第三章
儿童口腔门诊镇静镇痛常用技术及应用

第一节 概述

儿童是口腔治疗中的一个特殊群体，特别是学龄前儿童，常常让医护人员感到束手无策。患者在接受口腔治疗时，无论是就诊环境，手术刺激还是各种口腔器械常不可避免地带给患者紧张、焦虑甚至恐惧情绪，从而导致患者伴随疾病加重，治疗困难乃至失败，满意度下降，这些牙科相关的紧张、焦虑以及恐惧也被称为牙科焦虑症（Dental Anxiety），异位恐惧症（Odontophobia），牙医恐惧症（Dentist Phobia）或牙科恐惧症（Dental Phobia），是一种对口腔科和接受口腔科护理的不良心理活动。这种不良的心理活动在幼小患儿群体中表现得尤为突出。

对于这一部分患有牙科焦虑症的患儿，我们应采取多种技术相结合的方式来控制患儿的紧张、焦虑以及恐惧的情绪，为口腔治疗安全顺利进行提供良好的诊治条件。根据美国儿童牙科学会（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）颁布的行为诱导指南，行为诱导技术包含了药物治疗和非药物治疗两类，这些技术能安全有效地缓解牙科焦虑并正确引导患儿树立正确的就医态度。现简单的介绍一些非药物治疗的内容。

基础行为诱导镇静技术是指任何非药物的缓解焦虑及恐惧的技术。简单的说就是通过医护人员的行为来缓解患儿的焦虑及恐惧，换而言之就是医患之间的深度交流，在建立了可靠的信任关系后，使患儿放松、舒适。

此技术的主要实施者是医师、护士及患者，当然对于治疗对象为幼儿时，家长也是不可或缺的组成部分。医护人员治疗前（诊室外）及家长就诊前（医院外）与患儿的沟通，能不同程度地缓解患儿对于就诊环境、医护人员和治疗过程的焦虑及恐惧。基础行为诱导镇静技术是一切镇静镇痛技术的基础，在口腔诊疗、非药物镇静以及药物镇静前后的各个步骤中都非常关键。

一、术前宣教

对未知事件的恐惧是牙科焦虑症患儿惧怕口腔治疗的主要原因之一，患儿张着大嘴躺在牙椅上等待着医护人员把不知名的冰冷器械放进自己的嘴里……在这种被动的情景下，一种不愉快的体验不言而喻。任何年龄段的患者都存在着对于未知事物的恐惧，更何况是儿童。部分儿童还可能经历过不愉快的预防接种或就医经历，对穿着白大褂的医护人员常常敬而远之。通过言语沟通、图片说明、视频演示等方式丰富我们的科普工作，在诊疗前就使患儿了解治疗的大概过程，让患儿做到心中有数、心里有底，提高患儿的依从性并有效地减少低龄患者的牙科焦虑症发生率。

（一）术前图片演示法

技术描述：患儿未进入诊室在候诊区等待时，助理或护士向患儿展示一些牙科设备及治疗过程相关的图片或照片。

目的：通过视觉感知向患儿介绍在口腔治疗过程中会遇到的情况并通过展示的口腔科治疗环境向患儿提出一些筛查问题。

（二）直接观察法

技术描述：患儿通过观看口腔科治疗视频或者直接允许其在诊室内直接观察一名配合度高的患者的治疗过程。

目的：通过直接观察使患儿熟悉口腔科诊室环境及治疗步骤，同时通过直观感受给予患儿正面的示范、鼓励，允许患儿及家属在观察就治疗过程中提出疑惑并充分沟通。

（三）“说—示—做”法（Tell-Show-Do）

技术描述：“说”即通过语言描述治疗的进程；“示”即示范患儿可能体验到的视、听、嗅、触的感觉同时展示对患儿没有威胁的治疗环境；“做”伴随上述两种技术直到治疗完成。

目的：教会患儿了解关于看牙过程中各方面重要的事项并使患儿熟悉就诊环境，通过脱敏作用及良好的体验形成患儿较好的就诊反应。

（四）声音控制法

技术描述：医师通过改变声音的音量、语调、节奏来影响患儿的行为。

目的：通过语气的变化来获得患儿的注意力及依从性，也可以避免患儿的逃避行为。

二、使用委婉的语言代替敏感的词语

在口腔科医护人员的日常工作中应少用“疼痛”这样的词语，可以选择“有感觉”“不适/不舒服”等替换；“注射/打针”可以选择“使用麻药”“局麻”等替换；而对于最常用的“氧化亚氮吸入麻醉”“麻醉气体”我们选择“笑氧”“笑气”等替换。

牙科焦虑症的患儿进入诊室可能会无限放大他们的任何感官刺激，所以应该用更加专业且委婉的说话方式去对待他们。

三、分散患儿的注意力

建议在儿童口腔科诊疗中心里，医师介绍栏、医护人员的工作服上都佩戴卡通贴画，牙椅上都安放可以播放卡通的屏幕，四周的墙面都贴卡通壁画，其目的是分散患儿的注意力，缓解口腔治疗过程中的焦虑及恐惧。2016 年威廉姆斯（Williams）教授在美国俄亥俄州牙科医生针对牙科恐惧症患者的态度和临床实践的经验中指出，俄亥俄州的口腔医生非常熟悉利用分散患者注意力和使用笑气的手段去治疗有DA的患者，尤其是女性口腔医生。

四、各阶段镇静及全身麻醉

在日常临床工作中，医护人员需先采用非药物治疗的方式进行行为管理，当面对严重牙科焦虑症或者非药物治疗失败的患者，才需要使用一些药物镇静技术来使患者进入到一个特殊的意识状态，在这种个性化的意识状态中，患者能更加放松、愉快地配合口腔医师完成治疗。

在临床麻醉工作中，常把这种特殊的意识状态用镇静深度来进行分级，患者的意识水平表现为从有意识直到完全无意识的连续性过程。镇静深度的明确定义是当患者从轻、中度镇静到深度镇静或全身麻醉时，监护和护理都应相应升级，以避免并发症的出现。

为了建构安全的医疗体系，美国麻醉医学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）定义了镇静麻醉的临床表现（表3-1-1），并提出在医院所执行当日手术合并各式镇静麻醉的标准，以及非麻醉医师执行镇静镇痛的操作指南。

1. 轻度镇静 意识有微弱的降低，保留患者自主呼吸，身体对刺激或口头语言有恰当的反应力。认知能力和协调能力有一定减弱，但呼吸、循环系统未受影响。此阶段，可通过非药物镇静或药物镇静方法达到。

2. 中度镇静 在药物诱导下，意识减弱，保留患者自主呼吸，仅对指令性语言或身体有触碰才能反应。自主呼吸充分，不需要进行特殊气道管理，循环系统未受影响。

3. 深度镇静 在药物诱导下，意识减弱，患者不易被唤醒，但是对反复刺激或疼痛刺激有反应。独立的通气功能可能受抑制，自主呼吸不充分，需要进行气道管理，循环系统未受影响。

4. 全身麻醉 在药物诱导下，意识丧失，患者不能被唤醒，疼痛刺激也不能唤醒。独立的通气功能受抑制，患者通常需要进行气道管理，可能需要正压通气。循环系统可能受影响。

需要注意的是镇静麻醉的各阶段没有明显界限，从轻度镇静到中度镇静，中度镇静进入深度镇静等相邻阶段的过渡常常悄无声息，同时这个连续性的过程在每个个体上的表现往往存在差异。了解每个阶段的表现有助于大家在临床上鉴别及采取必要的措施保证镇静镇痛的安全实施。

第二章已经详细介绍了笑氧联合吸入清醒镇静技术和静脉镇静技术，本章将不再赘述。在儿童的笑氧吸入镇静技术中，儿童笑气的使用方法除逐步滴定法以外，还可以使用“冲击疗法”。因患儿每次能配合的治疗时间不长，逐步滴定法可能会导致前期准备时间过长而治疗时间缩短。

冲击疗法可使患儿快速进入轻度镇静状态。使用方法为：吸入镇静开始阶段，将笑气浓度调至 40%，快速使患儿达到轻度镇静状态，起效后根据患儿的配合程度再逐步降低笑气浓度至维持剂量直至治疗结束。而对于儿童的静脉镇静技术，特别是患儿达到轻/中度镇静状态时，配合“束手带”“束缚板”使用，能更好地保护患儿和静脉通道，避免局麻镇痛效果不佳时，患儿出现体动导致不良事件的发生。值得说明的是，在使用束手带和束缚板时笔者使用了引号，是因为在静脉镇静的情况下，它们的作用不再是束缚患儿，而是一种保护患儿的策略，希望大家不要混淆了概念。

本章将从口腔治疗的实践出发，结合国际国内同行的观点，阐述儿童镇静镇痛/全身麻醉的各种常用技术手段的原理、具体使用方法以及护理注意事项。需要强调的是，本章中所提到的所有镇静技术，均应在局部麻醉效果确切的基本前提下实施，否则镇静技术是无法顺利实施的。

（赵 楠） tHXmjoSoh5IePHn9dxpY7qCz2EcRORu5PLSH1ml/RnWrVwyFyXAul6HWt58smjsI