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呼吸困难是指患者主观上感觉“空气不足”或“呼吸费力”，客观上表现为呼吸运动费力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸甚至发绀、辅助呼吸肌参与呼吸运动，并伴有呼吸频率、深度、节律的改变。呼吸困难是急诊科的常见急症之一，常见于呼吸系统和循环系统疾病，如肺栓塞、哮喘、气胸、急性呼吸窘迫综合征、慢性阻塞性肺疾病急性发作、心力衰竭等，其他系统疾病也可累及呼吸功能而引起呼吸困难。
不同原因引起呼吸困难的发病机制各异，但均可导致肺的通气和（或）换气功能障碍，引起呼吸困难。
急性肺栓塞（APE）是各种栓子阻塞肺动脉系统引起的以肺循环和呼吸功能障碍为主要表现的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞。临床上以PTE最为常见，通常所指的APE即指PTE。其发病机制为肺血管栓塞后，由于血栓机械性堵塞肺动脉，引发神经、体液因素参与的肺血管痉挛和气道阻力增加，从而引起通气/血流比例失调、肺不张和肺梗死，导致呼吸功能改变。
支气管哮喘简称哮喘，是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。哮喘的发病机制非常复杂，气道炎症、气道反应性增高和神经调节等因素及其相互作用被认为与哮喘的发病密切相关。其中，气道炎症是哮喘发病的本质，而气道高反应是哮喘的重要特征。常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。
急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是由各种肺内、肺外因素导致的急性弥漫性肺损伤，进而发展的急性呼吸衰竭。发病机制主要为肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤，造成肺毛细血管通透性增高、肺水肿及透明膜形成，引起肺容积减少、肺顺应性降低、严重的通气/血流比例失调，导致呼吸功能障碍。
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种以气流受限为特征的肺部疾病。气流受限呈进行性发展，与气道和肺组织对有害气体或有害颗粒的异常慢性炎症反应有关，与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。发病机制主要为各级支气管壁均有炎症细胞浸润，基底部肉芽组织和机化纤维组织增生导致管腔狭窄。
气胸胸膜腔是不含有空气的密闭潜在性腔隙，一旦胸膜腔内有气体聚集，即称为气胸。气胸可分为自发性气胸和创伤性气胸。自发性气胸常指无创伤及医源性损伤而自行发生的气胸。根据脏胸膜破裂口的情况可将气胸分为闭合性气胸、开放性气胸、张力性气胸。气胸发生后，胸膜腔内压力增高，肺失去膨胀能力，通气功能严重受损，引起严重呼吸困难。
（1）呼吸频率：呼吸频率增快常见于呼吸系统疾病、心血管疾病、贫血、发热等；呼吸频率减慢多见于急性镇静安神药中毒、CO中毒等。
（2）呼吸深度：呼吸加深见于糖尿病及尿毒症酸中毒，呼吸中枢受刺激，出现深而慢的呼吸，称为酸中毒深大呼吸或库斯莫尔呼吸。呼吸变浅见于肺气肿、呼吸肌麻痹及镇静剂过量等。呼吸浅快，常见于癔症发作。
（3）呼吸节律：常见的呼吸节律异常可表现为潮式呼吸（ Cheyne-Stokes呼吸）或间停呼吸（Biots呼吸），是呼吸中枢兴奋性降低的表现，反映病情严重。潮式呼吸见于中枢神经系统疾病和脑部血液循环障碍，如脑动脉硬化、心力衰竭、颅内压增高以及糖尿病昏迷和尿毒症等。间停呼吸偶见于脑膜炎、中暑、颅脑外伤等。
引起呼吸困难的原发病不同，其主要症状与伴随症状也各异。患者如有不能解释的呼吸困难、胸痛、咳嗽，同时存在深静脉血栓的高危因素，应高度怀疑急性肺栓塞的可能。既往曾诊断哮喘或有类似症状反复发作，突然出现喘息、胸闷、伴有哮鸣的呼气性呼吸困难可考虑支气管哮喘急性发作。起病急，呼吸困难和（或）呼吸窘迫，顽固性低氧血症，常规给氧方法不能缓解，出现非心源性肺水肿可考虑ARDS。呼吸困难伴有突发一侧胸痛（每次呼吸时都会伴随疼痛），呈针刺样或刀割样疼痛，有时向患侧肩部放射常提示气胸。
可通过观察患者的胸廓外形及呼吸肌的活动情况、有无“三凹征”和颈静脉充盈，叩诊胸廓和听诊呼吸音等方法评估呼吸困难患者的体征。肺栓塞患者可有颈静脉充盈，肺部可闻及局部湿性啰音及哮鸣音，肺动脉瓣区第二心音亢进或分裂，严重时血压下降甚至休克。支气管哮喘急性发作时胸部呈过度充气状态，吸气性“三凹征”，双肺可闻及广泛的呼气相哮鸣音，但非常严重的哮喘发作可无哮鸣音（静寂胸）。呼吸浅快、桶状胸、叩诊呈过清音，辅助呼吸肌参与呼吸运动甚至出现胸腹矛盾运动常见于COPD。患侧胸廓饱满、叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失应考虑气胸。
（1）血氧饱和度监测：了解患者缺氧情况。
（2）动脉血气分析：呼吸困难最常用的检查，了解氧分压、二氧化碳分压的高低以及pH值等，从而判断是否存在呼吸衰竭、呼吸衰竭的类型以及是否有酸中毒、酸中毒的类型等情况。
（3）胸部X线或CT检查：了解肺部病变程度和范围，明确是否存在感染、占位性病变、气胸等情况。
（4）心电图：初步了解心脏情况，除心肌梗死和心律失常外，对诊断肺栓塞有参考意义。
（5）血常规：了解是否存在感染、贫血以及严重程度。
（6）特殊检查：
①肺动脉造影，确诊或排除肺血栓栓塞症。
②肺功能检查，可进一步明确呼吸困难类型。
呼吸困难的治疗原则是保持呼吸道通畅，纠正缺氧和（或）二氧化碳潴留，纠正酸碱平衡失调，为基础疾病及诱发因素的治疗争取时间，最终改善呼吸困难取决于病因治疗。
询问既往咳、痰、喘等类似发作史与既往疾病，如咳、痰、喘症状与季节有关，可能为肺源性呼吸困难。既往有心脏病史，呼吸困难发作与活动有关，可能是心源性呼吸困难。
①突然发作的呼吸困难多见于自发性气胸、肺水肿、支气管哮喘、急性心肌梗死和肺栓塞等。
②夜间阵发性呼吸困难以急性左心衰所致的心源性肺水肿为最常见，COPD患者夜间可因痰液聚积而引起咳、喘，被迫端坐体位。
③ARDS患者多在原发病起病后 7 d内，约半数者在 24 h内会出现呼吸加快，随后呼吸困难呈进行性加重或窘迫。
①有过敏原（如鱼、虾、花粉、乳胶、霉菌、动物皮屑等）、运动、冷刺激（吸入冷空气和食用冰激凌）、吸烟、上呼吸道感染等诱因而出现的呼吸困难常提示哮喘或COPD急性发作。
②有深静脉血栓的高危因素，如骨折、创伤、长期卧床、外科手术、恶性肿瘤等，排除了其他原因的呼吸困难可考虑肺栓塞。
③在严重感染、创伤、休克和误吸等直接或间接肺损伤后 12～48 h内出现呼吸困难可考虑ARDS。
④有过度用力或屏气用力史而突然出现的呼吸困难可考虑自发性气胸。
可以通过评估患者的心率、血压、血氧饱和度、意识以及患者的呼吸形态、异常呼吸音、体位、讲话方式、皮肤颜色等，初步判断患者呼吸困难的严重程度。
（1）讲话方式：患者一口气不间断地说出话语的长度是反映呼吸困难严重程度的一个指标。能说完整的语句表示轻度或无呼吸困难，说短语为中度呼吸困难，仅能说单词常为重度呼吸困难。
（2）体位：体位也可以提示呼吸困难的程度。可平卧为没有或轻度呼吸困难，可平卧但愿取端坐位常为中度呼吸困难，无法平卧可能为重度呼吸困难。
（3）气胸威胁生命的征象：气胸的患者如出现张力性气胸、急剧的呼吸困难、低血压、心动过速、气管移位任何一项，即为威胁生命的征象。
（4）急性肺血栓栓塞症病情危险程度：
①低危PTE（非大面积）：血流动力学稳定，无右心室功能不全和心肌损伤，临床病死率＜1％。
②中危PTE（次大面积）：血流动力学稳定，但出现右心室功能不全及（或）心肌损伤，临床病死率 3％～5％。
③高危PTE（大面积）：以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜90 mmHg，或较基础值下降幅度≥40 mmHg，持续 15 min以上，临床病死率＞15％。
（5）哮喘急性发作时病情严重程度的分级见表 3-1。
表 3-1 哮喘急性发作时病情严重程度的分级
任何原因引起的呼吸困难均应以抢救生命为首要原则。
（1）保持呼吸道通畅。
（2）氧疗：鼻导管、面罩或鼻罩给氧。 COPD伴有CO 2 潴留和肺栓塞合并通气功能障碍时应先低流量给氧。哮喘急性发作时，可先经鼻导管给氧，如果缺氧严重，应经面罩或鼻罩给氧。ARDS患者一般高浓度给氧，尽快提高氧分压。
（3）建立静脉通路，保证及时给药。
（4）心电监护：监测心率、心律、血压、呼吸和血氧饱和度。
（5）准确留取血样标本：采血查动脉血气、D-二聚体、血常规等。
（6）取舒适体位：嘱患者安静，取半坐卧位或端坐卧位，昏迷或休克患者取平卧位，头偏向一侧。
（7）备好急救物品：如患者呼吸困难严重，随时做好气管插管或气管切开、机械通气的准备与配合工作，备好吸引器等抢救物品和抢救药品。
（8）做好隔离措施：对可疑的呼吸道传染性疾病，应注意做好隔离与防护，防止交叉感染。
遵医嘱及时准确地给予各种药物。
（1）控制感染：呼吸困难伴有呼吸道和肺部感染时，遵医嘱应用抗生素，注意观察有无药物过敏反应。
（2）解痉、平喘：
①β 2 受体激动药（如沙丁胺醇、特布他林和非诺特罗），β 2 受体激动药可舒张支气管平滑肌，是控制哮喘急性发作的首选药物。哮喘急性发作时因气道阻塞影响口服吸入法治疗的效果，可经皮下或静脉途径紧急给药。应用时注意观察患者有无头痛、头晕、心悸、手指颤抖等不良反应。
②茶碱类，具有舒张支气管平滑肌作用，及强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌作用。静脉滴注时浓度不宜过高，注射速度不宜超过 0.25 mg/ （kg·min），以免引起心动过速、心律失常、血压下降，甚至突然死亡等中毒反应。
③糖皮质激素，糖皮质激素是控制哮喘发作最有效的药物，可分为吸入、口服和静脉用药，重度或严重哮喘发作时应及早遵医嘱应用激素。
④肾上腺素，支气管哮喘发作紧急状态下，可遵医嘱给予 0.1％肾上腺素 0.3 ～ 0.5 mL皮下注射，以迅速解除支气管痉挛。
（3）维持呼吸：呼吸兴奋剂可应用于CO 2 潴留并伴有呼吸中枢抑制的患者，如不能改善缺氧状态，应做好人工机械通气的准备。应用呼吸兴奋剂时，应保持呼吸道通畅，适当提高吸氧浓度，静脉滴注时速度不宜过快，注意观察患者的呼吸频率、节律、神志变化，监测动脉血气。
（4）维持血压：肺栓塞、气胸的患者，往往会有血流动力学的改变，出现心率加快、血压下降甚至休克，应遵医嘱及时给予多巴胺或多巴酚丁胺等血管活性药物治疗心力衰竭、休克，维持体循环和肺循环稳定。
（5）止痛：剧烈胸痛影响呼吸功能时，遵医嘱应用止痛药物。
（6）纠正酸中毒：严重缺氧可引起代谢性酸中毒，遵医嘱静脉滴注 5％碳酸氢钠。
（1）监测生命体征和呼吸功能：注意监测心率、心律、血压的变化，有无血流动力学障碍。观察呼吸频率、深度和节律改变，注意监测血氧饱和度和动脉血气情况。
（2）观察氧疗效果：氧疗过程中，应注意观察氧疗效果。如吸氧后呼吸困难缓解、发绀减轻、心率减慢，表示氧疗有效；如意识障碍加深或呼吸过度表浅、缓慢，可能为CO 2 潴留加重。应定期按医嘱复查动脉血气，根据动脉血气分析结果和患者的临床表现，及时遵医嘱调整氧流量或呼吸机参数设置，保证氧疗效果。
如果呼吸困难是由肺栓塞引起，除上述护理外，还应给予如下护理。
（1）镇静：绝对卧床休息，保持安静，防止活动致使其他静脉血栓脱落。
（2）胸痛护理：了解胸痛的部位、诱发因素、疼痛程度，必要时遵医嘱给予止痛药物。
（3）溶栓治疗的护理：
①保证静脉通路畅通。
②用药护理，溶栓和抗凝治疗的主要药物不良反应为出血。应密切观察患者有无出血倾向，如牙龈、皮肤黏膜、穿刺部位等。观察患者有无头痛、呕吐、神志改变等脑出血症状。动、静脉穿刺时，要尽量选用小号针头，穿刺后要充分压迫止血，放松压迫后要观察是否继续出现皮下渗血。
③溶栓后护理，按医嘱抽血查凝血时间、动脉血气、描记心电图，以判断溶栓效果及病情变化。
（4）其他处理：做好外科手术和介入治疗的准备。
如果呼吸困难是由于哮喘急性发作所引起，应尽快配合采取措施缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防哮喘进一步恶化或再次发作，防治并发症。遵医嘱给予β 2 受体激动药、氨茶碱、抗胆碱药、糖皮质激素等，解除支气管痉挛。维持水、电解质与酸碱平衡，注意补充液体，纠正因哮喘持续发作时张口呼吸、出汗、进食少等原因引起的脱水，避免痰液黏稠导致气道堵塞。部分患者可因反复应用β 2 受体激动药和大量出汗而出现低钾、低钠等电解质紊乱情形，应按医嘱及时予以纠正。并发呼吸衰竭者，遵医嘱给予鼻（面）罩等无创伤性辅助通气。若无效，做好有创机械通气治疗的准备与配合，对黏液痰栓阻塞气道的患者必要时可行支气管肺泡灌洗术。
（1）氧疗护理：确定给氧浓度的原则是在保证PaO 2 迅速提高到 60 mmHg或血氧饱和度（SaO 2 ）达 90％以上的前提下，尽量降低给氧浓度。 ARDS患者轻者可用面罩给氧，多数患者需使用机械通气。
保护性机械通气是治疗ARDS的主要方法，其中最重要的是应用呼气末正压（PEEP）和小潮气量治疗。采用小潮气量，旨在控制吸气平台压，防止肺泡过度扩张。应用PEEP时应注意：
①对血容量不足的患者，应补充足够的血容量以代偿回心血量的不足，但又不能过量，以免加重肺水肿。
②PEEP一般从低水平开始应用，逐渐增加至合适水平，使PaO 2 维持在大于 60 mmHg而吸入氧浓度（FiO 2 ）小于 0.6。
③使用PEEP时，应注意观察患者情况，避免气压伤的发生。
④有条件者采用密闭式吸痰方法，尽量避免中断PEEP。
（2）控制液体量：注意控制ARDS患者液体摄入量，出入量宜维持负平衡（－500 mL左右）。
（3）积极配合治疗原发病：如按医嘱控制感染、固定骨折、纠正休克等。
（4）营养支持：由于ARDS发生时，机体常处于高代谢状态，应按医嘱补充足够的营养，提倡全胃肠营养。
（5）防治并发症：注意观察感染等并发症，如发热、咳嗽、咯黄绿色痰液等，应根据医嘱留取各种痰液标本。
在控制性氧疗、抗感染、祛痰、止咳、松弛支气管平滑肌等治疗措施的基础之上，协助患者咳嗽、咳痰，必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅。
积极配合给予排除胸腔气体，闭合漏口，促进患肺复张，减轻呼吸困难，改善缺氧症状等急救措施。
（1）胸腔穿刺抽气：张力性气胸患者如病情危重，应做好配合紧急穿刺排气的准备。在患侧锁骨中线第 2 或第 3 肋间用 16—18 号粗针头刺入排气，每次抽气不宜超过 1 000 mL。
（2）胸腔闭式引流：目的是排出气体，促使肺膨胀。患者在胸腔闭式引流时，护理上应注意：
①连接好胸腔闭式引流装置。
②搬动患者时，应夹闭引流管，并妥善固定。
③更换引流装置时需夹闭引流管，注意无菌操作。
④引流过程中注意观察引流是否通畅，穿刺口有无渗血。渗血多时，及时报告医生，随时给予更换敷料等处理。
⑤鼓励患者咳嗽、深呼吸，促进胸腔内气体的排出。
（3）手术准备：若胸腔引流管内持续不断地逸出大量气体，呼吸困难未改善，提示可能有肺和支气管的严重损伤，应做好手术探查修补裂口的准备。
（4）并发症的护理：
①复张后肺水肿处理，复张后肺水肿多发生于抽气过多或过快时，表现为胸闷、咳嗽、呼吸困难无缓解，严重者可有大量白色泡沫痰或泡沫血痰。处理方法包括停止抽气，患者取半卧位、吸氧、应用利尿药等。
②皮下气肿和纵隔气肿，皮下气肿一般不需要特殊处理往往能自行吸收，但需注意预防感染。吸入高浓度氧可促进皮下气肿的吸收消散。纵隔气肿张力过高，必要时需做锁骨上窝切开或穿刺排气处理。
呼吸困难患者因为突然发病，几乎都存在恐惧心理，应关注患者的神情变化，给予恰当的病情告知、安慰与心理支持，使其尽可能消除恐惧，保持情绪平稳，有良好的遵医行为。
急诊处理后需手术或住院的患者，应做好转运的准备工作。根据病情，准备氧气、监护仪、简易呼吸器、除颤仪等必要的转运抢救设施，安排相应的工作人员护送至手术室或病房，保证转运途中安全。