学习任务2.2
老年人躯体健康评估

因老年人机体的各组织器官老化与受某些慢性疾病的困扰，老年人躯体功能健康状况不及中年人或青年人。因此，护理人员对老年人进行躯体健康评估时，要根据老年人的特点从生理功能与日常生活能力两方面进行。护理人员通过对老年人进行全面的躯体健康评估，了解其目前的生理性改变和存在的健康问题。评估时，根据老年人的生理改变，在安静、安全的环境下安排充足的时间，同时，对老年人进行评估还要灵活运用沟通技巧，避免发生沟通障碍，以便收集到完整、准确的资料。评估内容主要包括健康史、体格检查、功能状态、日常生活活动能力等。可选用不同的量表进行评估，为进一步形成护理诊断、制订护理方案提供依据。

一、健康史

评估老年人的健康史，包括手术、外伤史，食物、药物等过敏史，日常生活活动和社会活动的能力，目前的健康状况，急慢性疾病，疾病发生的时间及主要的症状有无加重，治疗护理情况，恢复程度，目前疾病的严重程度和相关的影响因素。

（一）全身状态

1.生命体征 包括体温、呼吸、血压、脉搏。老年人基础体温较成年人的低，70岁以上的患者感染常无发热的表现。测呼吸时，注意呼吸方式、频率与节律，有无呼吸困难，老年人正常呼吸频率为16~25次/min。测脉搏时，时间不可少于30 s，注意脉搏的频率与节律。测血压时，最好让老年人平卧10 min后进行，然后直立后1 min、3 min、5 min各测定血压一次。如直立时任何一次收缩血压比卧位降低不少于20 mmHg或舒张压降低不少于10 mmHg，称直立性低血压。高血压和直立性低血压在老年人中较为多见。

2.智力、意识状态 老年人的记忆力、定向力及思维能力等，主要反映老年人对周围环境的认识和对自身所处状况的识别能力，有助于判断有无颅内病变和代谢性疾病，有助于早期诊断老年痴呆症。

3.营养状态 老年人每天饮食状况和有无饮食限制、活动量等。测量身高、体重，正常人从50岁起身高可缩短，女性平均缩短4.9 cm，男性平均缩短2.9 cm。因肌肉和脂肪组织的减少，80~90岁的老年人体重明显减轻。

4.体位、步态 注意观察老年人调整体位情况、活动是否受限，对疾病诊断有一定帮助。如心功能不全的老年患者，可出现被迫体位如端坐呼吸，慌张步态见于帕金森综合征，醉酒步态见于小脑病变等。

（二）皮肤

评估老年人皮肤的颜色、温度、湿度，有无压疮等皮肤完整性损害及特殊感觉，如老年色素斑、老年性白斑、癌前病变、癌性病变等。40岁以后常可见浅表的毛细血管扩张。

（三）头面部与颈部

1.头面部检查 评估老年人头发的色泽、密度。随着年龄的增长，头发变成灰白、稀疏，发丝变细，并有脱发。

（1）眼睛及视力检查　老年人眼窝内的脂肪组织减少，眼球呈凹陷状；眼睑下垂；泪腺分泌减少，易出现眼干；瞳孔直径缩小，对光反应不敏感；50岁后常可见双侧角膜老年环，即角膜边缘因脂质沉积而形成一灰白色的环，多为生理性现象；晶状体变性、混浊可引起白内障；晶状体的老化，还会引起眼压增高，导致青光眼；老年人远视功能增强，近视功能下降，出现老视眼；视网膜紫质的再生能力减退，使其区分色彩与暗适应的能力有不同程度的衰退和障碍。

（2）耳　外耳检查可发现老年人的耳郭增大，皮肤干燥，失去弹性，耳垢干燥。老年人的听力随着年龄的增加逐渐减退，对高音量或噪声易产生焦虑情绪，常有耳鸣，特别在安静的环境下较明显。检查耳部时，应注意取下助听器，可通过询问、控制音量、手表的滴答声及耳语来检查听力。

（3）鼻腔　鼻毛较少，鼻腔黏膜萎缩变薄，且变得干燥。

（4）口腔　由于毛细血管血流减少，老年人口唇失去红色，口腔黏膜及牙龈显得苍白；唾液分泌减少，口腔黏膜干燥；味蕾退化和唾液减少，味觉减低。由于长期的损害、外伤、治疗性调整，老年人多有牙列缺失，常有义齿，牙齿颜色发黄、变黑及不透明。评估口腔时，应检查牙托是否合适，齿龈有无出血或肿胀，牙齿是否松动、断裂，是否有经久不愈的黏膜白斑和癌变的体征。

2.颈部检查 包括颈部活动范围、颈静脉充盈及颈部血管杂音、甲状腺。注意老年人颈部强直的体征，不仅见于脑膜受刺激，而且常见于痴呆、脑血管病、颈椎病、颈部肌肉损伤和帕金森综合征患者。

（四）胸部

1.乳房的视诊和触诊 随着年龄的增长，女性乳房变长和平坦，乳腺组织减少。乳腺癌的发病率增高，学会乳房的自我检查是早期发现乳腺癌的关键。如发现肿块，要高度疑为癌症。男性如有乳房发育，常常是由于体内激素改变或是药物的不良反应。

2.胸廓、肺 由于骨骼的退行性病变，胸腔前后径增大，横径相对缩小而呈桶状胸；胸腔扩张受限，肺活动度下降；气道变窄，肺组织结构老化，肺部叩诊常呈过清音，呼吸音减弱；部分老年人即使在没有疾病的情况下，肺底部可有少量湿性啰音。

3.心脏 老年人肩部狭窄，脊柱后凸，心脏下移，使得心尖搏动出现在锁骨中线旁。胸廓坚硬，使得心尖搏动幅度减小。听诊第一及第二心音减弱，心室顺应性降低，可闻及第四心音，多无临床意义。静息时心率变慢。主动脉瓣、二尖瓣的钙化、纤维化以及脂质堆积，导致瓣膜僵硬和关闭不全，听诊时可闻及异常的舒张期杂音，并可传播到颈动脉。

（五）腹部

老年人腹肌松弛，腹部易出现皮下脂肪堆积而隆起，肥胖常常会掩盖一些腹部体征；消瘦者因腹壁变薄松弛，腹膜炎时也不易产生腹壁紧张，但易于触摸；便秘时所产生的包块易误诊为恶性肿瘤，肠梗阻时则很快出现腹部膨胀；听诊肠鸣音减弱；由于肺扩张，膈肌下降，致肋缘下可触及肝脏。随着年龄的增长，膀胱容量减少，很难触诊到膨胀的膀胱。

（六）生殖系统

老年女性由于雌激素缺乏，外阴发生变化，阴毛稀疏，呈灰色；阴唇皱褶增多，阴蒂变小；由于纤维化，阴道变窄，阴道壁干燥苍白，皱褶不明显。子宫颈变小，子宫及卵巢缩小。

男性外阴改变与激素水平降低相关，表现为阴毛变稀及变灰，阴茎、睾丸变小；双阴囊变得无皱褶并晃动。随着年龄增长，老年男性前列腺逐渐发生组织增生，增生的组织引起排尿阻力增大，导致下尿道梗阻，出现排尿困难。

（七）脊柱与四肢

老年人肌张力下降，腰脊变平，导致上部脊柱和头部前倾。椎间盘退行性改变使脊柱后凸。由于关节炎及类似的损害，致使部分关节活动范围受限，行走时呈现步态变小、速度变慢。评估四肢时，应检查各关节及其活动范围、水肿和动脉搏动情况，注意有无疼痛、畸形、运动障碍。下肢皮肤溃疡、足冷痛、坏疽及脚趾循环不良等，常提示下肢动脉供血不足。

（八）神经系统

随着年龄的增长，脑组织萎缩，神经系统功能退化，老年人的感觉敏感性下降，可出现生理反射减弱或消失，病理反射阳性。肌肉萎缩，肌力减弱，肌张力下降。部分老年人还可出现不随意运动和共济运动失调。评估时可做手臂下落动作、手指微细动作或握拳动作，并检查膝、腱反射等，老年人常呈现反应变慢、动作不协调。

二、体格检查的注意事项

老年人一般1~2年进行一次全面的健康检查。评估时老年人采取舒适体位如坐位或半坐位，评估者采用视诊、叩诊、触诊、听诊方式进行体格检查。

1.一般原则

（1）保暖　老年人代谢率降低，血流缓慢，皮下脂肪少，容易受凉，因此，检查时要注意室内温度。

（2）做好时间安排　如果为老年人做全身评估需要较长时间，可以分时分段进行；让老年人有充足的时间回忆过去发生的事件，不要催促老年人，以防获得不正确的信息。

（3）体位　护理人员检查时要根据要求，为老年人选择舒适的体位，以防老年人过度疲劳。

（4）注意皮损　要全面检查，同时根据老年人感知觉的改变，在检查时力度要适宜，不要造成损伤。

2.检查前准备 选择安静、无干扰的环境，注意保护老年人的隐私。有条件的情况下可准备便于升降的特殊检查床。

3.做好各项检查记录 确定与年龄相关的正常变化和现存或潜在的健康问题；确定功能状态；检查的常用方法同其他体格检查。

三、功能状态的评估

身体功能是生活行为及社会行为的首要条件，功能状态在很大程度上影响着老年人的生活质量。由于老化和疾病影响，老年人的一些功能丧失。评估功能状态，有助于判断老年人的生活状况，制订相关的护理计划，帮助老年人完善缺损功能，从而提高老年人的生活能力，改善生活质量。了解日常生活功能，是确定老年人独立生活能力简单实用的方法，是确定护理级别的主要依据。评估方法有直接观察法和自述法。

（一）功能状态评估的目的

护理人员对老年人功能状态的评估有助于了解老年人的日常生活状态，如起居、用药、活动情况等，以判断其功能状态。对功能缺失者，应制订针对性的护理措施，帮助老年人完善功能，以满足老年人独立生活的需要，提高老年人的生活质量。

（二）功能状态评估的目标

防止老年人残疾加重，尽早判断老年人功能是否缺失，制订相应的护理计划和措施。随时监测老年人的功能状态，及时进行有效的治疗，并制订康复护理方案，最大限度地提高老年人的生活质量。

（三）功能状态评估的内容

老年人的功能状态受机体健康、心理健康及社会健康状态等因素的影响。因此，对老年人的评估要全面进行。功能状态的评估包括日常生活能力、功能性日常生活能力、高级日常生活能力（AADL）三个层次。

1.日常生活能力 这是老年人最基本的自理能力，描述老年人自我照顾、从事必需的日常生活活动的基本状态，主要包括躯体生活的自理，如穿衣、如厕、梳洗、进餐、行走和洗澡。表2-1不仅是评估老年人功能状态的指标，也是评估老年人是否需要补偿服务或评估老年人死亡率的指标。

2.功能性日常生活能力 也称独居生活能力，包括购物、家庭清洁、使用电话、做饭、洗衣、服药、旅游和自理经济等，是反映老年人在家中或寓所内进行自我护理活动的能力和参与社会活动的基本能力，其正常则说明老年人能独立生活。功能性日常生活能力要求老年人具有比基本日常生活能力更高的生理或认知能力，这是参与社会活动的基础。

3.高级日常生活能力 能反映与老年人生活质量相关的智能和社会角色功能，包括主动参加社交、娱乐活动、职业工作等，不包括满足个体保持独立生活的活动。高级日常生活能力的缺失一般比日常生活能力的缺失出现早，一旦出现，就预示着更严重的功能下降，需要做进一步的功能性评估，包括日常生活能力和功能性日常生活能力的评估。

（四）常用的评估量表

1.日常生活功能指数 日常生活功能指数是由Katz等人设计制订的语义评定表（表2-2），Katz认为功能活动的丧失按顺序进行，复杂的功能首先丧失，简单的动作丧失较迟。

需评估下列各项功能时，在相应的地方打“√”。

2.Preffer功能活动调查表（FAQ） 该表于1982年编制（表2-3），目的是更好地发现和评价功能障碍不太严重的老年患者，如早期或轻度痴呆的患者。

请仔细地阅读，并按老年人的情况，做出最能合适地反映老年人活动能力的评定，每一道题只能选择一个评定，不要遗漏。 BMYo3o0k97PRBQ+A8Exlv57k/4Hui9SZYNINU3KHJfX+2tS5xUU1rC1bV/s9Mme1