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口腔门诊局部麻醉（简称“局麻”）的目的是在诊疗中控制和管理疼痛，但传统的局麻操作时也可能引起疼痛，局部麻醉技术是口腔专业主要的镇痛手段，在舒适化口腔医疗中占据很大的比重和作用。本节在传统口腔局麻相关技术的基础上，介绍新兴的局麻技术，以期利用多种局麻手段相结合的方式使患者安全舒适地度过口腔治疗过程。
方法：在牙根尖部位颊黏膜皱折处进针，针尖斜面朝向骨面，回吸阴性后注射约 0.6 mL局麻药，3～5 min即可进行口腔操作。
麻醉区域：目标牙齿的牙髓、牙根区、颊侧骨膜、结缔组织和黏膜。
注意事项：此方法不应用于较大区域。多次对组织进行穿刺会增加注射时和注射后疼痛的可能性，并且大剂量局麻药的使用增加了药物使用过量的可能。
方法：在距离游离龈边缘 5～10 mm的附着龈处进针，碰到骨面后注入麻药0.2～0.3 mL。
麻醉区域：注射牙位腭侧的软组织。
注射机理：局部麻醉药到达根尖周围组织，随后向根尖部扩散并进入牙齿周围的骨髓腔。
方法：在待治疗牙齿牙根长轴的近中或者远中（单根牙）或者多根牙的近中根和远中根的大致中间位置进针，针尖斜面朝向牙齿，方向尽量与牙长轴一致，遇到阻力后缓慢注射麻药 0.2 mL，注射时间至少 20 s。
麻醉区域：注射区域内的软组织、根尖、牙髓和骨组织。
注意事项：注射针应紧贴牙齿，注射速度不宜过快，注射剂量不宜超过每牙根 0.2 mL。
适应证：其他麻醉方式无效时；牙髓拔除或其他根管内治疗。
方法：将针插入需要麻醉牙齿的牙髓腔或根管内，加压注射麻药 0.2～0.3 mL，大约30 s后即可进行口腔操作。有时需要将注射针折弯才能进入根管。
麻醉区域：被注射牙齿内的组织。
方法：在上颌第二磨牙上方的颊黏膜皱褶处进针，针尖斜面朝向骨面，向上、向内、向后进针（向上与咬合平面呈 45°角；向内朝向中线，与咬合平面呈 45°角；向后与第二磨牙的长轴呈 45°角）。进针深度约 16 mm（成年人），或 10~14 mm（儿童或头颅较小的成年人）。2 次回吸阴性后，缓慢注射局麻药 0.9～1.8 mL，3～5 min即可进行口腔操作。
麻醉区域：上颌第三、第二、第一磨牙的牙髓（72%的整个牙，28%的上颌第一磨牙近中颊根不被麻醉）。以及覆盖这些牙颊侧的牙周组织和骨组织。
注意事项：应该注意穿刺的深度，过度（过深）穿刺会增加血肿的危险。
方法：注射器从口腔对侧进入口内，在腭大孔略前方的软组织处进针（图2-2-1），回吸阴性后，缓慢注射麻药 0.45~0.6 mL，2～3 min后即可进行口腔操作。
图2-2-1 腭大孔阻滞麻醉
确定腭大孔的方法：在上颌牙槽突和硬腭的交界处放一个棉签。用力把棉签紧压在组织上，从上颌第一前磨牙区域开始向后滑动。棉签“滑”进由腭大孔形成的凹陷中。腭大孔多位于上颌第二磨牙远侧，但也可能比通常的位置靠前或靠后。
麻醉区域：硬腭的后部和所覆盖的软组织，向前到第一前磨牙，向内到中线（图2-2-2）。
注意事项：避免进针过深进入腭大管。
方法：在上颌第二前磨牙上方颊黏膜皱褶处进针，针尖斜面朝向骨面，缓慢进针直到针尖位于第二前磨牙根尖的上方，回吸阴性后，注射局麻药 0.9～1.2 mL，3～5 min即可进行口腔操作（图2-2-3）。
图2-2-2 腭大神经麻醉区域
麻醉区域：上颌第一和第二前磨牙、第一磨牙的近中颊根，以及这些牙颊侧的牙周组织和骨组织（图2-2-4）。
注意事项：进针时不要太靠近骨膜以避免注射时的疼痛。
图2-2-3 上牙槽中神经阻滞麻醉
图2-2-4 上牙槽中神经阻滞麻醉区域
经腭侧入路的上牙槽前中神经阻滞是一种新的上颌神经阻滞方法。它是在计算机控制下局部麻醉药注射（Computer-Controlled Local Anesthesia Delivery，CCLAD）系统的发展中，由弗里德曼（Friedman）和霍奇曼（Hochman）在 1997 年首先报道，由一个进针点能提供多个上颌牙齿（切牙、尖牙和前磨牙）的牙髓麻醉。这种技术的解剖可能性是由于鼻腔和上颌窦的解剖结构，造成了上牙槽前、中神经分支和牙神经丛在前磨牙根尖部汇聚。进针点就在这些神经的汇聚区域。注入足够剂量的局部麻醉药可使它们渗过营养管和疏松皮质骨，包围这个区域丰富的牙神经丛。由于局部麻醉药注射在腭部，面部的表情肌和上唇没有被麻醉。只需要小剂量的麻醉药就可以提供从中切牙到第二前磨牙的牙髓麻醉。CCLAD系统可以帮助实现注射的无痛操作。
图2-2-5 AMSA进针点
方法：从对侧前磨牙的位置进针，以腭中缝到第一前磨牙和第二前磨牙接触点的游离龈边缘连线中点作为进针点（图2-2-5），斜面放在上皮组织上。针和腭呈 45°角，缓慢地把针尖刺入组织，在注射过程中始终保持麻药的缓慢流出，直到触到骨面，回吸阴性后缓慢（速度：0.5 mL /min）注射麻药 1.4～1.8 mL。
麻醉区域：上颌切牙、尖牙和前磨牙的牙髓麻醉。
方法：在翼下颌皱襞中点外侧 3～4 mm处进针（图2-2-6），进针深度约 20～25 mm，直达骨面，两次回吸阴性后，注射局麻药 1.5 mL。然后缓慢后退针约 10 mm，回吸阴性后注射剩余的局麻药约 0.1 mL以麻醉舌神经。3～5 min后就可进行口腔操作了。
图2-2-6 下牙槽神经麻醉区域进针点
麻醉区域：一侧的下颌牙，下颌骨体和升支下部，第一磨牙之前的颊侧粘骨膜，舌前2/3 和口底，舌侧软组织和骨膜（图2-2-7）。
图2-2-7 下牙槽神经麻醉区域
由于下颌的解剖异常和需要较深的软组织穿刺，下牙槽神经阻滞的失败率达 20%，1973 年澳大利亚牙医描述了一种新的下颌阻滞麻醉方法，并达到令人惊奇的成功率（99%左右），以髁突颈部为注射靶区。麻醉的神经有：下牙槽神经、舌神经、下颌舌骨神经、颏神经、切牙神经、耳颞神经和颊神经（图2-2-8）。
方法：让患者仰卧位，张大口，以上颌第二磨牙的近中舌尖为进针的高度，针刺入正对上颌第二磨牙的远中的软组织，使针头与口角到耳屏下切迹的连线成为一线。与下牙槽神经阻滞相比，其注射高度要大得多。缓慢进针，直达骨面（髁突颈），进针深度约为25 mm，2 次回吸阴性后，缓慢（1～1.5 min）注射麻药 1.8 mL。让患者保持张口 1～2 min，以利于麻药扩散。进行口腔治疗前可能需要 3～5 min，或者需要更长的时间。
图2-2-8 三叉神经下颌支的走行
麻醉区域：中线以后的下颌牙，颊侧黏骨膜和同侧黏膜，舌前 2/3 和口底，舌侧软组织和骨膜，下颌骨体和升支下部，覆盖颧弓、颊后部和颞区的皮肤（图2-2-9）。
注意事项：如未触及骨面不要注射任何麻药，重新调整进针方向，直到触及骨面。
图2-2-9 Gow-Gates 下颌神经阻滞麻醉区域
综上，阻滞麻醉具有麻醉范围宽、麻醉时间长的特点，适合于治疗范围广、麻醉时间长的口腔治疗。麻醉药物作用于神经干，麻醉药物用量少，受外周局部炎症干扰少。但阻滞麻醉由于注射位点较深，操作技术复杂，容易造成血肿、神经损伤和术后疼痛等并发症。近年来由于牙周麻醉、骨内注射及计算机控制下的局麻注射系统等技术的广泛应用，选用阻滞麻醉的情况越来越少，一般出于操作时间、麻醉范围和避免局部炎症等的考虑。
局麻药物注射的速度过快或造成的局部压力过大都能明显增加患者的疼痛不适感。如果注射过程中能保持一个缓慢恒定的速度及控制局部压力，就会减轻患者的不适。然而，传统的手推式注射器，很难精确地控制注射的速度及压力，通常会造成注射速度过快、腭部注射时局部压力过大的情况。因此计算机控制下局部麻醉药注射系统应运而生。
相较于传统的牙科注射器需要注射者同时控制药物的注射速度和穿刺针的移动，如果操作者在注射过程中不能精确控制这些动态变化，就会使注射质量打折扣。CCLAD系统通过精确地控制药物的流速，使药液以稳定、适宜的速度进入组织，使患者没有胀痛的感觉。该系统能使口腔科医生用指尖精确控制注射针的定位和用脚踏控制局部麻醉药的注射，注射流速由计算机控制。与传统的人工注射器相比，CCLAD能将患者疼痛的感知减少 2～3 倍。
现在市面上的计算机控制局麻药注射系统的种类也越来越多，它们共同的特点就是通过对局麻药流速的精确控制，减轻注射时的疼痛感。计算机控制下局部麻醉药注射系统不仅能有效地减轻疼痛，还能有效避免传统注射时因注射速度过快而造成的局麻药快速吸收入血而引起的局麻药中毒的表现以及由于注射疼痛导致的各种心血管系统并发症，因此计算机控制下局部麻醉药注射系统与传统注射方法相比将会更加安全和舒适。
以下将为大家介绍市面上的几种CCLAD系统。
STA机型由美国Milestone公司研发并生产，其主要组成部分包括：主机、电源线、脚踏、一次性使用的注射导管系统（图2-2-10）。
STA局麻仪的使用介绍如下：
1.连接电源线，打开电源开关，机器将在 5 s内执行系统自动校准。
2.将卡式局麻药安装到药筒盒中，再将塑料长针连接到局麻药的橡胶塞中。
3.将药筒盒放入STA的药筒盒插槽中，将药筒盒逆时针旋转 90°，STA将会自动排空微管及针头内的空气。
4.药物注射。STA在正常模式或涡轮模式下总共有 3 种流速模式。STA模式：通过轻踩脚踏而实现，专为腭部注射或韧带内注射而设计，速度为 0.3 mL/min。正常模式：在脚踏上施加中等压力而实现，速度为 1.7 mL/min。涡轮模式：在脚踏上施加较高的压力而实现，速度为 3.4 mL/min。在STA模式下，具有巡航功能。即在给脚踏施加较轻的压力情况下，听到 3声“Beeps”音后，系统将会发出“自动给药”的提示音。这时，即使将脚离开脚踏后系统也会持续给药。轻踏脚踏后，给药停止。或者更加用力踩脚踏，则转换到更快的速度。
图2-2-10 STA局麻仪
5.拆卸药筒。首先按“Hold to retract”键 4 秒，确保活塞完全退回。再将药筒顺时针旋转 90°，取出药筒。将手指插入药筒盒旁边的缝隙中，推出已使用过的局麻药。
注意事项：对于STA的注射导管，可以根据使用时的需要将其折断到需要的长度。本功能的主要优点是对牙科恐惧症患者或儿童进行局部注射时可以将注射导管隐藏在手心里，减少患者的恐惧心理。
DENTAPEN局麻仪由瑞士Juvaplus公司研发，组成部分主要为注射笔和药筒（图2-2-11）。与其他局麻仪相比，它最大的优点就是无线。另外药筒可以通过消毒而重复使用，减少了使用成本。
DENTAPEN局麻仪的使用介绍如下：
1.准备。将药筒消毒以备用。
2.将电池装入主机中，取出药筒，将卡式局麻药放入药筒内，再放入手柄内就位，然后连接一次性注射针头以备用。
3.使用时，打开电源开关。选择模式速度，再按解锁键，然后触碰感应开关即可给药。有 3 个速度可以选择。慢速：注射完 1 mL，大约需要 90 s。中速：注射完 1 mL，大约需要 60 s。快速：注射完 1 mL，大约需要 30 s。
图2-2-11 DENTAPEN局麻仪给药示意图
Sleeperone局麻仪由法国DHT公司生产研发，组成部分包括：主机、电源线、脚踏、手柄和药筒（图2-2-12）。
图2-2-12 Sleeperone局麻仪
Sleeperone局麻仪与STA局麻仪相比较，具有以下特点：与其配套的药筒能通过高温高压消毒，反复使用，除一次性针头外，无需额外耗材，因此可以减少使用成本。主机与STA机型相比，非常小巧，便于放置。
Sleeperone局麻仪的使用方法如下：
1.将电源线、脚踏线及手柄线与主机相连，接通电源。
2.将卡式局麻药放入药筒中，再放入手柄中旋转就位。然后再连接一次性注射针头。
3.使用时，通过踩脚踏即可进行速度模式的选择并进行局麻注射。总共设置有 4 种注射速度模式，包括：慢速及中速模式，快速及高速模式。慢速模式：速度约为 0.2 mL/min，单踩脚踏上的右侧踏板即可获得；中速模式：速度约为 0.7 mL/min，连续 2 次踩右侧踏板，或在慢速状态松开脚踏并快速再次踩右侧踏板也可获得中速，在中速的模式下注射时，停止踩脚踏，会自带回吸功能；快速模式：单踩左侧踏板即可获得，在快速模式下，注射为一个变速过程，前 15 s以 0.7 mL/min的速度注射，后 66 s以 1.4 mL/min的速度注射。注射完一支碧兰麻（1.7 mL）大约需要 81 s；高速模式：速度约为 1.4 mL/min，连续 2 次踩左侧踏板，或在快速状态松开脚踏并快速再次踩左侧踏板即可。
除中速模式在停踩脚踏的同时会有自动回吸的功能，其余三种模式不带自动回吸。如需回吸，则踩踏脚踏上方的圆形按钮。回吸的时间根据踩踏的时间而定，踩踏时间长，则回吸的时间也长，回吸的剂量则大；反之亦然。
伊腾局麻仪由天津伊腾圣杰医疗器械有限公司研发，与STA机型相似，组成部分主要包括：主机、电源线、脚踏和一次性使用的注射导管系统。
伊腾局麻仪与STA相比较，STA的导管系统自带注射针，注射针与导管是一体的。而伊腾注射针与导管可分开。这样的设计最大的优点在于，如果一个患者需要多次、多部位注射则可以只更换针头，不需要更换整个导管系统，从而减少使用成本（图2-2-13）。
图2-2-13 伊腾与STA的导管比较
伊腾局麻仪的安装与使用与STA基本一致。但其注射速度却有不同。有两种模式，即自动模式和恒速模式。自动模式：前 20 s以 0.4 mL/min的流度给药，后 100 s以 1 mL/min的流速给药，一支卡式安瓿给药时间总共 2 min。恒速模式：在此模式下，可以进行 3种速度的自由切换。慢速模式：0.4 mL/min，通过踩踏脚踏实现；中速模式：1 mL/min，在慢速模式下，松开脚踏并在 2 s内再次踩踏脚踏就可实现中速模式；高速模式：3.4 mL/min，在中速模式下，松开脚踏并在 2 s内再次踩踏脚踏就可实现高速模式。
口腔科医务人员应能熟练掌握各类口腔门诊治疗中的局麻技术。但为了减少局部注射过程中的疼痛，进行表面麻醉非常必要。表面麻醉不但包括穿刺黏膜前对黏膜进行麻醉，还包括牙周韧带的麻醉、髓腔内注射对表面牙髓的麻醉等。表面麻醉剂的选择很重要，尽量不扩散到周围组织或唾液中；目前市面上常见的有奥布卡因、利多卡因凝胶等。麻醉前要保持麻醉组织周围的干燥。同时要考虑表面麻醉剂的味道，减少患者的不适。
（张 超）