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口服药物镇静技术是指通过口服途径给予镇静药物从而使患者的意识水平产生轻度抑制，在保持患者自主呼吸通畅的前提下仍能对语言指令、物理刺激和身体感觉做出相应反应的技术。此种技术适用于绝大部分牙科畏惧症患儿，可单独或联合其他镇静技术（如笑氧吸入镇静）同时应用。
1. 简便 口服药物镇静的优点是方法实施简单且方便，同时口服药物的选择应遵循单一且安全的原则。使用方法为治疗前将药物服下，静待药物起效后，开始口腔治疗。对于较小的儿童，抗拒服药或无法配合服用颗粒状药物，可以将片剂碾碎或将注射剂与不含渣的果汁混合服用。宜选择在单独安静的环境内让孩子口服用药，避免吵闹、喧哗的场地，独立的房间有利于家长诱导孩子快速进入到镇静状态，房间内应有监护和吸氧装置。
2. 经济 经口服用的药物通常价格亲民，同时经口服途径给药无须额外购买或使用特殊的麻醉、监测设备，医疗机构投入较小，患者花费同样低廉。但是，不能因口服途径的便捷而放松警惕！口服给药镇静时，仍需使用专门设备由有经验的麻醉医师或麻醉护士全程监测患者的生命指征和意识水平。
3. 安全 口服镇静药物毒副作用小，只要牢记用药的原则，严格把握用药指征，合理用药，口服药物镇静是很安全的。参与口服镇静给药的医护团队应具备急救能力。值得注意的是，联合用药或者同时使用两种或两种以上镇静途径时，其副作用及风险也会增加，严格控制镇静深度、严密监测意识水平是安全镇静的保障。
1. 个体差异较大 口服用药的使用剂量选择是根据患者的体重以及体表面积来确定的，但是相同体重（或者体表面积）的不同个体，对于同等剂量的同一药物的镇静反应可能存在着较大的差异，这与患者自身因素有关，例如药物在肝脏的首过效应、药物在胃肠道内的吸收、胃内容物的性质等；就药物胃肠道的吸收而言就受到很多因素的影响，例如有无食物、自主神经张力、恐惧、情绪变化、劳累、药物以及胃排空的时间等。
2. 起效时间长 在所有镇静用药途径中，口服给药途径是起效相对较慢的一种镇静方式。基于口服药物种类的不同，从给药开始到起效到可以进行口腔治疗的镇静深度时间通常需要等待 25～60 min的时间，平均起效时间为 35 min。
1.成人牙科畏惧症患者。
2.需进行简单口腔科治疗和轻度镇静的儿童。
3.需简单口腔科治疗的脑瘫、智力障碍、孤独症等特殊患者。
4.不配合开放静脉通道的患者，或需实施全身麻醉等其他麻醉前的预镇静。
5.咽反射严重的患者需行口腔科治疗。
1.对各类镇静药物过敏的患者、呼吸困难患者、重症肌无力患者、精神分裂症患者、严重抑郁状态患者、急性闭角型青光眼患者禁用。
2.严重心肺功能不全者、肝肾功能不全者慎用，甲亢、血糖未控制好的糖尿病患者不能给予口服镇静。
3.睡眠呼吸暂停综合征患者慎用。
4.孕妇忌用。
常用的镇静药物包括苯二氮䓬类（Benzodiazepines）、镇静—催眠类（Sedative-hypnotics）、阿片类（Opioids）、抗组胺类（Antihistamines）、吩噻嗪类（Phenothiazines）、巴比妥类（Barbiturates）等。口腔镇静药种类繁多，恰当的药物选择取决于治疗时间的长短、疼痛的强弱和患者的焦虑程度。基于口腔门诊镇静的特点，国内临床较常用的口服镇静药物主要是咪达唑仑、水合氯醛等。
咪达唑仑是苯二氮䓬类药物，特点为起效快而持续时间短。通过苯二氮卓类受体、GABA受体和离子通道（氯离子）结合及产生膜过度去极化和神经元抑制两方面的作用而产生镇静、催眠、抗惊厥、抗焦虑，可产生短暂的顺行性记忆缺失，使患者不能回忆起在药物高峰期间所发生的事情，有利于淡化患者不愉快的记忆。目前国内常见剂型为片剂及注射剂。口服咪达唑仑后通常 10～15 min起效，儿童单独口服咪达唑仑镇静剂量一般0.5～0.75 mg/kg，最大剂量不能超过 15 mg，半衰期为 30～45 min。成人半衰期为 1.5～2.5 h，剂量不能超过 20 mg。常有较长时间再睡眠现象，应注意保持患者气道通畅。镇静后至少观察 3 h，儿童监护人需加强监护。合理剂量下不良反应少见，主要是眩晕、复视等，过量的症状包括呼吸频率降低、血压升高、血氧饱和度下降、反应性降低、意识模糊、可因镇静过度而出现幻觉、发音含糊等。建议常规准备咪达唑仑拮抗药——氟马西尼，以备不时之需。
水合氯醛是一种中枢神经系统抑制剂，起效迅速，30～60 min达高峰，药效维持4～8 h。催眠机理可能与巴比妥类相似，引起近似生理性睡眠，无明显后遗作用。此药在儿童口腔科已运用多年，但单独使用对重度焦虑的成人效果不佳。常见剂型 10%水合氯醛溶液，其刺鼻的辛辣气味能引起恶心呕吐。用于儿童口腔科镇静时：每次按体重25～60 mg /kg，可加入无果肉的果汁或碳酸饮料以掩盖其不愉快的味道。成人患者剂量为 50～70 mg/kg，在治疗前 1 h给予。大剂量可引起昏迷和麻醉，抑制延髓呼吸及血管运动中枢，导致死亡。水合氯醛在美国因数例用药致死且无有效拮抗药而暂时停用，但在欧亚及其他国家仍继续使用。
咪达唑仑目前临床工作中最常使用的口服镇静药物，下面主要阐述口服咪达唑仑在儿童口腔门诊的应用。
1. 脉搏血氧饱和度仪，有条件最好监测呼气末二氧化碳。
2. 备用氧气瓶、急救车及特异性拮抗药氟马西尼等。
3. 麻醉医师或受过相关及急救技术培训的口腔医师。
4. 单独的镇静诊疗区域及镇静后观察区。
1. 患儿于儿童口腔初诊、患儿家长要求或患儿需要镇静下治疗，儿童口腔医师最好完成口腔检查，实施镇静医师应询问患者病史和体格检查，排除在镇静中可能影响气道的因素（如肥胖、脊柱疾病、外伤或气管偏移、面部不对称、Pierre Robin 综合征、门牙突出、牙齿松动、有牙齿矫正器、腭盖高拱、扁桃体肥大、咬合不正、缺牙等）。
2. 测身高，量体重，并将患儿病史、体格检查等信息登记记录。
3. 与患儿家长沟通交流，知情同意镇静下口腔科治疗。
4. 预约镇静下治疗时间，最好在上午。
5. 向患儿家长交待镇静下治疗前的注意事项，特别是就诊前禁食水事宜。
1. 镇静下口腔科治疗前一日，电话联系患儿家长确认镇静下口腔科治疗时间，了解患儿身体状况，告知其令患儿镇静下治疗当日晨禁食禁水。
2. 如遇发热或处于呼吸道感染急性期，暂缓治疗，痊愈后重新预约治疗时间。
3. 签署镇静知情同意书（表3-2-1）。
1. 核对患儿，确认患儿身份及禁食水等情况，嘱患儿排空膀胱。
2. 根据治疗时间的长短、疼痛的强弱和患儿焦虑程度个体化选择咪达唑仑剂量，一般初次接受口服药物镇静患儿自 0.5 mg/kg开始服用。复诊患儿可根据初诊剂量镇静效果相应调整。较大儿童自愿口服片剂的可以给予适当剂量片剂口服，较小的儿童，可将片剂碾碎或注射液与不含渣的果汁混合服用（由家长辅助患儿口服药物）。
3. 宜在安静独立的治疗间进行，通常 10～15 min起效，患儿进入安静状态，视情况需否加约束设施，开始口腔科治疗。
4. 治疗中，使用适当的监护设备监测患儿心率，呼吸次数及血氧饱和度，有条件者最好进行呼气末二氧化碳监测，至少 5 min记录一次（镇静记录单见表3-2-2）。在治疗的过程中，在监护仪器报警、生命体征有改变、显示有缺氧时，儿童口腔医师应立即停止治疗，纠正缺氧、开放气道、维持生命体征平稳然后再开始治疗。建议有助手在患儿身后托起下颌保持呼吸道通畅。
表3-2-1 口服镇静知情同意书
表3-2-2 口服镇静记录单
5. 口服咪达唑仑提供的口腔科治疗时间为 20～40 min，最佳状态是起效之后的 20 min内。建议将 4 cm×4 cm的纱布放入口内以隔离工作区来防止任何东西进入喉咙。在治疗过程中使用强力吸引器去除杂物。
6. 口服镇静药不能达到镇静水平时，不建议再次口服给药，使用笑气复合氧气吸入镇静，可以较好地加强镇静效果。此外亦可用耳塞或棉球塞入耳朵消除高速手机的声响。
1. 切记取出隔湿纱布，检查并确定口腔及咽喉部没有残留物及没有呼吸道的梗阻，令患儿至观察区观察，直至达到离院标准（表3-2-3）方能离开。
表3-2-3 镇静后离院标准
2. 详细向患儿监护人交代镇静下治疗后注意事项。
3. 患儿监护人最好开车带患儿返家，镇静后 24 h内加强看护。
4. 在治疗结束后的随访中，除询问有无不良反应外，注意询问恢复后的经历，愉快与否、如果下次治疗能否感到舒适。如果这次治疗经历不尽如人意，下次约诊时要选择其他药物，即便使用同一种药物也要调整剂量。从收集到的基线数据中，医师可以根据接下来诊疗的需要为每个患儿调整个体化剂量。
1. 最好保持相对安静的周围环境，预约镇静下治疗在上午，禁食水空腹就诊。
2. 由患儿家长将药物递于患儿服用，不要强行硬灌，易导致误吸窒息。确实无法口服者，可改用其他给药途径，如经鼻或经直肠给药。
3. 打鼾患儿需特别注意呼吸道管理。
4. 口腔医师应对口服药物镇静深度有明确的认识，口服药物镇静属于清醒（不失知觉）的中浅度镇静而不是全麻。如认为镇静深度不够，可考虑加笑氧吸入，仍达不到预期的效果，或者发生了不良反应，要观察一段时间后重新预约下一次再行治疗，且要调整剂量或使用不同的药物或镇静方法。本次的用药剂量和反应的相关信息应记录下来。不推荐在口服药物镇静效果欠佳时额外给一次药。
5. 氟马西尼（Flumazenil）是苯二氮卓类药物特异的拮抗药，如镇静后出现镇静过深、呼吸抑制等严重不良反应，可用本品予以拮抗。
目前，口服给药方式有别于静脉或吸入镇静的滴定技术，并不能十分精准地控制药物效果且使用效果与医师的经验有关，安全的镇静深度只能达到轻、中度镇静水平来缓解患儿的焦虑、恐惧。
（赵 楠）