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面对儿童这一特殊群体，尤其是学龄前的患儿和特殊儿童（自闭症、脑瘫、智障）的口腔治疗，一旦行为诱导等非药物性行为管理方法失败，家长和医师将面临一个艰难的选择：约束治疗或者深度镇静/全身麻醉下治疗。强制治疗如恐吓、束缚等方式带来心理阴影，不利于儿童的心理健康成长，近年来国内外因强制治疗导致患儿意外致伤甚至死亡的报道屡见不鲜。美国儿童牙科学会（AAPD）在《麻醉或者深度镇静下实施口腔治疗指南》中指出，儿童口腔治疗使用镇静或者麻醉的目的是提供良好的治疗条件及对治疗的积极态度，并指出设备、监测与记录、术前评估、团队建设、应急状况处理、离院标准等 6 个方面是相对的风险点，在本节将会讨论该方面内容。
一项针对AAPD 924 名成员对口腔治疗中静脉镇静方法的问卷调查在美国加州、佛罗里达州和纽约州展开，从侧面提供了外国同行的经验，研究者认为在儿童实施深度镇静下治疗的主要的优点有：提高了治疗效率及治疗安全性，提高了家长满意度和接受度，降低等待时间；主要缺点有：价格偏高，仍有部分病例不适合采用等。平均每月 1～6 天会开放镇静日，每天平均 3 例，平均治疗时间 101 min，复苏时间 33 min，98%均未发生并发症。从而得出结论：不同镇静药物使用途径提供了差异化的服务；静脉镇静可以降低占用手术室或医院医疗资源；静脉镇静费用高是主要不足。
目前，需要在镇静/全身麻醉下进行儿童口腔治疗的专业主要涵盖儿童口腔科及口腔外科的范畴。其中，儿童口腔治疗通常分两类：浅龋及中、深龋。浅龋对儿童的刺激伤害相对较小且治疗时间较短；然而，中、深龋的治疗一般包括根管治疗和装套预成牙冠，通常需同时处理多颗龋齿，整个治疗时间较长，对患儿局部刺激较大。对于颌面外科而言，由于其手术种类多样，如颌面部外伤、埋伏多生牙、系带过短、粘液腺囊肿等，手术困难度不一，相对于龋坏牙治疗手术时间较短，另外还有一部分情况麻醉下同时接受内科和外科的联合治疗。
就儿童镇静/全身麻醉下口腔治疗的对象而言，一般分为正常患儿及特殊患儿。正常患儿通常指没有合并全身系统疾病，这类患儿主要是单纯因为对口腔治疗恐惧无法配合治疗以及部分患儿可以在行为诱导下进行口腔治疗，但口腔疾病情况严重致治疗计划复杂或治疗周期过长，情况严重者可能需要在行为诱导下就诊十几次才能完成治疗计划，而在这么长的治疗周期中一旦患儿因疼痛或恐惧导致牙科恐惧症则会前功尽弃，无法完成治疗；另一类为特殊患儿，患儿本身患有一些特殊疾病致完全无法配合进行口腔治疗，例如患有孤独症、脑瘫、智障等特殊疾病，这类患儿往往因为口腔健康状况较差且龋坏严重，通常是因为口腔疾病致剧烈疼痛无法进食被发现才到医院就诊。以前面对这类患者口腔医生往往束手无策，而镇静/全身麻醉下口腔治疗技术的发展才使这部分儿童获得了诊治的机会。值得注意的是，这类患儿由于患有特殊疾病可能导致生长发育缓慢或异常，在术前评估、麻醉计划及实施、术后观察等治疗方案的各方面都应该更加小心、完善。
1. 实施诊所/科室的医疗情况以及与口腔治疗相关的问题；
2. 患儿的生长发育情况，一般采用体重进行评估（2 岁以上）：体重（kg）=年龄×2+8（kg）；
3. 既往史（包含既往所有镇静/全麻的情况）；
4. 药物史及过敏史；
5. 体格检查（包括气道和重要脏器的评估）。
1. 困难气道或者存在呼吸问题；
2. ASA Ⅲ级或ASA Ⅳ级；
3. 新生儿或早产儿。
1. 训练有素的麻醉医师及助手；
2. 完善的抢救实施及应急流程。
1. 治疗所涉及的风险；
2. 治疗时需达到的镇静深度；
3. 排除禁忌证；
4. 不良反应对围手术期的影响；
5. 患儿/家属的意愿。
1. 推荐的镇静方案；
2. 备用的镇静方案；
3. 利弊及风险。
1. 实施镇静之前，确认并记录最后一次进食水的时间；
2. 实施镇静之前的禁食方案；
3. 实施急诊手术，是否禁食取决于手术的紧迫度及镇静深度。
为患儿/家属进行术前宣教及心理疏导，包括：围麻醉期流程；患儿/家属了解应该做好什么准备，配合什么，医生要做什么；患儿在治疗过程中可能会有的感觉；选择儿童容易理解的言语。
1. 医护人员应掌握：镇静药物的药理学特性；儿童的评估；镇静／麻醉期间监测技术；复苏及监护；生命支持及并发症的管理。
2. 医护人员应掌握以下几类常用药物的管理：七氟烷；丙泊酚；阿片类药物；常规急救药品。
1. 生命体征恢复到正常或术前水平（体温、心率、血压及呼吸频率）；
2. 意识恢复到清醒状态；
3. 管理并发症（恶心、呕吐及疼痛）。
访视及镇静前的准备是安全实施镇静治疗的第一步。评估患儿身体状况、口腔情况、患儿及家属的心理状况。通过阐述麻醉方法、流程、可能出现的问题及应对措施，来消除或降低患儿及家属的顾虑。同时可通过文字、多媒体、网络等途径来缓解手术/麻醉带来的压力，家属获得的信息越多、途径越广，越容易缓解焦虑及恐惧。
常规体格检查、系统回顾、麻醉及手术时间、术中待患儿“熟睡”后开放静脉通道以及术中所有进行的监护项目。“麻醉是否对患儿远期造成影响”“睡觉醒来后我会变笨吗”是家长及患儿最关心的问题，需耐心解释打消顾虑才能赢得患儿及家属的配合。苏醒后的感觉及术后疼痛同样是家长的担心问题，解释我们会积极采用一系列的措施对疼痛进行管理，尽可能降低/消除疼痛并阐述疼痛的处理方式，如局部麻醉、药物镇痛等。最后，麻醉复苏室也应一并介绍，避免苏醒后患儿对陌生环境的恐惧、焦虑。
许多患儿在镇静前尚能保持平静，躺上牙椅时，家长的陪伴常能使患儿配合。但当使用面罩准备实施吸入诱导时，部分患儿开始抗拒、逃避，此时可以通过数数、聊天等方法分散患儿的注意力。然而有些儿童劝解无效，无法沟通，只能使用术前药物，通过口服、鼻喷镇静药物进行术前镇静。
上呼吸道感染（Upper Respiratory Infection，URI）是对儿童镇静麻醉的挑战，再加上口腔治疗与麻醉气道管理共用一个通道，更是对麻醉医师的巨大考验。艰难的抉择从评估开始，对于患有或可疑上呼吸道感染的儿童是否实施镇静下的口腔治疗取决于许多因素。患上呼吸道感染的儿童气道处于高反应，甚至轻微刺激就会增加呕吐、喉痉挛、气道痉挛及置管后哮鸣的发生率。文献表明，上呼吸道感染导致的气道高反应性常持续 2～4 周，建议将治疗推迟 2～4 周，从而降低风险的发生。同时，避免使用喉罩或气管导管可降低不良反应发生率。对于可疑上呼吸道感染患儿的镇静方案改用轻、中度镇静较为安全。根据临床经验，门诊镇静麻醉的患儿伴有流鼻涕或上呼吸道感染的迹象（体温>38℃，肺部啰音，脓痰或脓鼻涕，全身乏力等）是镇静/麻醉的禁忌，应选择延期待症状缓解后进行手术。然而，若患儿患上呼吸道感染数日，病情平稳，无发烧、无痰液，白细胞升高不明显，仍会继续实施手术。当然，这需要麻醉医师具备处理应急状况的素质，包括处理缺氧、气道痉挛等的能力。所以，对于已进入预约流程的患儿，麻醉医师及护士应在手术前一日，再次进行电话访视，询问患儿近期健康状况，避免耽误患儿及家属或其他预约患儿的治疗时间。
血常规及全血C反应蛋白（C-reactive Protein，CRP）是儿童术前评估的重要项目，主要用于排除患儿上呼吸道感染等风险因素及判断感染类型。然而，健康儿童的贫血发生率极低，通常不会对麻醉管理产生影响。术前血红蛋白和血细胞比容水平轻度降低并不是风险因素，除非患儿有既往相关病史或明显的贫血存在。尿常规检查并不会影响普通患儿的术前评估，通常可省略。当然，对于特殊的患儿，针对性的检验及检查手段是保证围手术期安全必不可少的一环。
根据 2017 年美国麻醉医师学会（ASA）《健康患者择期手术前禁食及降低误吸风险的药物使用实践指南》确定。
1. 婴儿禁食水时间 清淡液体：禁水 2 h；母乳：禁食 4 h；非母乳清淡食物：禁食 6 h；牛奶：禁食 6 h。
2. 儿童禁食水时间 清淡液体：禁水 2 h；牛奶：禁食 4 h；非母乳清淡食物：禁食 6 h。
在术前 2 h，儿童可以使用清饮料（如术能，图3-5-1，不含蛋白质、脂肪、甜味素等）来代替进食（儿童不超过 5 mL/kg，总量不超过 300 mL）。新的禁食指南的好处在于可以使患儿在等待手术期间不出现因口渴、饥饿等而产生急躁的负面情绪，同时预防低血压、无症状低血糖的发生。尽管患儿误吸的发病率是成年人的 3 倍，但是以上措施对患儿及家属而言更体现人性化的管理，且不会增加误吸的发生率。
图3-3-1 术能
对于门诊镇静治疗，术前是否用药取决于目标镇静程度、病情严重程度、手术时间、镇静手段等。术前用药可经口服、舌下、鼻喷、静脉等途径给予起效（表3-3-1），同时各种方式也是不足之处，例如口服和舌下途径主要在于患儿的配合程度及药物的口感；经鼻给药配合度高但易流出导致镇静程度不够；直肠给药的方式在国内少有应用；其他途径为有创给药，相对不易实施。
表3-3-1 常用术前药物的剂量及给药途径
对于学龄前的儿童，通常采用面罩加七氟烷吸入诱导，患儿接受程度高。患儿经面罩吸入 8%七氟烷混合氧流量 5 L/min，密切关注患儿生命体征，待患儿下颌松弛，睫毛反射消失，双频脑电图（BIS）值维持在 40～60 左右，为理想的插入喉罩指征。对于 1 岁以下及 4 岁以上的儿童，诱导较为容易。1 岁以下的儿童易于与父母分离，4 岁以上的儿童往往易于沟通，依从性及配合度高，而对于 1～4 岁的患儿采用一些术前用药则会事半功倍。面罩诱导的方式简单，首先将面罩置于患儿脸部上方并逐渐增加七氟烷浓度，当患儿失去意识以后，随即紧扣面罩并上提下颌。在患儿清醒期间，家属或麻醉医师应与患儿保持交流，待患儿每呼吸 4～5 次后升高七氟烷浓度，使患儿平稳过渡至“睡眠状态”。当达到麻醉深度时，建立静脉通道，待静脉通道建立完成后，再通过吸入或静脉的方式维持镇静深度。部分年长儿童可以在笑氧吸入镇静下直接完成静脉通道。
近年，全国各地大型医疗机构都逐渐开展了全身麻醉下儿童口腔治疗的医疗项目，采用的麻醉方式多为以下三种：静脉吸入复合麻醉下经鼻气管插管的全身麻醉，全凭七氟烷吸入麻醉下喉罩的镇静/全身麻醉，丙泊酚靶控输注下的深度镇静。几种镇静/全身麻醉气道管理方式的比较分析如下。
1. 麻醉准备阶段 气管插管全麻及喉罩的镇静/全麻麻醉对于设备要求较高，需要麻醉机等大型设备，这样治疗场地就受到一定限制，而丙泊酚靶控镇静则仅需要一台靶控输注泵，便于携带。对于监护设备而言，较靶控输注技术，前两者对一些特殊检测指标要求更高，例如呼吸末二氧化碳等。
2. 麻醉诱导阶段 前两者可使用七氟烷吸入进行无创的麻醉诱导，而避免在患儿清醒下行静脉穿刺开放静脉通道，这对于不配合的儿童尤为重要。而靶控输注必须采用静脉诱导，对于配合度低的儿童则需采用术前镇静如口服、滴鼻，局部涂抹表麻膏等方式减缓恐惧及疼痛，耗费一定准备时间。
3. 气道保护 经鼻气管插管需配合喉镜在明视下操作，同时也可联合橡皮障保护气道。喉罩气道管理只需徒手盲视下操作，相对气管插管简便。而靶控输注则通过橡皮障保护气道，术中若因镇静过深则需结合手法托下颌等开放气道。
4. 麻醉维持期 麻醉深度方面，气管插管方式为全身麻醉，靶控输注为深度镇静，而喉罩方式麻醉深度介于深度镇静与全身麻醉之间。通气方面，气管插管采用机械辅助通气，喉罩及靶控输注则保留患儿自主呼吸，喉罩在手术过程中有可能发生移位的可能。手术视野方面，气管插管及靶控输注方式下，对口腔医师操作没有任何干扰，而喉罩与手术视野有一定重叠，对于口腔医师操作要求更高。镇痛方面，由于丙泊酚靶控输注只具有镇静作用，所以术中患儿可能发生体动，需对进行根管治疗的复合牙齿行局部麻醉及束缚带约束患儿，必要时可静推阿片类药物进行镇痛。
5. 麻醉复苏期 气管插管方式因使用药物种类相对较多如阿片类及肌肉松弛药物致患儿留院观察时间至少为 2 h。喉罩方式下单纯使用七氟烷吸入，术后患儿恢复较快，通常30～60 min可达离院评分标准。
6. 术后不良反应 气管插管方式最常见不良反应为咽痛及鼻出血，与插管方式有关；喉罩方式最常见不良反应为苏醒期躁动，为吸入麻醉方式所致；丙泊酚靶控输注方式不良反应为嗜睡、乏力。
上述三种麻醉方式各有利弊，麻醉医师应根据自身情况选择自己最熟悉的麻醉方式才是最安全、最舒适化的选择。
根据美国麻醉医学会指南的建议，对需深度镇静的患儿常采用喉罩进行气道管理从而确保患儿在镇静过程中的安全性。
1. 喉罩优点 建立气道迅速，使用简单；不需借用工具，徒手放置且成功率高；损伤小，通气可靠；可用于急救。
2. 喉罩缺点 容易移位，与手术视野有一定干扰；对于术野干扰问题需镇静治疗团队一段时间的协作配合。但根据临床经验：在插入喉罩后填塞纱布至上方，不仅可起到固定喉罩使之不易移位还可以防止补料或牙齿等异物掉入咽部。
3. 喉罩置入 先将喉罩背侧均匀涂抹润滑剂或表麻膏，操作者左手轻推患儿头部使其处于仰头抬颏位后，拇指探入口腔并向外、向上牵引下颌，右手执笔式握住喉罩，沿正中线由硬腭、软腭咽后壁向下轻柔插入喉罩，直至不能推动，待喉罩与咽喉部贴合紧密，气流通畅，将气囊充气，置入喉罩。
4. 各种喉罩的分析 喉罩研制于 20 世纪 80 年代中期，我国在 20 世纪 90 年代就应用于临床且应用范围越来越广。喉罩作为一种声门上气道管理工具，具有操作简单、置管成功率高、置管时血流动力学稳定、诱导期用药少和并发症少的优点，有效性和安全性高。将喉罩应用于儿童口腔治疗的气道管理是为了减少麻醉中用药，加快患儿麻醉后的苏醒及减少术后不良反应。随着喉罩的推陈出新，第三、四代喉罩继承了传统一、二代喉罩的上述优点，同时更具有新的优势，包括：①主管呈 90°弯曲，有通气管和引流管的设计，引流管可插入胃管引流胃液，防止胃胀气和反流误吸；②双气囊设计，通气罩与咽喉部解剖更匹配，密封性更好；③喉罩远端位于食管开口，固定好，不易移位。但是喉罩体积相对增大，用于口腔治疗中可能会造成手术视野的干扰和重叠。虽然一、二代喉罩存在一些劣势，包括与呼吸道密封不完全，口腔分泌物增加，易移位，无法有效隔离呼吸道和消化道，可引起胃胀气，严重时并发反流或误吸，但主要采用七氟烷吸入麻醉，抑制了腺体分泌，确保了口腔干燥；七氟烷吸入维持保留自主呼吸的麻醉方式而未使用机控通气模式，所以不会引起胀气、反流及误吸；同时一、二代喉罩小巧的体积也为口腔医师提供了更大的手术视野。
图3-3-2 经典喉罩
（1）经典喉罩（图3-3-2）：经典喉罩通气囊较为坚固，能在口腔治疗时因下颌向下受力，一定程度上保护气道免受压迫，保证气道畅通。但喉罩放置成功后，因通气管为垂直设计，对于放置开口器撑开口腔以后声门口位置会有一定变化，致使喉罩容易移位，可使用纱布在通气囊上方填塞起到加强喉罩固定的作用，减小移位的发生。
（2）钢丝加固喉罩（图3-3-3）：钢丝加固喉罩通气囊较为小而柔软，在口腔治疗中下颌向下受力，一定程度上会压迫气道，导致通气量减少，有时需麻醉医师上托下颌恢复气道通畅。钢丝喉罩通气管十分柔软，其直径是所有喉罩种类中最小的，可以为口腔医师提供最佳的手术视野，比较适合短时间的手术治疗。
图3-3-3 钢丝加固喉罩
（3）异型喉罩（图3-3-4）：此类喉罩因通气管呈 90°弯曲，外观像三、四代喉罩，但没有双气囊，通气管直径与一代喉罩相同而小于三、四代喉罩。因弯曲的设计，可以更贴合放置开口器撑开口腔以后声门口的位置，不易移位。通气囊坚固，能保护气道免受压迫。目前，我们认为是最适合口腔治疗的喉罩类型。
图3-3-4 异型喉罩
喉罩型号对照表见表3-3-2。
表3-3-2 喉罩型号对照表
5. 镇静深度的维持
（1）吸入麻醉：喉罩置入成功后，将氧流量降至 2 L/min，七氟烷浓度根据双频脑电图值进行控制于 50～60，一般七氟烷浓度为 3%～4%。在儿童龋齿治疗中，镇静深度在开髓、更换开口器左右位置时，应提前加大七氟烷的浓度，防止因疼痛加大或体位变动时镇静深度过浅导致不良反应的发生（图3-3-5、图3-3-6）。
（2）静脉麻醉：待患儿开放静脉通道后，在靶控泵控制板面上输入注射器型号、患儿年龄、体重等基本数据后，选择丙泊酚注输模式，设定丙泊酚靶浓度，可从 2 μg /mL开始，逐渐缓慢上升调高剂量，并根据患儿的生命体征变化及手术刺激的强度综合考虑调整靶控浓度的剂量，防止因诱导时七氟烷未完全代谢时麻醉深度过深导致患儿呼吸抑制。通常丙泊酚靶浓度为 3～5 μg /mL，治疗开始前，可根据牙齿情况对需行根管治疗的牙齿进行局部麻醉，若患儿治疗时发生体动，可适当静推镇痛药物。术中麻醉医师应时刻监测患儿胸廓的呼吸幅度以及生命体征因疼痛刺激的变化，防止镇静程度过深或过浅。
图3-3-5 喉罩管理
图3-3-6 喉罩管理全麻
6. 术中补液 儿童在长时间禁食和体内糖原储备不足时容易出现低血糖，因此术中补充含糖的液体是必要的。儿童体重在 10 kg以内时，所需补液量为 4 mL/（kg·h）；若儿童体重在 10~20 kg以内时，所需补液量为 4 mL/（kg·h）以及额外增加液体量 2 mL/（kg·h）；若儿童体重在 20kg以上时，所需补液量为 4 mL/（kg·h）、额外增加液体量 2 mL/（kg·h）以及还需增加补液量为 1 mL/（kg·h）。术中补液量见表3-3-3。
表3-3-3 术中补液量表
治疗完成后，需仔细检查软组织有无出血、口腔内是否有残留物、牙齿治疗是否达到预定效果及补料是否脱落、残留液体是否清理干净，取出填塞的纱布再停止七氟烷吸入或静脉维持丙泊酚TCI浓度维持在 2 μg /mL以上，避免镇静过浅引起喉痉挛等不良反应，待喉罩拔出后方可停用维持药物。喉罩拔除后，患儿面罩吸氧加速七氟烷的排出，在患儿监护人陪同下由医护人员送入麻醉监护室。患儿在监护室应观察至意识恢复，并且基础生命体征恢复同镇静之前的状态。期间，每 15 min需为患儿做一次评估，确认是否达到离院评分标准（通常至少评估两次）。
患儿由监护人陪同，在复苏室监测其生命体征，0.5 h后，若患儿达到离院标准，可经麻醉医生同意后离院。离院 6 h及术后第一天，由医护人员电话随访并记录。
静吸复合麻醉前用药：阿托品 0.01～0.03 mg/kg，麻醉前用药应根据患儿具体情况作适当增减；咪达唑仑 0.5～2 mg，可根据手术预计时间调整，常用药物剂量如表3-3-4 所示。
1. 麻醉诱导 可根据麻醉医师的习惯选择静脉诱导、静脉吸入复合诱导的方法，通过镇静催眠药—全麻药—肌松药进行诱导，使患儿短时间内达到气管内插管所要求的麻醉深度。待药物起效后，BIS值 40～50 左右，可选择大小适宜的气道导管经鼻腔插入（图3-3-7）。
2. 麻醉维持静脉—吸入复合麻醉，以静脉麻醉为主，辅助吸入七氟醚维持麻醉，七氟烷浓度根据生命体征调整，一般在 1%～2%左右。麻醉维持中密切关注患儿生命体征，确保患儿的生命安全和血流动力学稳定。
3. 拔管后监测及出手术室指征 口腔治疗完成后，麻醉医师会根据患儿的情况拔除气管导管。导管拔出后的一段时间内，喉头反射仍迟钝，故应继续吸尽口咽腔内的分泌物，并将头部转向一侧，防止呕吐误吸。也可能出现短暂的喉痉挛，应予吸氧，同时要密切观察呼吸道是否通畅，皮肤、黏膜色泽是否红润，通气量是否足够，脉搏氧饱和度是否正常，血压、脉搏是否平稳等，拔管后必须观察 10 min以上。口腔治疗的完成并不是麻醉的结束，全麻患者必须清醒并且呼吸、循环稳定，才可离开医院。为了防止患者在苏醒期间发生意外事件，有必要加强对苏醒期的观察，门诊全麻患儿需送入麻醉复苏室（Postanesthesia care unit，PACU）。一般观察 2～4 h，在麻醉医师评估，达到离院评分标准后方可离院。
图3-3-7 气管插管全麻治疗
表3-3-4 常用药物剂量表
（赵 楠）