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胸痛是指胸前区的不适感，包括胸部闷痛、刺痛、烧灼、紧缩或压榨感等，有时可放射至面颊、下颌部、咽颈部、肩部、后背部、上肢或上腹部，表现为酸胀、麻木或沉重感等，常伴有精神紧张、焦虑、恐惧感，是急诊科常见的病症之一。胸痛的病因复杂各异，且危险性存在较大的差别。急性胸痛是一些致命性疾病的主要临床表现，如急性冠状动脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓塞等。目前，“胸痛中心”是一种新型的医疗模式，通过院内多学科及院内外急救医疗服务体系信息共享和流程优化，使急性胸痛患者得到了快速诊断和及时治疗，病死率降低，临床预后得到改善。
胸痛的病因涵盖各个系统，有多种分类方法，其中，从急诊处理和临床实用角度，可将胸痛分为致命性胸痛和非致命性胸痛两大类。致命性胸痛又可分为心源性胸痛和非心源性胸痛，其中急性冠脉综合征、主动脉夹层和急性肺栓塞属于致命性胸痛。
急性冠脉综合征（ACS）是以冠状动脉粥样硬化斑块破溃，继发完全或不完全闭塞性血栓形成病理基础的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛（UA） 、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（ STEMI） ；前两者又称非ST段抬高型急性冠脉综合征（ NSTEACS） 。其中，斑块破溃若形成微栓子或不完全血栓，可诱发UA或NSTEMI；若形成完全性血栓，可诱发STEMI。这些综合征均可导致心搏骤停和死亡，因此早期识别和快速反应至关重要。
主动脉夹层（AD）是指主动脉腔内的血液经主动脉内膜撕裂口流入囊样变性的主动脉中层，形成夹层血肿，并随血流压力的驱动，沿主动脉壁纵轴延伸剥离导致的严重心血管急症。由于机械压迫、刺激和损伤导致突发撕裂样的胸部疼痛。约有半数主动脉夹层由高血压动脉粥样硬化引起，其他病因包括遗传性血管病变如马方综合征、血管炎性疾病、医源性因素、主动脉粥样硬化斑块内膜破溃以及健康女性妊娠晚期等。
急性肺栓塞引起的胸痛与低氧血症、冠状动脉灌注减少、肺动脉高压时的机械扩张和波及壁胸膜有关。
由于心、肺、大血管以及食管的传入神经进入同一个胸背神经节，通过这些内脏神经纤维，不同脏器疼痛会产生类似的胸痛表现。此外，内脏病变除产生局部疼痛外，还可产生牵涉痛，其发生机制是由于内脏器官的痛觉纤维与来自皮肤的感觉纤维在脊髓后角终止于同一神经元上，通过脊髓丘脑束传入大脑，大脑皮质把来自内脏的痛觉误感觉为相应体表的痛觉。
（1）起病：ACS多在 10 min内胸痛发展到高峰，而主动脉夹层多是突然起病，发病时疼痛最严重。
（2）部位及放射：心绞痛或心肌梗死的疼痛区域常位于胸骨后或心前区，向左肩和左臂内侧放射，也可向左颈或面颊部放射而被误诊为牙痛。主动脉夹层随夹层血肿的扩展，疼痛可由近心端向远心端蔓延，升主动脉夹层疼痛可向前胸、颈、喉放射，降主动脉夹层疼痛可向肩胛间、背、腹、腰或下肢放射。急性肺栓塞、气胸常呈剧烈的患侧胸痛。
（3）性质：疼痛的性质多种多样，程度可呈剧烈、轻微或隐痛。典型的心绞痛和心肌梗死表现为压榨样痛并伴有压迫样窒息感，而非典型疼痛表现为“胀痛”或“消化不良”等非特异性不适。主动脉夹层为骤然发生的前后移行性撕裂样剧痛。急性肺栓塞有胸膜炎性胸痛或心绞痛样疼痛。
（4）持续时间及影响因素：心绞痛一般持续 2～10 min，休息或含服硝酸甘油后 3 ～ 5 min内缓解，诱因包括劳累、运动、饱餐、寒冷、情绪激动等。不稳定型心绞痛还可在患者活动耐量下降时，或静息状态下发作，胸痛持续时间延长，程度加重，发作频率增高。心肌梗死的胸痛持续时间常大于 30 min，硝酸甘油无法有效缓解。呼吸时加重的胸痛多见于肺、心包或肌肉骨骼疾患。与进食密切相关的胸痛多见于食管疾病。
（5）伴发症状：胸痛伴有血流动力学异常，如大汗、颈静脉怒张、血压下降或休克等情况，多见于致命性胸痛。胸痛伴有严重呼吸困难、发绀、烦躁不安等情况时，提示呼吸系统疾病的可能性较大。恶心、呕吐可为心源性或消化系统疾病所致胸痛患者的伴发症状。
ACS患者可无特异性临床体征，部分患者可表现为面色苍白、皮肤湿冷、发绀、颈静脉怒张、低血压、心脏杂音、肺部啰音等。主动脉夹层累及主动脉根部，可闻及主动脉瓣杂音；夹层破入心包，引起心脏压塞可出现贝氏三联征，即颈静脉怒张、脉压减小、心音低钝遥远；夹层压迫锁骨下动脉可造成脉搏短绌、双侧收缩压和（或）脉搏不对称。急性肺栓塞患者最常见体征是呼吸频率增快，可伴有口唇发绀；血压下降，休克提示大面积肺栓塞；单侧或双侧不对称性下肢肿胀、腓肠肌压痛提示患者合并深静脉血栓形成。
（1）心电图：心电图是早期快速识别ACS的重要工具，标准十二或十八导联心电图有助于识别心肌缺血部位、范围和程度。
①STEMI患者典型心电图：至少两个相邻导联J点后，新出现ST段弓背向上抬高，伴或不伴病理性Q波、R波减低；新发的完全左束支传导阻滞；超急性期T波改变。
②NSTE-ACS患者的典型心电图：同基线心电图比较，至少 2 个相邻导联ST段压低大于等于0.1 mV或者T波改变，并呈动态变化。少数UA患者可无心电图异常表现。上述心电图变化可随心绞痛的缓解而完全或部分消失，如果其变化持续 12 h以上，提示NSTEMI。
③急性肺栓塞患者典型心电图：S ⅠQⅢ T Ⅲ 征，即Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联出现Q波及T波倒置。
（2）实验室检查：心肌肌钙蛋白I/ T（cTnI/ T）是诊断心肌梗死的特异性高、敏感性好的生物性标志物，高敏肌钙蛋白（hs-cTn）是检测cTnI/ T的高敏感方法。如不能检测cTn，肌酸激酶同工酶（CK-MB）检测可作为替代。
多数急性肺栓塞患者的血气分析表现为PaO 2 ＜80 mmHg伴PaCO 2 下降。血浆D-二聚体升高，因其敏感性高而特异性差，若其含量低于 500 μg/ L，对急性肺栓塞有重要的排除价值。
（3）超声心动图：可定位主动脉夹层内膜裂口，显示真、假腔的状态及并发心包积液和主动脉瓣关闭不全的改变等。
（4）CT血管成像：主动脉夹层和急性肺栓塞的临床首选影像学检查。
（5）肺动脉造影术：在CT检查难以确诊或排除急性肺栓塞诊断时，或者患者需要血流动力学监测时应用。
急性胸痛的治疗原则是首先迅速识别致命性胸痛，给予积极救治，然后针对病因进行治疗。
（1）院前急救：
①首先识别并确认缺血性胸痛，获取十二导联心电图，如果ST段抬高，将患者送往能进行心血管再灌注治疗的医院，有条件应提前与医院沟通。
②监测生命体征和血氧饱和度，如果血氧饱和度小于 94％，给予吸氧。
③如果发生心搏骤停，立即进行心肺复苏（CPR）和除颤。
④对症治疗，如舌下含服或喷雾硝酸甘油，必要时给予吗啡止痛。
⑤建立静脉通路。
⑥如果考虑给予院前溶栓治疗，应排除禁忌证。
（2）急诊科救治：
①救治目标：识别并分诊患者，缓解缺血性胸部不适；预防和治疗ACS的急性致命并发症（如室颤、无脉性室速、心源性休克、急性心力衰竭等）。
②危险分层：根据评估结果，可将患者划分为STEMI、高危NSTE-ACS以及中低危NSTE-ACS，分别采取不同的救治措施。
③早期再灌注治疗，如果STEMI患者症状出现时间少于 12 h，应直接行经皮冠状动脉介入治疗（PCI），目标时间是从接诊到球囊扩张时间少于 90 min。如果采用静脉溶栓治疗，目标时间是从接诊到进针时间少于 30 min。
积极给予镇静与镇痛治疗，给予控制血压、负性心率与负性心肌收缩力的药物，必要时采取介入或外科手术治疗。
在呼吸循环支持治疗的基础上，以抗凝治疗为主；对于伴有明显呼吸困难、胸痛、低氧血症的大面积肺栓塞病例，采取溶栓、外科手术取栓或介入导管碎栓治疗。
急诊接诊急性胸痛患者时，首要任务是迅速评估患者的生命体征，简要收集临床病史，判断是否有危及生命的表现，如生命体征异常、面色苍白、出汗、发绀、呼吸困难等，决定是否需要立即对患者实施抢救；然后详细询问病史中疼痛及放射的部位、性质、持续时间、影响因素、伴发症状等，配合体格检查和辅助检查，进行综合分析与判断。需要强调的是，急诊护士面对每一例胸痛患者，均需优先排查致命性胸痛。
对ACS患者的预后判断和治疗策略选择具有重要价值。
STEMI高危特征包括：广泛ST段抬高、新发左束支传导阻滞、既往心肌梗死病史、Killip分级＞Ⅱ级、下壁心肌梗死伴左室射血分数小于等于 35％或收缩压小于 100 mmHg或心率大于 100 次/ min或前壁导联ST段下移大于等于 0.2 mV或右室导联V 4 R ST段抬高大于等于 0.1 mV、前壁心肌梗死且至少 2个导联ST段抬高大于等于 0.2 mV。
急性胸痛在没有明确病因前应给予：
①安静卧床休息。
②连接心电、血压、呼吸和血氧饱和度监测仪，注意电极位置，应避开除颤区域和心电图胸导联位置。
③当有低氧血症时，给予鼻导管或面罩吸氧，使血氧饱和度大于等于 94％。
④描记十二或十八导联心电图，关注ST段动态变化。
⑤建立静脉通路，保持给药途径畅通。
⑥按所在部门救治流程采取动脉、静脉血标本，监测血常规、血气分析、心肌损伤标志物、电解质、凝血试验、肝肾功能、D-二聚体等。
⑦对ACS的急性致命并发症，如室颤、无脉性室速等，准备好急救药物和抢救设备。
⑧对于NSTE-ACS极高危缺血患者，做好紧急行冠状动脉造影（小于 2 h）的准备。
⑨如果病情允许，协助患者按医嘱接受X线胸片、CT、磁共振成像（MRI）等影像学检查。
观察胸痛的部位、性质、严重程度、有无放射、持续时间、伴随症状、缓解和加重因素。注意疼痛程度的变化，胸痛时表情有无面色苍白、大汗和血流动力学障碍。及时向医生报告患者疼痛变化。根据医嘱使用镇痛药，及时评估止痛的效果。
如胸痛的病因为ACS，护理如下。
（1）按医嘱应用药物：明确用药剂量、途径、适应证、禁忌证以及简单药物原理。
①阿司匹林：对于疑似STEMI患者，若无阿司匹林过敏史和近期胃肠道出血，应遵医嘱立即让其嚼服阿司匹林 150～300 mg，保证药物吸收效果。
②硝酸酯类药物：包括硝酸甘油和硝酸异山梨酯。对于阿司匹林无法缓解的胸痛患者，若血流动力学稳定（收缩压高于 90 mmHg或低于基线值 30 mmHg且心率为 50 ～ 100 次/ min），每 3 ～5 min让其舌下含服 1 片硝酸甘油，含服时确保舌下黏膜湿润，尽可能取坐位，以免加重低血压反应。若胸痛仍未缓解，及时报告医生，准备给予静脉滴注硝酸甘油，注意定期调整滴注速度，监测血流动力学和临床反应，使血压正常患者平均动脉压下降 10％，高血压患者平均动脉压下降20％～30％。部分患者用药后可能出现面色潮红、头部胀痛、头晕、心动过速、心悸等不适，应告知患者是由于药物所产生的血管扩张作用所致，并注意密切观察。特别需要注意的是，对心室前负荷不足的患者应慎用或不用硝酸甘油，这些情况包括：下壁心梗和右室心梗、低血压、心动过缓、心动过速、过去 24～48 h服用过磷酸二酯酶抑制药。
③吗啡：对于经硝酸酯类药物治疗胸痛未缓解的患者，应及时报告医生，准备给予吗啡治疗。吗啡有扩张血管作用。可能有前负荷依赖或UA/ NSTEMI患者应慎用吗啡，因吗啡可能与其死亡率增高有关。
④β-受体阻滞药：排除低血压、心动过缓、心力衰竭的ACS患者按医嘱给予β-受体阻滞药，降低心率和高血压，减少心肌耗氧。
⑤氯吡格雷：具有血小板抑制作用，起效快、使用安全。高危ACS保守治疗患者或延迟性PCI患者在早期辅助治疗中按医嘱给予氯吡格雷可改善预后，尤其适合对阿司匹林过敏的ACS高危人群。
（2）再灌注心肌的治疗与护理：起病 3～6 h，最多在 12 h内，做好使闭塞的冠状动脉再通的准备，使心肌得到再灌注，减小心肌坏死的范围。
①直接PCI治疗的适应证：STEMI患者，包括：
a．发病 12 h内或伴有新出现左束支传导阻滞，或伴严重急性心力衰竭或心源性休克（不受发病时间限制）。
b．发病 12～24 h，具有临床或心电图进行性缺血证据。
②溶栓后PCI治疗的适应证：所有在院前溶栓的患者应及时转运到能进行PCI治疗的医院。
a．溶栓成功后 3～24 h，或溶栓后出现心源性休克或急性严重心力衰竭时，应行冠状动脉造影并对梗死相关血管行血运重建的患者。
b．溶栓治疗失败患者。
c．溶栓成功后若出现再发缺血、血流动力学不稳定以及危及生命的室性心律失常或有再次闭塞证据的患者。
③PCI治疗的术前护理：协助医生向患者及家属介绍PCI目的、方法。按医嘱抽取血常规、凝血试验、心肌损伤标志物、肝肾功能等化验，做好手术区域的备皮，备好便携式给氧设施及必要的抢救药品与物品，尽快护送患者到介入导管室。
④溶栓治疗的护理：如果因各种原因不能进行PCI治疗而采用溶栓治疗，应：
a．评估溶栓治疗的适应证和禁忌证。
b．按医嘱准确给药，如尿激酶（UK）、链激酶（SK）和重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA）。
c．监测血压的改变。
d．按医嘱随时做心电图，及时了解再灌注心律失常和ST段的改变。
e．溶栓治疗最严重的并发症是颅内出血，应密切观察患者是否发生严重头痛、视觉障碍、意识障碍等反应。动、静脉穿刺后要注意延长按压局部时间至不出血为止。
f．按医嘱及时抽取和送检血液标本，及时了解化验和特殊检查结果。
g．注意观察有无药物不良反应，如寒战、发热等过敏反应。
（3）并发症的监测与处理：
①心律失常的监测与处理：注意观察监护仪及心电图的心率（律），识别各种心律失常，配合医生给予及时处理。
②心源性休克的监测与处理：密切观察患者的呼吸、血压、心率及皮肤颜色、温度及潮湿度等表现。如果患者出现心率持续加快、血压有下降趋势（低于 90 mmHg），血氧饱和度低于 94％，皮肤颜色苍白或发绀，四肢湿冷，表情淡漠等症状，应高度警惕可能发生心源性休克，应及时通知医生，配合给予必要的处理。
心源性休克的处理：
a．补充血容量，按医嘱补充液体，注意按输液计划调节滴速，观察有无呼吸困难、颈静脉充盈、恶心、呕吐、心前区疼痛加重等表现。
b．按医嘱及时给予药物：如血压低于 90 mmHg及时给予静脉滴注血管活性药物（如多巴胺）等。用药时注意观察血压和输液部位的皮肤，根据医嘱和血压具体情况调节输液速度。需要时，按医嘱采取措施纠正酸中毒及电解质紊乱，保护肾功能。
c．密切观察病情变化：注意观察药物作用与不良反应，密切观察心率（律）、血压、血氧饱和度、尿量和患者状况，准确记录出入水量，及时向医生报告病情变化情况。
③急性左心衰竭的监测与处理：如患者出现不能平卧、呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等心力衰竭症状时，立即准备按医嘱采取紧急措施：
a．体位，将患者置于坐位或半坐位。
b．保持呼吸道通畅，给予高流量面罩吸氧。
c．遵医嘱给予各种抢救药物，如静脉注射吗啡，镇静，减轻恐惧感，同时亦可降低心率，减轻心脏负荷；应用氨茶碱，解除支气管痉挛，缓解呼吸困难；给予洋地黄制剂，增加心肌收缩力和心排血量；静脉滴注硝酸甘油、硝普钠等血管扩张剂，扩张周围血管，减少静脉回心血量；静脉注射呋塞米，利尿，减少循环血量。在给药过程中，注意按药物用法给药，血管活性药物一般应用微量泵注入，控制输液速度，防止低血压。对于肺和（或）体循环淤血者，注意严格控制静脉输液速度，监测液体出入量。
d．密切观察病情变化，协助完善相关检查：进行心电、血压、血氧饱和度监测，密切观察药物作用及其病情变化。描记十二导联心电图，留取动脉血气、脑钠肽、血常规、血糖、电解质和心肌损伤标志物等各种血标本；协助患者接受X线胸片、超声检查。
④心理护理：ACS患者突然发病、症状重，加之处于医院的特殊环境，告知的手术风险及医疗费用等因素均会引起紧张、恐惧、焦虑、烦躁，甚至绝望等负面情绪。因此，应重视对患者的心理护理，注意关心体贴患者。抢救过程中适时安慰和鼓励患者，有针对性地告知相关抢救措施，减轻患者的恐惧感，取得患者及家属的配合，积极配合救治，增强治疗信心。
⑤健康指导：在救治ACS患者的同时，结合患者病情和不同特点对患者和家属实施健康教育和康复指导，强化预防意识。已有ACS病史应预防再次梗死和其他心血管不良事件称之为二级预防。
a．改变生活方式：
·合理膳食，宜摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食，多食蔬菜、水果和粗纤维食物，如芹菜、糙米等，避免暴饮暴食。
·适当运动，保持适当的体力活动，以有氧运动为主，注意运动的强度和时间，以不致发生疼痛症状为度。
·控制体重，在饮食治疗的基础上，结合运动和行为治疗等控制体重。
·戒烟戒酒。
b．避免诱发因素：调整日常生活与工作量，不可过于劳累，避免情绪激动，减轻精神压力，保证充足睡眠。
c．正确应用药物：告知患者用药目的、作用及注意事项，指导患者正确应用抗血小板聚集、抗缺血、抗心律失常、降压降脂降糖等药物，积极治疗冠心病、高血压、高血脂、糖尿病等慢性基础疾病。
d．病情的自我监测：向患者讲解疾病的知识，包括ACS发生的简单过程、诱因、监护意义。教会患者自测脉率，以及如何早发现心律失常。告知患者及家属心绞痛发作时的缓解方法，如心绞痛发作比以往频繁、程度加重，疼痛时间延长，应警惕心肌梗死的发生，及时就医。
如胸痛的病因是主动脉夹层，护理如下。
（1）按医嘱给予药物治疗：
①降压治疗，降压可以减轻或缓解患者胸痛，防止主动脉破裂，争取手术机会。一般静脉持续应用微量泵给予扩血管药物，如硝普钠，同时配合应用β受体阻滞药或钙离子拮抗药，将收缩压控制在相对安全水平。用药过程中要密切监测血压变化，避免血压出现骤低或骤高，根据血压变化调节药物剂量，使血压维持在相对稳定和安全的水平。
②镇痛治疗，如果患者胸痛剧烈，应及时报告医生，遵医嘱给予吗啡等治疗，观察并记录胸痛缓解情况，密切监测有无心动过缓、低血压和呼吸抑制等不良反应。
（2）密切观察病情变化：严密监测四肢血压和心率（律）的变化；观察胸痛缓解或加重情况；关注辅助检查结果，了解病情严重程度与发展趋势。出现任何异常情况，及时向医生报告。主动脉夹层极易发生夹层破裂而危及生命，应随时做好抢救的准备。
（3）做好介入治疗、手术或转运的准备：按医嘱为患者做好接受介入治疗或住院接受外科手术治疗的准备，按部门要求为转运过程中可能发生的病情变化做好充分的准备。
如胸痛病因是急性肺栓塞，其护理参见本章第一节“呼吸困难”。