用的橡皮筋所提供的引流作用，对于肛门部污染手术尤其适用，其吸取了伤口开放与缝合两者的优点，克服了两者的缺点，具有愈合后瘢痕小，不易感染的特点。其“简”“便”“廉”“验”的特点，使该疗法成为目前肛肠科临床应用最普遍的传统特色疗法。
3.4 术后运用中药熏洗换药： 中药的应用在耻骨直肠肌综合征术后减少并发症的产生，促进创面的愈合，保证手术的最终成功方面发挥了重要作用。具体表现在硝矾洗剂熏洗和一效膏换药。
（1）硝矾洗剂熏洗。中药熏洗是中医的传统外治法之一，具有中医外治法的独特作用。药物直接作用于患处，改善局部血液循环，减轻该处组织的充血，增强白细胞释放蛋白溶解酶，溶解坏死组织。而且温热刺激能降低痛觉神经的兴奋性，减轻炎性水肿，解除患处神经的压力，使肌肉等组织松弛，有明显的消肿止痛作用。硝矾洗剂由朴硝、明矾、月石组成，为白色粉末，易溶于水，溶解后呈淡乳白色液体，性质稳定，不易挥发，经测试为高渗混合液，不产生化学反应。其中朴硝性咸、苦、寒，外用可治肿胀热痛；月石即硼砂，性凉、味甘微咸、无毒，外用具有清热解毒，消毒防腐的功效。明矾性酸、涩、寒，外用可解毒、杀虫、止痒。现代药理研究，明矾主要含硫酸铝钾，对金黄色葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌、炭疽杆菌、痢疾杆菌、伤寒及副伤寒杆菌、白色念球菌、链球菌、肺炎双球菌、白喉杆菌等多种细菌具有抑制作用，且明矾水有净水及灭菌作用。以上三药合用，经临床验证具有消肿止痛、收敛止血的功效。
（2）一效膏换药。换药的目的是清洁创面、保持术区引流通畅、促进创口愈合。我院采用油纱条引流配合一效膏换药。换药时将油纱条嵌入创腔基底部，既可使创腔引流通畅，又可防止肉芽不从基底部生长而使创面粘连形成假愈合。一效膏由笔者所在医院院内制剂一效散加香油调和而成，主要由炉甘石、滑石粉、朱砂、冰片组成。方中主药炉甘石可降低局部血管通透性、促进局部微循环，经炮制后，其所含的碳酸锌可部分生成氧化锌，具有收敛抑菌作用，能使黏膜创面形成薄膜，既可防止外来刺激，又能抑制细菌繁殖。另一主药滑石粉主要成分为硅酸镁，外用可清热、吸收水湿，并能形成被膜，保护创面。方中辅药朱砂，外用能清热解毒、敛疮生肌，其主要成分硫化汞，能抑杀皮肤细菌和寄生虫，具有防腐作用。另一辅药冰片，俗称“龙脑香”，外用可清热解毒、泻火止痛，具有抗菌作用，且对液体的渗出和组织水肿等炎症过程有抑制作用，可抑制炎症介质的释放。诸药合用共奏滋润创面、消肿止痛、收敛生肌之功效。
赫某某，男，61岁，入院日期：2007年9月5日。
主诉：排便困难8年。
现病史：患者8年前无明显诱因出现排便困难，每次约需0.5h，便条较细，约小手指粗细，无便血及便痛，无黏液便，经内服药物（具体药名不详）等保守治疗半年，症状未见好转。现每日需服泻剂或灌肠，大便方能排出。今为明确诊治故来笔者所在医院求诊。本次发病以来，患者精神状态欠佳，饮食睡眠尚可，小便通畅，大便日行1次，需借助药物或灌肠方可排出，质软，便条细。无发热，体重无明显改变。
既往史：既往健康，否认药物及食物过敏史。
专科检查：
视诊：肛门外形尚整。
指诊：进指肛内有勒指感，可触及后位括约肌肥厚，进指6cm肛内未触及硬性肿物。
肛门镜：前位齿线处黏膜隆起，色暗红。
实验室及辅助检查：血红细胞（RBC）5.16×10 12 /L，白细胞（WBC）7.0×10 9 /L，血红蛋白（Hb）156g/L, LY 40.2%, N 54.0%；尿常规、出凝血时间、肝功、肾功、血糖、心电图、胸片正常；肛管压力测定结果显示肛管舒张压偏低，肛管最大收缩压偏高，与排便动作呈正相关，直肠静息压偏高。排粪造影：肛直角：静坐90°，提肛87°，力排90°、95°；肛上距：静坐2mm，提肛+1mm，力排14mm、14mm。
中医诊断：便秘（气虚型）。牝痔（气虚型）。
西医诊断：耻骨直肠肌综合征。内痔。
治疗：手术治疗，采用挂线疗法、1∶1消痔灵注射液黏膜下注射术。橡皮筋于术后第11天脱落，经治25d，痊愈。随访至今，未出现肛门失禁，未复发。
采用挂线疗法治疗耻骨直肠肌综合征，有效地松解了肛管狭窄，纠正了耻骨直肠肌痉挛肥厚所致的肛直角变锐，增大了力排时的角度，扩大了肛管入口口径，从而消除了梗阻症状，减少了肛门失禁等术后并发症的发生，减轻了患者的痛苦，具有明显的优越性。