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清醒镇静是指对意识水平产生轻微的抑制，同时患者能够保持连续自主的呼吸及对物理刺激和语言指令做出相应反应的能力。整个过程中，患者保持清醒，没有丧失意识，保护性反射活跃，并能配合治疗。口腔治疗运用清醒镇静技术是减轻或消除牙科焦虑症；对无牙科焦虑的患者则可预防牙科焦虑症的发生。笑氧吸入清醒镇静是采用笑气氧气的混合气体（其中笑气浓度不高于 70%，而氧气浓度不低于 30%），应用于口腔科、产科、急诊、儿科等的检查治疗，国外已广泛应用于口腔科治疗，是最安全的口腔科用镇静方式之一。
据统计，在美国，有 76.5%的口腔医疗机构都配套有口腔笑气镇痛系统，超过 50%的全科牙医和接近 90%的儿童牙医都为患者使用笑气来减轻治疗过程的焦虑和疼痛。2016 年美国儿童牙科学会（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）对美国笑气使用进行了一项回顾性调查研究，依托美国俄亥俄州辛辛那提儿童医院，对AAPD的6 366 名成员展开回顾了 1996—2016 年包括笑气的使用情况、安全性和镇静方案的调查，其中反映出在美国儿童牙科医生和全科医生是使用笑气的主要医生群体，每周约施行50~100 例患者，最常用的笑气浓度 30%～50%，20～80 岁是主要患者年龄阶段，单独使用N 2 O的成功率保持不变，大多数报告超过 75%的成功率；但由于父母对患儿就诊时的传统的行为指导模式偏向更多使用药物技术而不是单纯行为诱导，88%的医生认为患儿父母的育儿习惯由于其工作原因发生了变化，导致儿童行为恶化，导致复合镇静的比例增加，儿童使用笑气成功的比例在下降，全麻下治疗的比例上升。
特别要指出在美国笑气使用时生命体征监测和病历记录比例不高，中华口腔医学会则在《口腔治疗中笑气/氧气吸入镇静技术应用操作指南》明确提出必须进行监测和纪录的要求。
“笑气”学名氧化亚氮，是无色有甜味的气体，对呼吸道无刺激，通过呼吸道进入人体内而作用于神经系统抑制中枢神经兴奋性和神经冲动的传导发挥麻醉作用，属于非竞争性NMDA受体（N-甲基-D-天冬氨酸受体）拮抗剂。由于笑气最低肺泡有效浓度（Minimum Alveolar Concentration，MAC）为 104%，所以具有麻醉作用相对弱而镇痛作用相对强。通过笑气和氧气混合装置吸入一定比例的笑气对意识水平产生轻微的抑制，同时患者能够保持连续自主的呼吸及对物理刺激和语言指令做出相应反应的能力。整个治疗过程中，患者意识存在，保护性反射活跃，并能配合治疗。短时间内吸入即产生作用，停止吸入后几分钟作用消失，且大部分以原形经肺伴随呼吸排出体外。
1.笑气含量 30%以下只能达到镇静作用。
2.笑气含量 30%～50%时产生镇痛作用（口腔门诊常用浓度）。
3.笑气含量 80%以上才能达到麻醉作用。
1.镇痛 吸入笑气可提高痛阈，减轻疼痛但不阻断疼痛传导；根据治疗需要常联合局麻药物应用。
2.抗焦虑 减轻或消除有牙科焦虑患者的焦虑程度；对无牙科焦虑的患者可使患者放松、舒适、合作，预防牙科焦虑。降低焦虑引起的不自主活动，提高长时间治疗的耐受度。
3.遗忘 患者在完成治疗后不能完全、确切地回忆当时的情况，并且对于时间的长短有一个错误的判断，认为治疗时间很短，但实际配合完成了很长时间的口腔治疗操作。
4.操作简便，易于控制 起效和恢复迅速，镇静的程度可通过流量计浓度进行调节。对组织无刺激，常规治疗浓度对呼吸循环影响小，过敏极为罕见。一般在应用后 30 s可产生效果，5 min可达到最佳效果，停用笑气吸入纯氧 5 min后可达到完全复苏。
1.对口腔科治疗害怕恐惧；
2.曾经有痛苦的口腔科治疗经历；
3.局部麻醉难以达到治疗效果；
4.治疗时咽反射较明显；
5.难以合作的儿童（学龄前儿童个体差异大）。
1.严重慢性阻塞性肺部疾病；
2.急性上呼吸道感染；
3.不能用鼻呼吸；
4.孕期（前 3 个月最好避免）；
5.严重低血压；
6.药物成瘾；
7.中耳炎；
8.深潜工作者。
1. 循环系统 心脏功能：笑气有拟交感神经作用，可增加心排量。大剂量时也可引起心肌抑制。对心脏无直接抑制作用且都是可逆的。血压：笑气可以轻度地升高血压。心率：笑气对心率变化的影响甚微。由于发挥镇静作用，心率或略有下降。
2. 中枢神经系统 吸入 30%～50%的笑气有镇痛作用，吸入 80%患者有麻醉作用，但作用较弱，患者大多会产生轻微的头晕。吸入高浓度的笑气会致使颅内压升高，所以有可能出现术后恶心，甚至呕吐。
3. 呼吸系统 笑气味甜，对呼吸道无刺激，单纯使用不产生呼吸抑制。在使用高浓度时易产生缺氧。
麻醉医生或经培训的口腔医生在完备的监护条件下行笑气镇静治疗，可有效地防止笑气不良反应的发生，最大程度地发挥笑气的优势。下面简单介绍笑气镇静操作流程。
1. 治疗前访视 评估患者全身情况，进行ASA分级、制订镇静镇痛计划，签署知情同意书。
2. 治疗前沟通 和患者充分交流，教会患者如何使用鼻罩，告知患者可能会出现的症状表现，如何表达对治疗的反应及要求。
3. 检查笑气装置 检查笑气、氧气气体压力情况及余气量，管路及负压吸引等。
4. 调节笑气氧气浓度 成人使用笑气吸入镇静从笑气 15%~25%开始，根据患者反应增加 5%～10%笑气浓度，大多数患者在笑气 30%即可出现镇静反应。表现为之前的恐惧感减轻或消失，有欣快感；患者自觉口唇及手脚发麻；有飘忽感，患者感觉肢体变轻或发沉；反应迟钝，呼之回应缓慢，目光游离；面部潮红；心率降低等。在治疗过程中根据患者反应随时对笑气浓度做调整，镇静程度维持在轻度到中度，已达到最佳镇静镇痛状态。
5. 表面麻醉药品的应用 鉴于笑气上述的麻醉镇痛特点，我们推荐注射局部麻醉药物前使用表面麻醉药品进行表面麻醉减缓疼痛。目前在临床上常用的表面麻醉药物为盐酸奥布卡因凝胶、复方甘菊利多卡因凝胶等。
（1）盐酸奥布卡因凝胶，主要作用部分为奥布卡因。作用机制：与神经细胞膜钠通道内侧受体结合，从而阻断Na + 内流，产生局部麻醉效果。给药后 4 min内起效，8 min可得到充分的麻醉效果，持续药效时间 40 min以上。禁忌证：对本品和苯甲酸酯类局麻有过敏史、心肾功能不全患者、重症肌无力患者。
（2）复方甘菊利多卡因凝胶，主要作用部分为利多卡因、麝香草酚和洋甘菊花酊。通过利多卡因阻断神经冲动的产生和传导而发挥局麻/止痛作用。麝香草酚为消毒防腐类药物，对多种细菌、真菌及病毒有效。洋甘菊提取物的抗水肿作用与水杨酸相当。洋甘菊提取物能减少花生四烯酸生成，抑制环加氧酶活性，从而减少前列腺素的生成，具有抗组织胺、炎症介质的活性、清除氧自由基的作用。给药后 3 min内起效，持续药效时间约 1～3 h。禁忌证：对本品各成分有过敏反应的患者。
目前两种药品均适用于各种检查、处置、小手术的表面麻醉和润滑止痛；使用前尽量保持患处的干燥，更有利于表面麻醉药物的渗透。奥布卡因凝胶为白色或淡黄色透明黏稠凝胶，性状呈流体状，流动性较高，适用于口腔内较大面积的局部麻醉，如口腔洁治术、多颗牙拔除术等；利多卡因凝胶为黄色黏稠膏状凝胶，流动性较低，适用于单颗牙齿牙龈、口腔内小范围的局部麻醉等。
6. 治疗结束后纯氧吸入，帮助残余笑气迅速排出体内，待患者完全苏醒后离开。
1. 应充分了解笑气镇静相关原理知识；熟练掌握操作过程，操作者应接受过专业培训。
2. 通过良好沟通，取得患者信任并增强其自信心；使用笑气前要做好宣教工作，并获得患者书面签署的知情同意书。
3. 采用逐步增加笑气浓度的方法（滴定法）来达到理想的镇静状况；笑气使用前和结束要给予充足纯氧吸入。
4. 笑气主要是解决紧张焦虑问题，成功的前提是提供良好的局部麻醉，笑气所需浓度因人而异，不同患者对于笑气的需要量是不同的；同一患者不同时间对于笑气的需要量也可能是不同的。笑气浓度在整个清醒镇静过程中需要根据操作刺激的强弱进行调整；镇静要在工作人员监测下进行，不能让患者独处；避免患者过度镇静；要有准确可靠的病历记录，推荐采用结构化电子病历系统。
5. 笑气使用的环境保护和废气回收（或排除）装置定期检修，避免医务人员长期低浓度吸入。
（冉龙宽）