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现代生活方式的改变导致到口腔门诊就诊的病患数量日益增加，他们常伴有其他系统疾病；现代医学的飞速发展和新药、新技术的使用对传统口腔医疗服务提出新的要求；微创化、舒适化医疗的发展对医生和护理人员的知识结构、临床能力也提出了更高的要求。为此本书结合国外经验，以国内舒适化（无痛）口腔治疗为背景，以口腔门诊麻醉技术及相关并发症护理为主线，突出在目前高效率运行的医疗模式、复杂医患关系的医疗环境中，如何开展口腔门诊镇静镇痛技术的整体护理与优质护理，旨在为读者提供国内外口腔门诊开展镇静镇痛技术的常规护理、并发症护理、质量控制管理及院感控制管理的整体护理和优质护理的解决方案与经验。当前国内外口腔门诊镇静镇痛技术高速发展，但在理论上可参考执行的依据和书籍不多，而作为护理类的参考书籍就更是少之又少。此外，随着社会人口老龄化和国家三胎生育政策的开放，针对口腔门诊的特殊人群（老年人、孕妇及儿童）就诊也越来越多。本书将详细讲解在进行各类门诊镇静镇痛治疗时的护理与管理。帮助口腔医生及护士在诊治专科疾病的同时，为患者提供“生理—心理—社会”模式的全方位整体护理。提高医疗、护理诊治水平，使患者的就医舒适性与满意度达到有效的优质护理，从而提高我国口腔门诊治疗的安全性。尤其突出提升老年人、孕妇及儿童等特殊人群的诊疗护理质量。
本书将系统阐述如何开展口腔门诊镇静镇痛技术的围术期整体护理、护理质量控制管理及院感控制管理。“开展平台式舒适化口腔治疗”以体现口腔门诊实现整体护理和优质护理是本书的特色；受口腔门诊医护的专业所限，护理人员如何安全、高效、有序地配合医生开展病情评估、治疗及处理较复杂病情的椅旁专科急救是本书的重点。口腔门诊与大临床的结构布局差异化较大，针对其系统的应急处理流程、药品与物品配置等全国尚无统一标准，本书也希望通过详尽讲解，提高口腔门诊护理配合的应急处置能力。
口腔护理学属于临床护理学的一个分支，主要是从护理学的角度观察口腔健康状况和疾病状态，紧密联系临床护理实践，运用护理程序及护理学的理论与技术，协同医生做好各种口腔治疗及护理工作，促使患者从疾病状态向健康状态转化。自人类出现以来，就有了口腔疾患的护理。伤患会用舌头舔或用唾液涂抹，为解除病痛，用舐、吸、压、揉、打等方法施加患处，并逐步形成了口腔护理活动的原型。
口腔护理已经有数千年的历史。早在商朝武丁时代的甲骨文中就出现了口腔疾病的文字记载，如“口疾”“齿疾”“舌疾”等。周代《礼记·内则》中记载：“鸡初鸣，咸盥漱”，说明当时已有每天清晨漱口的卫生习惯。先秦至汉《黄帝内经》有口疮记载，如《素问·气交变大论》：“岁金不及，炎水乃行……民病口疮”，认为气候变化无常是口疮发病的主要原因。汉代医书《养生方》指出“朝夕啄齿，齿不龋”。隋代《诸病源候论》明确地阐述了口疮的病因是心脾热盛。唐代《千金要方》对口疮反复发作的特点及调护方法进行了详细的说明。宋代《圣济总录》讲到“口舌生疮者，心脾经蕴热所致也”。元代《丹溪心法》中也记载了口疮实证、虚证的不同治疗方法。
随着现代科技的发展，治疗手段不断提高，护理专业化的趋势越来越明显。口腔护理技术由传统的医生一人承担逐步发展为独立学科。1911 年，西方牙医学传入我国，英、美、法、日、俄等国相继在我国开办牙医诊所和牙医学校。随着口腔医学的发展，口腔护理学也得到了相应发展，为积累口腔医学和护理人才奠定了基础。20 世纪 50 年代初，我国对口腔医学教育机构进行了调整，四川、北京、上海等地有关医学院校相继成立口腔医学系，使口腔学科的设置更加趋向合理，各高校纷纷设置了口腔护理专业，为培养高素质的护理人才打下了坚实的基础。口腔专科医师、口腔专科护士陆续出现。近年来，各大高校培养出了大批优秀的高级护理人才，为我国口腔护理事业的快速发展提供了动力。
而今，人们对口腔健康的重视程度日益提高，对口腔护理的需求日益多样化、多元化。WHO提出“2000 年人人享有卫生保健”战略的目标，开展“以整体人的健康为中心的护理”成为当代护理学的发展趋势。2016 年，党的十八届五中全会战略部署制定了《“健康中国 2030”规划纲要》，表明健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。我国面临着工业化、城镇化、人口老龄化以及疾病谱、生态环境、生活方式不断变化等带来的新挑战，需要统筹解决关系人民健康的重大和长远问题。维护人民健康也将对广大口腔医护工作者提出更加严峻的考验。
未来，人民群众对口腔卫生服务的需求会不断增加，对质量、技能和舒适度的要求也会越来越高。21 世纪，口腔医学将从治疗模式的目标全面转向以协作组、多学科为基础的序列治疗，口腔护理学应力争跟上口腔医学发展的步伐，适应现代口腔护理学的发展，以加快与国际口腔护理学接轨。
舒适化医疗由美国护理学家凯瑟琳·科尔卡巴（Katharine Kolcaba）于 1992 年提出，强调患者在就诊过程中心理和生理的双重舒适，帮助患者消除不适合的疼痛，减少诊疗并发症，给予安慰和缓解焦虑，并提供科普知识。我国于 21 世纪初全面在手术及有创诊疗中践行舒适化医疗，以无痛胃肠镜，分娩镇痛等技术的普及为标志，而口腔专业的镇静下治疗发展于 20 世纪 90 年代末，以笑氧吸入镇静和儿童门诊全麻口腔治疗为主要技术手段。
经过约 10 年发展，北京、重庆、西安等地的口腔医学专科医院均已形成完备的口腔镇静技术体系及人才梯队。以重庆医科大学附属口腔医院为例，包括从经鼻吸入笑氧清醒镇静、经静脉镇静到门诊全身麻醉全系列，以及口腔颌面外科、儿童口腔科、牙体牙髓科、口腔种植科等，在门诊清醒镇静下口腔治疗病例近五万例/年，门诊全麻下儿童口腔治疗一千余例/年，累计完成近五十万例治疗病例，配有完备的应急手段与专门的麻醉复苏区域。然而在牙科门诊和公立医院口腔科能实施镇静技术的仍然凤毛麟角，但可喜的是涌现了很多小型麻醉和口腔医生团体，在实施多种舒适化口腔医疗技术。
在口腔治疗中严重影响患者身心健康和生活质量的主要因素是牙科焦虑症（Dental Anxiety，DA），DA是口腔治疗中的一种常见的心理障碍，患者对口腔疾病的治疗感到紧张和害怕的主要表现为：患者在候诊和治疗时流汗，呼吸、心跳不由自主地加快；对口腔内的刺激变得敏感；儿童表现为哭闹、拒绝甚至反抗治疗；成人表现为心慌、颤抖、恶心甚至终止治疗。它不利于口腔疾病的治疗，更可能延误治疗使患者失去保存牙齿的机会。DA的原因包括：患者以前的不良就医经历；患者朋友的非良性叙述给患者造成的心理压力；来自于医护人员非人性化的专业术语；特有的环境因素比如涡轮机的声音、其他患者的呻吟和气味等。
除DA患者对口腔治疗有非常痛苦的回忆外，几乎所有因口腔疾病就医的患者都存在对口腔治疗的不良感受。而这种不良感受最主要的来源是疾病本身及治疗过程中的疼痛，疼痛往往是口腔疾病的一个主要症状，如牙髓炎、根尖周炎等，都表现为剧烈的疼痛。疼痛也是口腔科治疗过程中不可避免的一个不良反应，如局部麻醉、开髓、去骨等治疗都会造成患者的疼痛。疼痛是柄双刃剑，它不仅是对人类在遇到伤害时的保护，也是对人类生理及心理的伤害。1979 年国际疼痛研究协会（International Association for the Study of Pain，IASP）将疼痛定义为：一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤，所以，疼痛贯穿了疾病发生、发展的全过程。无论是疾病带来的疼痛，还是治疗带来的疼痛均会严重影响患者的治疗意愿和感受，以“无痛治疗”为核心的“舒适化口腔医疗”便应运而生。21 世纪初，有专家提出了给患者提供“舒适化口腔医疗”的理念，并从改善就诊环境、屏蔽治疗噪声、开展口腔无痛治疗及采用微创治疗等方面进行了一系列的改进，取得了良好效果。本书第一篇对口腔无痛（镇静镇痛）治疗方法进行阐述，并简要介绍一些成功的做法，分析当前的发展趋势，以期与同行共同探讨。
1772 年法国化学家约瑟夫·普里斯特利（Joseph Priestley）首先合成氧化亚氮（N 2 O，笑气），1844 年美国牙医霍勒斯·威尔斯（Horace Wells）发现“笑气”具有镇痛作用，并在未使用局部麻醉的情况下吸入笑气成功拔除自己的一颗牙，形成我们今天的技术雏形。1846 年波士顿牙医莫顿（Morton）在麻省总医院利用乙醚实施了颈部包块手术，揭开了现代麻醉学的开端。
在 20 世纪，以艾利森（Allison）、哈贝尔（Hubbell）、蒙海姆（Monheim）等为代表的口腔科医生针对全身麻醉下牙科治疗进行了培训和实践。以约根森（Jorgensen）、德里斯科尔（Driscoll）等为代表的口腔科医生成为中度（意识）镇静的倡导者，他们认识到局部麻醉与麻醉药物的镇痛镇静和遗忘作用相结合，可使患者处于意识改变、镇痛和失忆的状态，但不会导致神志不清。到了 20 世纪末，口腔专业发展了几种不同的焦虑和疼痛控制方法，包括独立的局部麻醉，轻中度、深度镇静甚至全身麻醉下口腔治疗，进一步丰富了“舒适化口腔医疗”的内涵。
DA或牙科恐惧症（Dental Phobia）是口腔科日常诊疗中经常遇到的问题。这可能是影响口腔医师治疗、产生医疗纠纷及医患不信任感的最重要因素之一，因此为这些患者制定基于循证医学的治疗策略是必要的。患者需要尽早发现并解决他们的问题，通过访谈和自我报告对恐惧和焦虑量表的主观评价以及对患者基本生命体征的客观评估可以增强诊断，并把这些患者分为轻度、中度、高度焦虑或恐惧症。
一般来说，可以通过心理治疗干预（Psychotherapeutic Intervention）、药物干预（Pharmacological Intervention），或两者的组合来控制DA，这取决于患者焦虑水平、患者特征和临床情况。心理治疗包括行为或认知为导向的管理；在药理学上，可以使用镇静或全身麻醉来治疗患者；行为管理治疗旨在通过学习改变不可接受的行为，包括肌肉松弛和放松呼吸，以及使用生物反馈、催眠、针灸、分散注意力等手段；认知管理策略旨在改变和重构负面认知的内容，并加强对负面思想的控制；认知行为治疗是行为治疗和认知疗法的结合。
在某些情况下，当患者不能对心理治疗干预作出反应并且很好地配合或者不愿意接受这些类型的治疗时，应该寻求药物治疗如镇静或全身麻醉下牙科治疗。
回顾口腔诊疗中镇静镇痛技术的发展，它与整个医学乃至口腔医学的发展是同步的，任何手术性操作均经历了以下三个阶段，有效性—安全性—舒适性，口腔麻醉方面同样经历了19世纪中后叶笑气／乙醚的吸入麻醉和可卡因局部麻醉解决看牙不疼的有效性问题，到 20 世纪中叶利多卡因的普遍应用解决看牙局部麻醉的安全性问题，再到 21 世纪逐步应用现代综合麻醉学手段解决看牙舒适性问题。
口腔护理是口腔医学与护理学的有机结合，更是患者与医生间沟通的纽带。护士通过询问、检查获得的信息转交到医生手中，有助于医生准确、快速地做出判断。口腔门诊护士既需要与患者交流，又需要与医师沟通，他们是医患沟通中一个十分重要的角色，能够起到医生与患者间平衡或润滑的关键作用。
心理干预是指在心理学理论指导下有计划、按步骤地对一定对象的心理活动、个性特征或心理问题施加影响，使之发生朝着预期目标变化的过程。口腔门诊的心理干预工作，往往由护士承担。从患者到医院分诊开始，护理的心理干预就开始介入了。尤其是需要镇静镇痛技术帮助下进行口腔治疗的患者，往往患有DA，心理干预是必要也是非常重要的环节，贯穿于整个治疗过程。术前的沟通、术中的引导、术后的指导均需要口腔护士的参与和把控。因此，开展口腔门诊镇静镇痛技术需要口腔护士发挥心理干预的重要作用。
口腔医学正从治疗模式的目标全面转向以协作组、多学科为基础的序列治疗，口腔门诊的操作在医护双人“四手操作”配合下完成。“四手操作”是指在口腔治疗过程中，每名医生均配一名护士，医护均是坐位操作，这是一种高效率的口腔操作技术，不仅可以极大地提高治疗质量和工作效率，还在预防交叉感染中起到重要作用，是一种高效率的牙科操作技术和现代化的服务形式。
在采用口腔门诊镇静镇痛技术进行口腔治疗时，各种潜在的医疗风险也随即而来，突出表现为口腔门诊突发事件。采用镇静镇痛技术对特殊就诊人群（老年人、儿童、孕妇等）进行口腔治疗是较为常规的，而特殊就诊人群的口腔门诊突发事件的发生率往往比一般就诊人群更高。因此，护理人员发挥的作用和急救能力就更为重要。急救需要团队的协作完成，护士是急救团队的重要组成部分。
医院内感染（简称院感）是指患者在住院期间发生在医院内的一切感染。所有医护工作者应极力规避和控制，更需要医护和患者共同参与和配合。口腔门诊院感控制措施贯穿于护理活动的全过程，口腔内手术和治疗的有创性大，患者的血液、唾液、分泌物等均为传染源。因此，每一位口腔护士应常规执行标准预防，将标准预防执行到每一步操作中更是对院感控制的有力保障。
医疗安全需要常抓不懈，更是重点防范并加以保障的原则。随着《“健康中国 2030”规划纲要》的不断推进，医疗安全被推上新的高度：一切医疗措施必须在安全的前提下完成。作为一名临床护士，患者安全与护理工作密不可分，可以说护士是患者安全保障的第一道防线。护士的工作贯穿《患者十大安全目标》管理的全过程，如患者身份识别、提升管路安全、围术期核查、麻醉后安全护理、围术期监测、执行医嘱的用药安全、减少预防感染等，并且，镇静镇痛技术下的口腔治疗是麻醉学和口腔医学的学科交叉，护士也在其中发挥着极其重要的作用。
1. 口腔门诊镇静镇痛治疗涉及麻醉学及口腔医学的多个专业，因此护理人员需要具备全面且扎实的理论知识和操作技能。
2. 口腔治疗患者人群年龄分布跨度大，尤其是特殊人群和合并有其他系统疾病的患者，需要护理人员掌握除口腔治疗本身以外更多的临床知识和操作技能。
3. 因患者在镇静镇痛下开展口腔治疗，加之治疗与麻醉部位相互重叠干扰，口腔护士需要在充分暴露手术视野下完成“四手操作”的同时保护好患者气道，避免误吞、误吸、缺氧等严重气道管理事件的发生。
4. 由于在镇静镇痛下进行口腔治疗的患者大多数均有DA，因此对其围术期的心理护理更为重要，也比一般患者的沟通难度更高。
5. 镇静镇痛技术隶属于麻醉学，急症发生率相对常规治疗较高，尤其是采用此技术的特殊人群，急症突发率更高。因此，在镇静镇痛下开展口腔治疗的护理人员，需要有配合治疗外的急救护理技术和应变能力，如：术前的静脉穿刺、术中生命体征的观测、围术期发生应急状况的配合处理等，真正做到“一专多能”，既能配合口腔医生完成手术也能配合麻醉医生完成麻醉和急症处理。
（樊 林）