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由于口腔治疗的特殊性，大多数患者会在门诊接受治疗。伴随口腔微创技术的成熟，门诊口腔治疗的适应证在不断扩大，手术的复杂性也在逐步增加，许多以往需要住院治疗的手术也已在门诊开展。口腔门诊患者对医疗环境、各种器械及手术刺激常常表现为紧张、焦虑，甚至恐惧，导致患者治疗困难、疾病未得到有效治疗而加重，常规手段下治疗后患者牙科焦虑或牙科恐惧加重。
焦虑（Anxiety）是指个人对即将面临的、可能会造成的危险或威胁所产生的紧张、不安、忧虑、烦恼等不愉快的复杂情绪状态，常出现在日常生活中，如考试前、面试前及做出重要决定前等。恐惧（Fear）是对已知或感知的危险或威胁的反应。口腔恐惧症是患者对口腔治疗中的威胁性刺激的反应；是持续的、不真实的、对特定刺激的强烈恐惧，导致完全对感知危险的躲避。过度的非理性的对口腔治疗的恐惧，与口腔治疗相关的高血压、恐惧感、恐怖和不安的感觉称为“牙科恐惧症（Odontophobia）”。
对患者进行口腔治疗前，应与患者进行平静、连续的谈话，明确因何种原因引起了患者的恐惧和焦虑。通过提出开放性问题可以帮助指导对话的方向。医生应了解患者以前口腔治疗经历，确定当前患者恐惧、忧虑和期望。通过充分的医患沟通可能揭示口腔焦虑这一心理障碍的源头。
目前有多项目量表及单项目量表可用于评估焦虑和恐惧患者，或让患者自我评估。多项目量表包括焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）、Corah口腔焦虑量表（Corah’s Dental Anxiety Scale，CDAS）、牙科畏惧量表（Dental Fear Scale，DFS）、改良口腔焦虑量表（Modified Dental Anxiety Scale，MDAS）等。单项目量表包括视觉模拟疼痛量表（Visual Analog Scale，VAS）、芬兰单一口腔焦虑量表（Finnish Single Dental Anxiety Question）、西雅图调查项目（Seattle Survey Item）等。以上这些量表各有侧重点，但目前对焦虑或恐惧评估并无金标准，DFS、MDAS等量表较为常用。
MDAS量表（表2-1-1）涵盖治疗前患者逃避牙科治疗、准备治疗及治疗中的生理反应以及治疗过程中心理反应。该量表包含 5 个小项，每项 1～5 分，超过 15 分为严重牙科恐惧症患者。
表2-1-1 MDAS量表
随着中国进入老龄化社会，越来越多的老年患者需要进行门诊口腔治疗；其中多数患者常常合并有心肺等慢性疾病。有文献报道约有 50%～65%口腔门诊患者有心血管疾病，而冠心病、高血压是其中最常见的疾病。随着年龄的增长，老年患者血管壁、心室壁增厚，血管硬度增加，心肌弹性减弱，平均动脉压、脉压增大；心脏超声提示有主动脉瓣钙化、二尖瓣轻度反流及左室顺应性降低，绝大多数心脏射血分数约 60%～65%。有研究显示在 55～64 岁的老年患者中，冠脉至少一支存在梗阻。心律失常的发生率也随着年龄而增加，以室上性和室性期前收缩多见。由于心血管疾病可导致脑供血不足或脑压增高，从而出现一系列脑功能失调的症状或突然晕倒。呼吸系统常见疾病为慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）和支气管哮喘，在就诊时常有咳嗽、咳痰、气喘和气促的表现。同时，老年人呼吸功能日益减退，特别是呼吸储备和机体交换功能下降，研究显示肺功能残气量以每 10 年 5%～10%的幅度增加，而第一秒用力呼气量（Forced Expiratory Volume in One Second，FEV1）则以每 10 年 6%～8%的幅度减少。牙科焦虑可能会诱发慢性心肺疾病，极大地危害患者的生命安全。此外，随着年龄的增大，脂肪组织增加，肌肉组织减少，体液总量减少，药物在体内的表观分布容积增加。药物的物理特性、受体数量及其敏感性都发生了相应的变化，从而改变了药效动力学，延长了药物的作用时间。而药物进入人体主要通过肝肾代谢，老年人肝组织、肝血流减少，白蛋白降低，肌酐清除率降低，使经肝肾代谢的药物清除率降低，使血浆中游离的药物浓度增加。这些改变使老年人对药物敏感性增加，对药物的反应较年轻人更强。鉴于老年患者的以上特点，我们参照美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）病情分级标准（表2-1-2），对老年患者进行病情分级后选择不同的诊疗方案进行治疗。
表2-1-2 ASA分级标准
为了使牙科焦虑患者安全舒适地度过门诊口腔治疗过程，以及可能存在的非麻醉医师执行的镇静镇痛治疗，我们推荐 2018 年ASA的适度镇静和镇痛指南，该指南特别强调适度镇静，不再强调中、深度镇静。适度镇静是指给予药物后抑制患者意识及疼痛，适度的镇静镇痛能够减轻患者焦虑、不适和（或）疼痛反应，保证患者的氧合；镇静过程中主要处理患者的疼痛及不适、不配合及应激反应引起的生理、心理不良反应，但避免镇静过度导致患者呼吸、循环功能抑制引起脑损害、心脏骤停，甚至死亡。制定该指南目的是临床医生最大程度上为患者提供适度镇静；降低窒息、呼吸道梗阻、呼吸抑制、心脏骤停及死亡等并发症的发生率；鼓励镇静相关科普教育、培训和研究；提供以证据为基础的数据，以促进交叉学科一致性的适度镇静实践。指南主要是针对成人和儿童实施适度镇静镇痛；对实施者的培训、资质不再过度要求。指南适用于任何需要实施镇静镇痛的患者，包括眼科、口腔科及泌尿外科等门诊、整形手术间、急救中心、内镜中心、放射科、心导管室、介入放射中心、肿瘤诊疗中心、电生理检查中心等。
（冉龙宽）