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布里吉特·威廉姆斯（Bridget Williams）
亚历克丝（Alex）是一家大医院的医务主任。她刚刚收到一份关于医院的医疗服务所产生的碳排放量的综合报告，其中还提出一些可以用来减少碳排放并促使医疗服务更加环保可持续的可行措施。医院有可能实施这些措施，但前提是在未来几年医院需要减少对其他优先事项的关注力度以及投资力度。例如，扩大针对某些特定病人的医疗服务的计划可能会被搁置，现有的一些服务将不得不缩减。因此，在今后几年，医院提供的医疗服务质量将低于原本可以达到的水平。
亚历克丝之所以采纳报告中的建议主要是因为想要降低气候变化可能带来的更严重的风险。尽管有证据表明气候变化已经影响了人类健康，但是应对气候变化所带来的真正福祉在未来才会逐渐显现出来。所以亚历克丝所面临的困境是，为了未来的人类健康，我们是否应缩小当下医院所提供的医疗服务范围。
那么亚历克丝究竟应赋予未来的人类健康多高的权重呢？
为了确定亚历克丝是否以及应该在多大程度上关心未来的人类健康，我们必须考虑一个首要问题：为什么健康对人类来说十分重要？
世界卫生组织将健康定义为“不仅仅是没有疾病或者不虚弱，而是身体、心理和社会适应的完好状态”。这个定义将健康定位为“完好状态”。但有关健康和完好状态的性质和价值是颇具争议的。哲学家为此提出了一些相关理论，但就本章而言，我们可以说健康既具有内在价值（即其本身具有价值），也有工具价值（也就是说，我们在健康状态下可以做的事情，或它为我们提供的东西具有价值）。
健康的内在价值似乎不会受时间影响。无论生在何时，人类个体的内在价值是不会改变的。哲学家德里克·帕菲特（Derek Parfit）的思想实验让我们想象这样一个场景：
一个人不负责任地在森林深处丢弃了一块玻璃碎片。一百年以后，在2121年的一个晴朗的夏日，一个孩子经过这里，一不小心踩在了这个玻璃碎片上，她的脚被划破，疼痛不已。这个小孩子所感受到的痛苦和生活在2021年的孩子一样。避免忍受这种疼痛的内在价值并不会因为时间变化而轻易改变。
身体健康的人不会受到健康问题限制、能做自己想做的事所具有的价值是否会随时间推移逐渐变小，我们很难去验证。完成一个项目所获得的满足感，或者发展人际关系背后的意义，对未来人类而言肯定也同样重要。然而，在未来，由于技术的进步和生活设施的改善，健康状况不佳的人过上自己满意的生活会越来越容易。例如，电梯和坡道的普及可以减缓关节炎患者膝盖的磨损，更方便其出行。
目前为止，我们已经考虑到健康的个体价值。但是，如果考虑到个人健康对他人福祉的影响呢？从这一方面来看，我们可以这样想，尽早提高人类健康可以为全人类带来更大的工具价值。在某种程度上，个人健康会受到祖先基因影响。最直接的是，父母（尤其是母亲）的健康状况会影响其子女的健康状况，并代代相传。从更长远的角度上看，良好的健康状态可能有助于公共机构更好发展，促进科学和知识进步，甚至深化全社会对人类道德的理解。因此，先人的健康状况可能会影响更多后人，因为他们生活的年代越早，就可能有越多的后代。
然而，这并不一定意味着人类健康的工具价值是随着代际的推移而递减的，或者说和未来的人类相比，现代人类的健康更有工具价值。也许未来的某个时间点会比现在更能指明人类发展的方向，那么这个时间点的人类健康可能比之前更具工具价值。拿个例子做比较，通常而言，人们认为发财要趁早，挣钱越早越好，这样就可以合理规划投资。然而，事实并非如此。例如，着眼于人的一生，一个人在30岁时获得一大笔资金可能比在15岁时得到这一大笔资金更能发挥这笔资金的价值。原因在于，一个15岁的孩子可能不太清楚如何合理规划投资，反而更有可能肆意挥霍。对于关乎人类健康的资源而言，可能也会有类似情况。作为人类，我们的知识随时间推移而大幅增长，并且我们相信未来人类知识会愈发丰富。所以，未来人类可能更了解如何“投资”健康资源。
未来是具有不确定性的，一般来说，我们更有信心通过改善现阶段人类健康来实现自己的预期目标。在条件相同的情况下，实现预期目标的时间越长，其结果的不确定性就越大。由现在通往未来的这段时间里，会发生很多事阻碍我们的发展，在进行某一项目时，可能会出现细枝末节的问题影响我们按照计划实现目标。还有一种极端情况是，人类可能会遭遇一场灭顶之灾，所有事业的预期受益者都无法实现其预期成果或从中获益。因此，即使我们对任何时间节点上的人类健康都一视同仁，如果我们需要从当前健康效益和未来健康效益二者中选其一，在其他条件相同的情况下，我们应选择前者。
除了健康效益最大化，许多人认为，改善人类健康状况的另一个重要作用是推动人类健康状态的平等，并且应更关注那些健康状况较差的人群。这是否意味着我们应优先考虑当前的健康效益呢？
毫无疑问，人类健康会不断改善。随着财富积累、生活条件提高、现代医学和循证干预的发展，我们看到几乎所有和人类健康相关的指标都有了巨大的改善，最明显的是儿童死亡率降低和预期寿命延长。根据这一趋势，我们可以合理预测，未来人类健康状况将会得到进一步改善。但是，我们并不能完全保证这一点，未来的人类也有可能陷入危机，无法改善健康状况。至少就目前而言，人类因资源有限而受到限制，并且未来人类健康也因气候变化而面临严重威胁。除此以外，我们也有可能面临一些灾难，比如核冬天（指核战争引起的全球性气温下降），使人类的发展突然脱离正轨。如果我们认为优先处理严重问题十分重要，那么我们应先考虑如何阻止全球灾难的发生。总的来说，鉴于我们不清楚未来人类健康状况是否能得到改善，所以人们对平等问题的关注与重视未来人类健康的程度之间的关系也未可知。
有人可能认为像亚历克丝一样的决策者是否要为未来的人着想，取决于他们是否有这个义务。然而，帕菲特的另一个思想实验表明，我们在考虑自身对未来人类所承担的责任时会面临一些困难。帕菲特让我们想象一下，我们这一代人有两种选择：一是耗尽全球资源，只留下少量资源给未来人类；二是限制消费，为未来人类保留更多可供使用的资源。我们的选择将从根本上改变世界，并且这种变化是截然不同的，将改变人们的生活轨迹，甚至将会使原本不会相遇的男女相遇并孕育下一代，而这一切都是因为我们做了不同的选择。这意味着，如果我们选择第一种做法，在全球资源耗尽之后，那些原本可以依靠未来资源生存的人将无法存活于世（如果选择第二种做法情况会截然相反）。所以，很难说我们有义务为未来人类提供一个更好的生存环境，因为如果我们选择第一种做法，那么他们将不会降生到这个世间。
还有一种可能的解释是，我们之所以可以随心所欲地消耗资源，是因为接下来的一代人无法因此谴责我们，因为他们可能根本就不会出生。然而，帕菲特义正词严地否认了这一说法。这个难题（被称为“非同一性”问题）告诉我们：以对于某些特定人群的责任为出发点来考虑如何针对此类问题进行抉择的做法是不对的。
所以，到目前我认为亚历克丝应该公平地看待当前人类与未来人类的健康效益分配。有些人认为，道德并不要求我们做到完全公正公平，并且他们认为从道德的层面上出发，偏爱我们身边的人其实是可以理解的（甚至于是有必要的）。当我们在制定公共（而非个人）决策时，上述观点好像不太适用了。但即便如此，有些人可能会认为，为所有人考虑，我们也有理由更偏爱那些在时间上离我们近的人。然而，如果是这样的话，我们必须将这种偏爱行为控制在一定程度之内。大多数人认为我们甚至不应该无条件地偏爱身边最亲近的家人。如果我需要选择是阻止自己的孩子脚趾受伤，还是阻止另一个孩子遭受意外、失去他的腿，那么显而易见，我应该阻止更大伤害的发生，而不是只想着不让自己的孩子受伤。因此，即便从整个人类的角度看，我们会偏爱离我们更近的一代人，这是人之常情，但是我们仍然需要重视更多未来人类的利益。
到目前为止，我一直认为，我们或许应更重视当前人类的健康，但未来人类的健康也十分重要，也应将其纳入卫生政策的考虑范畴。不仅是亚历克丝在决定是否将环境可持续性列为卫生健康服务的优先考虑事项时要思考以上这些问题，很多其他行业的从业者也应加以考虑。
但是我们是否足够关心未来人类的健康？
在全球范围内，我们为保障和提高人类健康投入了大量资金。人们对于可用于分配健康资源以及确定健康优先事项的程序、方式和机制越来越关注。显而易见，判断事情优先级的程序很复杂，但我们通常会面临两个问题：第一，健康问题的范围；第二，如何有效推动进程，解决问题。1993年发表的《世界发展报告》（ World Development Report ）主题是“为健康投资”。这项报告建议：“我们应该优先考虑如果不解决就会造成巨大疾病负担的健康问题，并且我们已经拥有了性价比较高的干预手段来治疗这些疾病。”由此可见，我们目前考虑这两个问题的方式可能忽视了未来人类的健康效益。
疾病负担是指某种人类疾病及相关问题带来的疾病和死亡，通常以伤残调整寿命年（DALYs）来衡量，包括因早亡所致的寿命损失年数和疾病导致的非健康状态寿命折损两种情况。一些疾病的主要影响是导致早亡（例如癌症）；其他疾病可能会让人饱受病痛折磨（例如慢性背痛）。伤残调整寿命年可以综合衡量这两种影响，然后对不同疾病进行比较，而这是无法用发病率、流行率或死亡率等其他健康指标来衡量的。
迄今为止，我们在估算疾病负担大小时，主要关注当前人类的健康状况，它反映了健康问题对目前人类造成的损害大小。但是，除非我们能证明全球疾病负担在未来会保持与现在完全一样的状态，否则根据当前疾病负担来预测未来人类健康状况是不切合实际的。通过这次的新冠肺炎疫情，我们明白这种做法的漏洞所在。截至目前，我们在预估疾病负担时尚未考虑到可能出现的新型流行病病原体。在2019年年底之前，从未有人感染新冠病毒，因此这种新型流行病所带来的巨大伤害在目前已有的疾病负担评估中毫无体现。
随着计算机和建模技术的进步，我们可以利用现有的最合理的资料证据来模拟未来人类健康状况的变化，也就能预估未来疾病负担。运用这种方法，我们可以预测不确定或出乎意料的事件的发生，比如一种新型流行病病原体的出现。
我们努力寻找影响未来人类健康的原因，但是很明显我们能力有限，无法准确预测未来，特别是无法预测新型疾病的出现，无法预测如何应对气候变化或其他事件，如大规模流行病或核战争。然而，虽然仍有很多未知的东西，但我们已经掌握了一些有价值的知识去应对未知的情况。再以新冠肺炎疫情为例，健康专家多年来一直在警告人类这一灾难可能会发生，并表示这只是早晚的问题。如果我们在对于疾病负担的评估中考虑了今后几十年甚至是几百年的人类健康状况，那么我们就更有可能预测出一场新型大流行病，并为此提前做好防御准备。
就像我们忽视了未来的健康负担一样，我们也可能忽视了未来的健康效益。通过成本效益分析，人们可以估算出在改善人类健康方面每花费一美元所能获得的健康效益，并且此类分析结果常常是问题优先级设立过程中的一个重要考虑因素。但是，大多数卫生经济分析都是针对人们目前受到的影响进行评估，而不包含对未来人类的影响。时间这一因素至少会从两方面影响成本效益评估：一方面是卫生经济分析的时间跨度选择，另一方面则是折现的应用。
大多数成本效益分析只关注较近的未来，通常的时间跨度是某项医疗干预直接影响到的一代人的寿命时长。疫苗的成本效益研究可以延伸到未来的100年，但其目的是分析出接种疫苗的年龄组，而不是疫苗对后代所产生的影响。但是，人群广泛接种疫苗可以降低疾病流行率，进而减少疾病传播，因此未来不需要开展更多轮疫苗接种，这也就对下一代产生了一定影响。例如，为消除天花我们所采取的措施中就包括推广疫苗接种。这不仅仅使接种疫苗的人群受益，也使包括我们在内的后代受益，现在的世界不再受到天花这种流行病的困扰。
经济评估的另一个特征是使用“折现”这一经济参数。这是为了满足当前决策需要，降低未来事件成本效益的方法。关于是否应该以及为什么应该将健康效益折现存在相当大的争议。如前所述，我们有理由优先考虑在短期可以改善健康的措施而非长期措施，而折现可以用来解释这一观点。国家指导方针建议，未来健康效益的年折现率在1.5%至5%。然而，想想接下来的几十年和几个世纪，按这种折现率来看，未来的健康效益将会微不足道。例如，按恒定的1.5%的折现率计算，13世纪一场战争中一个人失去生命相当于如今的近15万人丧生。
让我们再回到亚历克丝所面临的难题。很明显，在决定医院是否有责任采取措施抑制气候变化时，我们应该考虑到这可以给未来人类带来什么好处。但我们并不太清楚究竟该怎么做。我已经简要告诉大家一些需要考虑的相关因素，但还有许多问题尚无定论。比如：健康对于拥有充实的人生而言是否没那么重要？人口健康状况不断改善的可能性有多大？我们应该如何应对结果的不确定性？我们理应偏爱生活年代与我们相近的人吗？
显而易见的是，虽然我们不应忽视人类目前面临的紧迫健康问题，但我们也不应忽视那些由于我们的作为或不作为，可能无法为未来的人们提供有效预防的问题。目前，我们在考虑卫生优先事项的过程中似乎并没有考虑到未来人类的健康。考虑如何使未来人类的健康福祉与关乎当前人类健康的优先考虑事项相契合，本身就是一项我们要优先考虑的事。