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慢性肾衰竭（chronic renal failure，CRF）是由于各种原因引起的肾脏损害和进行性恶化，机体在排泄代谢产物，调节水、电解质、酸碱平衡以及某些内分泌活性物质的生成和灭活等方面出现紊乱的临床综合征。临床上常见倦怠、乏力、恶心、呕吐、少尿、无尿、水肿、呼吸有尿臭味、气促、皮肤瘙痒等症状。
慢性肾衰竭属于中医“关格”“癃闭”“水肿”“溺毒”“肾劳”“肾风”等范畴。
一般认为肾功能受损后可见肾单位减少或肾单位数目未减少但单个肾单位功能减退。其发生机制十分复杂，其机制尚未清楚，其中临床上常用肾小球高滤过学说、矫枉失衡学说等来解释慢性肾衰竭进展的机制。
其产生的机制主要是残余肾单位入球小动脉较出球小动脉扩张更加显著所致。当处于高压力、高灌注、高滤过的血流动力学状态下，肾小球可显著扩展，进而牵拉系膜细胞。周期性机械性牵拉系膜细胞，可以使胶原Ⅳ、Ⅴ、Ⅰ、Ⅱ纤维连接蛋白和层粘连蛋白合成增多，细胞外基质增加，肾小球肥大在某种程度内得到缓冲并减轻了肾小球压力，增加肾小球顺应性。然而，大量细胞外基质积聚，加以高血流动力学引起肾小球细胞形态和功能的异常，又会使肾小球进行性损伤，最终发展为不可逆的病理改变即肾小球硬化。
这一学说认为，慢性肾衰竭时体内某些物质的积聚，并非全部由于肾脏清除减少所致，而是机体为了纠正代谢失调的一种平衡适应，其结果又导致新的不平衡，如此周而复始，造成了进行性损害，成为慢性肾衰竭患者病情进展的重要原因之一。矫枉失衡学说对于进一步解释各种慢性肾脏疾病进展的原因，加深人们对慢性肾衰时钙磷代谢紊乱及继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）发病机制的认识具有重要意义。
慢性肾衰可由水肿、淋证等多种病证发展而来。各种肾病日久损及各脏腑功能，以脾肾虚损为主，病情逐步发展而使病情加重，最终导致正气虚衰，浊邪、瘀血蕴滞肾络，肾脏失去开阖的功能，湿浊尿毒潴留于体内而引发本病。其病程冗长，病机错综复杂，既有正气的耗损，又有实邪蕴阻，属本虚标实，虚实夹杂之证。正虚包括气、血、阴、阳的亏虚，并以脾肾亏虚为主；邪实以湿浊、水气、血瘀为主，可伴有湿浊化热，也可兼有外邪等。常见病因病机可归纳为以下几点。
脏腑虚损，风邪可直中脏腑，内容于肾，风性开泄，则使肾不藏精，精气下泄；风邪内扰，肾络灼损，络破血溢而见血尿；脾肾阳虚，水无所主，水湿潴留，蕴而成毒，湿毒日久，郁而化热，内攻于肾，加重肾之损伤。
肾气不足，失于蒸腾气化，不能分清泌浊，以致痰浊内聚，因虚致实，实邪碍脾，脾失健运，水湿内停，日久蕴而成浊；痰阻气机，气不行血，则血停为瘀，瘀血败精阻塞于内，使肾之脉络瘀滞。
久食醇酒、肥甘、辛辣之品，导致脾胃运化功能失常，内湿自生，酿湿生热，下注膀胱，则气化不利；或饥饱失调，脾胃气虚，中气下陷，无以气化则生癃闭。
先天禀赋薄弱，肾气亏虚，命门火衰，膀胱开阖不利，气化无权，则溺不得生；或久病耗损阴精，肾阴不足乃至水府枯竭而无尿。
上述病因导致脾肾虚衰，浊邪壅滞三焦，浊邪尿毒不能排出体外，继而并生变证。在疾病演变过程中，由于脾肾损伤及浊毒在体内蓄积程度的不同，因此不同时期其临床表现有所不同，可以脾肾虚衰为主，或以浊邪壅滞三焦为主，或虚实证候并见。病位主要在脾、肾，波及肝、心、肺、胃等诸脏腑。本病病机关键是肾之开阖功能失调，肾失开阖，不能及时疏导、转输、运化水液及毒物，而形成湿浊、湿热、瘀血、尿毒等邪毒，进而波及五脏六腑、四肢百骸而产生临床诸证。如脾肾阴阳衰惫，尤其是肾阳亏损，肾关因阳微而不能开，故见尿少、小便不通；湿浊毒邪熏蒸，故口中臭秽或尿味；浊毒之邪外溢肌肤则症见皮肤瘙痒；内阻中焦，脾胃升降失司，湿浊阻格中焦脾胃则见呕吐、腹胀、倦怠；水湿外溢肌肤，故见面浮肢肿。由于脏腑相关，病情进展，可以累及它脏而见变证。如水湿、浊毒之邪凌心射肺，则见胸闷、心悸、气促，甚则不能平卧；如肾病及肝，肝肾阴虚，虚风内动，则见手足搐搦，甚则抽搐；如肾病及心，邪陷心包，则昏睡或神志昏迷；若正不胜邪，则可发生阴盛阳衰、阳气暴脱等危候。
慢性肾衰竭的治疗主要按照患者的病情分为非替代疗法（保守治疗）和替代疗法，前者主要针对慢性肾衰竭早中期患者；后者主要针对慢性肾衰晚期患者出现较为严重的并发症者。
1）治疗原发病：慢性肾衰竭的原发病有些是可以经积极治疗后得到逆转的，如狼疮性肾炎、结节性多动脉炎、过敏性血管炎、肾结核以及新近几个月发生的尿路梗阻等，当其病变活动时，可引起或加重肾衰竭的发展，故应积极治疗原发病。
2）消除可逆因素：慢性肾衰竭的病理改变是难以逆转的，但是对于临床上存在加剧肾衰竭进展的各种因素，如高血压、各种感染、酸碱平衡失调及电解质紊乱、血容量不足、心力衰竭、消化道出血、尿路梗阻以及劳累、高蛋白饮食、药物毒副作用等均可能加重肾功能损害进展，而这些加重肾功能损害的因素，成为肾衰竭可逆因素。如果及时消除这些可逆因素，肾功能有可能在一定程度上逆转。
3）蛋白能量营养治疗：慢性肾衰竭患者的营养治疗方案，需根据其肾功能水平、不同的病因、营养状态、摄食能力、饮食习惯等方面的情况和条件制定，并尽量做到个体化。从G3期起开始低蛋白饮食治疗，推荐蛋白质摄入量为0.6g/（kg·d）。实施低蛋白饮食治疗时，热量摄入应维持在30～35 kcal/（kg·d），60岁以上患者活动量较小、营养状态良好者可减少至30kcal/（kg·d）。对于糖尿病G3至G5期推荐蛋白质摄入量为0.6～0.8g（kg·d），必要时可补充复方α酮酸。实施低蛋白饮食治疗时，患者的热量摄入应基本与非糖尿病CKD患者相似，但对于肥胖的2型糖尿病CKD患者需适当限制热量（总热量摄入可比上述推荐量减少250～500kcal/d），直至达到标准体重。
4）调节水、电解质平衡：①水、钠调节：在进行性肾衰竭中肾对体液及电解质的调节能力降低，水及溶质的排泄限制在狭小的范围之内，摄入小于排出将引起脱水，摄入多于排出将引起潴留。因此需要严格控制水、钠的摄入量，并注意每天的尿量，一般来说成人CKD患者钠摄入量＜90 mmol/d（氯化钠5g/d），维持尿量在1500～2000mL。②高钾血症的处理：高钾血症是慢性肾衰的紧急并发症，必须及时予以积极处理。③矿物质-骨代谢异常调节：矿物质和骨代谢紊乱在慢性肾脏病早期即可出现，常表现为低血钙、高血磷、高PTH，并随肾功能下降而进展。因此在发现慢性肾衰竭后必须定期检测血磷、血钙、血清碱性磷酸酶（ALP）、全段甲状旁腺素（IPTH）和25-羟维生素D（25-OHD）。对于G3期患者，磷摄入量应限制在800～1000mg/d，若血磷水平仍高于目标值，应服用肠道磷结合剂。血钙浓度应维持在正常范围内。IPTH控制目标水平尚不清楚，建议控制在正常值上限2～5倍内，可用骨化三醇治疗。④纠正代谢性酸中毒：多数慢性肾衰患者，应经常口服碳酸氢钠，一般3～10g/d，分3次服。较为严重酸中毒，必须静脉滴注，并按血气分析或二氧化碳结合力予以调整剂量。更为严重的应考虑透析治疗。
5）贫血的治疗：G3a、G3b期，至少3个月评估1次；G4、G5期，至少2个月评估1次。多数CKD贫血患者需要使用红细胞生成刺激（erythropoiesis-stimulating agents，ESAs）治疗，开始治疗4周后调整剂量，调整幅度在25%。同时应对铁状态进行评估（主要指标包括铁蛋白和转铁蛋白饱和度）。对于成人非透析CKD贫血患者未给予铁剂治疗者，如转铁蛋白饱和度≤20%、铁蛋白≤100μg/L，建议给予1～3个月口服铁剂治疗。近年来，低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制（hypoxiainducible factor prolyl hydroxylase inhibitor，HIF-PHI）作为新型治疗肾性贫血的口服药物，逐渐应用于临床。其通过抑制脯氨酰羟化酶（prolyl hydroxylase，PHD）活性，促进红细胞生成素（erythropoietin，EPO）生成，改善患者血红蛋白水平，且不受微炎症状态影响；增加机体对铁的吸收、转运和利用，减少铁剂用量。推荐根据体重设定HIF-PHI起始剂量，同时应结合患者既往使用ESAs剂量以及基础血红蛋白水平、铁代谢等多种因素进行调整。非透析CKD贫血患者HIF-PHI起始剂量为50～70mg（体重≤60kg）或70～100mg（体重＞60kg），每周3次；透析CKD贫血患者HIF-PHI起始剂量为70～100 mg（体重≤60kg）或100～120 mg（体重＞60kg），每周3次。用药期间每4周测定血红蛋白一次，维持每月血红蛋白增加10～20g/L，上调或下调25%药物剂量直至血红蛋白达到并维持在目标值。目前主张慢性肾衰贫血的大多数CKD患者应用ESAs时，血红蛋白维持在110～120g/L，不宜超过130g/L。
6）控制血压：目前比较一致的观点是强调血压必须达到治疗目标，一般来说血压必须控制在130/80mmHg。对于慢性肾衰患者的高血压治疗，低盐饮食和利尿剂的应用仍是首先考虑的；肾衰处于不同的时期其选用降压药有所区别，如scr≤3mg/dL的慢性肾衰患者，可选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体阻滞剂（ARB）等，而血肌酐＞3mg/dL的一般来说慎用此类药物，需严密监测血肌酐与血钾的变化。
7）控制高尿酸血症：低嘌呤饮食，尿量正常者多饮水，适当碱化尿液，避免长期使用可能引起尿酸升高的药物（噻嗪类及袢利尿剂、烟酸、小剂量阿司匹林等）。降低尿酸的药物包括抑制尿酸合成的药物（别嘌醇、非布司他等）和增加尿酸排泄的药物（苯溴马隆、丙磺舒等），根据患者高尿酸血症的分型及eGFR水平选择药物、调整用量，别嘌醇在G3期应减量，在G5期禁用；非布司他在轻中度肾功能不全时无须调整剂量；当eGFR＜20mL/（min·1.73m 2 ）时应避免使用苯溴马隆。CKD继发高尿酸血症患者应积极治疗CKD，降尿酸治疗是否可延缓CKD病情进展尚存争议。
8）控制血糖：钠-葡萄糖共转运蛋白2（sodium-glucose cotransporter 2，SGLT2）抑制剂具有降糖以外的肾脏保护作用。另一类降糖药胰高血糖素样肽-1（glucagon-like peptide 1，GLP-1）受体激动剂除了可显著降低糖尿病患者心血管事件外，初步证据显示可改善肾脏预后。对于2型糖尿病合并CKD，当eGFR≥45mL/（min·1.73m 2 ）时，推荐二甲双胍联合SGLT2抑制剂作为一线降糖方案。当血糖未能达标或不宜使用SGLT2抑制剂时，建议加用GLP-1受体激动剂。当eGFR处于30～44mL/（min·1.73m 2 ）时，二甲双胍应减量，并注意监测eGFR变化；当eGFR＜30mL/（min·1.73m 2 ）时，二甲双胍和SGLT2抑制剂均不建议使用。其他种类降糖药物的选择应基于血糖控制情况、并发症及药物费用等，注意根据eGFR水平调整降糖药物的剂量和种类，以防止低血糖及其他不良反应的发生。
9）控制血脂：他汀类或他汀类联合依折麦布适用于50岁以上的CKD未透析患者、成人肾移植和开始透析时已经使用这类药物的患者。部分他汀类药物需要注意根据eGFR调整剂量。建议高三酰甘油血症患者改变生活方式，包括饮食和运动等。
10）心血管疾病：慢性肾衰竭并发心力衰竭患者，在治疗措施调整和（或）临床症状恶化时，应加强eGFR、血清钾浓度及血压的监测；此外应注意，脑钠肽在慢性肾衰竭患者中诊断心力衰竭和评估容量负荷的可靠性相应降低。血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）因同时作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统和脑啡肽酶，对于能够耐受ARB/ACEI治疗的CKD伴HFrEF患者，建议使用ARNI替代ARB/ACEI进一步控制心力衰竭症状、延缓心力衰竭进展及降低死亡率。注意应避免ARNI与ACEI联用，因为脑啡肽酶抑制剂和ACEI联用会增加血管神经性水肿的风险。
替代疗法主要包括维持性血液透析、腹膜透析及肾移植等。血液透析和腹膜透析治疗慢性肾衰竭的目的是：①延长患者生命；②有可逆急性加重因素的慢性肾衰，透析治疗可帮助患者度过危险期；③肾移植前准备及肾移植后急、慢性排斥或移植失败后的保证措施。
透析的时机尚无统一标准，目前我国由于医疗及经济条件的限制，多数患者透析较晚，影响了透析疗效，但过早透析使患者过早地依赖机器生存且费用昂贵。目前多主张内生肌酐清除率（Ccr）为10mL/min左右即可开始透析治疗，但不同的原发病有所区别，如糖尿病肾病的患者要求更早些透析。一般来说，用饮食疗法、药物治疗等无效，肾衰竭继续发展，每日尿量＜l000mL者，参考以下指标可考虑透析治疗：①尿素氮（BUN＞28.6mmol/L）；②血肌酐（scr≥707.2μmol/L）；③高钾血症（血钾≥6.5mmol/L）；④代谢性酸中毒（二氧化碳结合力≤10mmol/L）；⑤有明显的尿毒症症状；⑥有水钠潴留（浮肿、血压升高、高血压性心力衰竭的征兆）；⑦迸发贫血（血细胞容积＜15%）、心包炎、高血压、消化道出血、骨病、尿毒症脑病。
慢性肾衰是涉及全身多脏器的严重疾病，在治疗上应该根据病情发展的不同阶段，采用辨证施治。该病辨证多为本虚标实，寒热错杂。本虚包括气、血、阴、阳的虚损，分为脾肾气虚、脾肾阳虚、肝肾阴虚、肝肾气阴两虚、脾肾阴阳两虚等；邪实有湿浊、水气、浊毒、血瘀等。扶正可用健脾补肾、滋补肝肾、益气养阴、滋阴温阳等。祛邪可用利水除湿、行气利水、通腑泄浊、活血化瘀、清热解毒等。临床上必须分清标本虚实，正虚邪实的轻重进行辨证治疗。
临床表现：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰膝酸软，脘腹胀满，大便溏，口淡不渴。舌淡有齿痕，脉沉细。
治法：益气健脾补肾。
推荐方剂：香砂六君子汤加减。
基本药物：木香6g（后下），砂仁6g（后下），党参18g，甘草5g，茯苓15g，白术12g，黄芪20g，怀山药20g，山茱萸12g，制首乌12g，陈皮10g。每日1剂，水煎服。
加减：如脾阳不足，便稀加炮姜、补骨脂以温阳止泻；如肾阳虚弱，畏寒肢冷加杜仲、肉桂以温补肾阳。
临床表现：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，腰部冷痛，脘腹胀满，大便溏，夜尿清长。舌淡有齿痕，脉沉弱。
治法：温补脾肾。
推荐方剂：实脾饮合肾气丸加减。
基本药物：干姜10g，制附子10g（先煎），白术12g，茯苓15g，木瓜9g，草果6g，巴戟天l0g，党参15g，木香6g（后下）。每日1剂，水煎服。
加减：如腹胀大，小便短少，加桂枝、猪苓以通阳化气行水；如纳食减少，加砂仁、陈皮、紫苏梗以运脾利气。
临床表现：头晕，头痛，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热，大便干结，尿少色黄。舌淡红少苔，脉弦细或细数。
治法：滋补肝肾。
推荐方剂：六味地黄汤合二至丸加减。
基本药物：熟地黄15g，山茱萸12g，泽泻10g，牡丹皮12g，丹参12g，茯苓15g，山药12g，何首乌12g，女贞子12g，旱莲草12g，白芍10g，枸杞子l0g。每日1剂，水煎服。
加减：如头晕明显可加天麻、钩藤、白蒺藜以平肝潜阳；如大便干加锁阳、肉苁蓉、火麻仁、玉竹以润肠通便。
临床表现：倦怠乏力，腰膝酸软，口干咽燥，五心烦热，夜尿清长。舌淡有齿痕，脉沉。
治法：益气养阴。
推荐方剂：参芪地黄汤加减。
基本药物：黄芪25g，太子参20g，山茱萸12g，熟地黄15g，怀山药20g，茯苓15g，牡丹皮12g，制首乌10g，菟丝子12g，甘草5g。每日1剂，水煎服。
临床表现：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰膝酸软，夜尿清长，大便干结。舌淡有齿痕，脉沉细。
治法：阴阳双补。
推荐方剂：金匮肾气丸合二至丸加减。
基本药物：生地黄15g，山茱萸12g，怀山药12g，泽泻10g，茯苓15g，牡丹皮10g，肉桂3g，熟附子10g（先煎），淫羊藿10g，黄芪18g，旱莲草10g，女贞子10g，仙茅10g。每日1剂，水煎服。
加减：如腰膝酸痛明显可加补骨脂等以补肾填髓。
上述各种证型中，如兼夹湿浊，症见恶心呕吐，纳呆腹胀，身重困倦，舌苔厚腻，可选用法半夏、春砂仁（后下）、藿香等中药以祛湿化浊；如兼夹湿热之邪，症见恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干口苦，脘腹胀满，口中黏腻，舌苔黄腻，可选用石韦、土茯苓、酒大黄等以清热利湿；如水气明显，症见全身浮肿，心悸，气促，甚则不能平卧，可选用猪苓、茯苓皮、大腹皮等行气利水之品；如夹有血瘀，症见肌肤甲错，皮下瘀斑，舌质暗，可选用丹参、桃仁、田七等以活血化瘀；如浊毒内蕴，症见恶心呕吐，口有氨味，纳呆，皮肤瘙痒，尿量少，可选用大黄、积雪草等泄浊蠲毒之药。
1）百令胶囊：可补肺肾，益精气，用于肺肾两虚证。
2）尿毒清颗粒：通腑降浊，健脾利湿，活血化瘀。用于慢性肾衰竭，氮质血症期和尿毒症早期，辨证属脾虚湿浊证和脾虚血瘀证者。
3）海昆肾喜胶囊：化浊排毒。用于慢性肾衰竭代偿期、失代偿期和尿毒症早期，辨证属湿浊证者。
4）肾衰宁片：益气健脾，活血化瘀，通腑泄浊。用于脾气亏虚，瘀浊阻滞证。
根据病情，辨证使用中药（可选用大黄、牡蛎、蒲公英等药物），水煎取液，适宜温度，保留灌肠（中药结肠透析）。亦可采用中药结肠透析机等设备进行治疗。
适应证：①慢性肾衰竭患者。可延缓肾衰竭的进展，保留残留肾功能。②对由于多种原因不能接受血液透析和腹膜透析治疗的肾衰患者是唯一的选择，而且有较好疗效。③晚期肾衰竭患者。可清除晚期肾衰患者的中分子物质，提高血液透析质量，减少血液透析次数；免除腹膜透析引起的腹膜感染及纤维化。
禁忌证：生命体征不稳定时；合并严重感染者；合并肠道内及肛区出血、严重痔疮出血、直肠狭窄、结肠炎、肠道肿瘤等肠道病变者、近期肠道手术史；合并腹泻，大便每日3次以上者；妊娠及哺乳期妇女；精神病患者（不能配合）；脑血管疾病及其后遗症、高龄（行动不方便）；恶性肿瘤（体虚、恶病质）；严重心功能不全3～4级（宜休息、减少活动）。
肾纤维化是各种肾脏疾病发展至慢性肾衰竭的共同过程，主要病理特征为间质成纤维细胞的增生及细胞外基质的过度堆积。近年来，基于现代医学对肾纤维化机制的不断研究，中医药微观病机理论与宏观辨证干预相互融合，在中医药抗慢性肾衰竭肾纤维化方面取得了较好的应用前景。下面我们将从中医病机理论及中医治疗应用这两方面解释中医理论与慢性肾衰竭肾纤维化发病机制的相互关系。
中医古籍中并无“肾纤维化”病名记载。据其发展过程中的临床表现及发病特点，中医主要病机为“虚、湿、瘀、毒”四大方面，在四者之中“虚”是肾脏纤维化的始动因素，“湿、瘀”是形成肾纤维化的病理基础，而“毒”是加重肾纤维化不可忽视的方面。近几年来，许多医家提出肾纤维化肾络微癥理论，进一步加深对肾纤维化病机的认识。中医认为，肾为先天之本，肾气的充盈与否决定水液代谢过程的正常与否；而脾为后天之本，亦为水液代谢的中枢器官，起承上启下作用。肾气不足，脾失运化，是水肿形成的必要条件，也是湿浊之邪生成的重要原因。慢性肾脏病中的尿蛋白属于人体精微物质，其不断丢失，最终导致机体正气亏虚，因此中医上常以健运脾气、补益肾气为治则。药理学研究提示，补益类中药如黄芪等对细胞免疫及体液免疫有明显干预和调节作用，对维持人体免疫网络的“稳态”具有确切效果。通过补益脾肾，可明显减轻肾脏免疫损伤，减少外感邪气的发生。由于脾肾失司，水湿代谢失调，湿浊在体内持续蓄积，久盛成毒，加速肾纤维化的进展，现代病理所见大量肾小球毁损及失用。此外，浊毒还与现代医学中的脂质代谢异常、氧自由基、兴奋性神经递质、酸中毒、微生物毒素、炎性介质等密切相关。因此，“化浊解毒”是延缓慢性肾衰竭进展的重要措施。如以大黄、积雪草等为主要代表药物，均通过解毒化浊，发挥抗肾纤维化的作用。我科传承经典研制的“泄浊通腑方”（生大黄30g，黄芪30g，附子6g，蒲公英30g，煅牡蛎30g，丹参30g），用于中药灌肠，有效延缓了肾衰竭进程，取得了良好的临床疗效。慢性肾衰竭病变过程的中心环节即为“血瘀”，由于正气亏虚、湿毒内蕴，导致血行迟滞，瘀血内结。肾脏纤维化的现代医学机制研究认为，由于免疫损伤，众多炎症因子激活，导致肾小球毛细血管内凝血亢进，血管内皮细胞损伤，从而使肾小球毛细血管内形成大量的微血栓。广泛的肾毛细血管受损又导致肾小球滤过屏障损害，进一步加重蛋白尿，加速肾纤维化进程，并最终导致肾小球硬化的发生。因此可以认为，慢性肾脏病过程中所形成的瘀血是导致ESRD的最终病理环节，也是慢性肾脏病难以治愈的重要原因之一。大量的研究亦证明，活血化瘀药物如大黄、当归、丹参、川芎等均具有显著的抗肾脏纤维化的作用。
肾纤维化的形成和发展是一个动态病理过程，发病机制十分复杂，主要见纤维连接蛋白、胶原蛋白等细胞外基质过度沉积，并伴随肾小管萎缩和肾脏血管病变。研究表明，肾纤维化可能与氧化应激、炎症反应、细胞凋亡等多种生理过程及相关细胞因子活化有关，涉及多种细胞因子和信号通路的异常表达调控，如TNF-α、TGF-β 1 、核转录因子（NF-κB）、IGF及JAK/STAT通路、哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）信号通路、PI3K通路、Wnt/β-catenin通路等。近年来我科围绕中药复方制剂抗肾脏纤维化开展了多项分子生物学基础实验研究，近5年来立项省市自然科学基金及省中管局课题立项5项。其中温阳消癥方（黄芪30g，党参30g，淫羊藿15g，肉苁蓉15g，桃仁12g，川芎15g，莪术30g）可改善5/6肾切除小鼠肾功能，下调肾纤维化标志物α-SMA及FN的表达，减轻ECM异常堆积，其机制可能与抑制TGF-β 1 /Smad3信号通路有关。另一方面，温阳消癥方可下调LncRNA MEG3的表达，抑制TGF-β 1 诱导的HK-2细胞纤维化，其抑制纤维化的作用可能和调控LncRNA MEG3的表达有关。此外，温阳化瘀方（温阳消癥方）能通过对MCP-1因子的干预，影响肾脏组织内NF-κB、SIRT基因蛋白的表达，从而有效改善肾功能，降低尿蛋白，延缓肾衰竭。温阳消癥汤能通过影响MMP-2、MMP-9、TIMP-1及TIMP-2等的表达，改善MMP-2/TIMP-2、MMP-9/TIMP-1平衡，从而使细胞外基膜降解增加，缓解肾小球损伤。目前我团队正在进行中药单药干预肾纤维化的相关机制研究。
国医大师邹燕勤教授在肾脏病的中医治疗方面有许多独到的经验，临证中邹教授多采用复法大方治疗本病。邹教授应用复法大方是在传统的君臣佐使配伍原则的基础上，使用了方剂的军团化药组、模块化药组的方式，如健脾益肾药组，清热利湿药组，活血和络药组，泄浊渗湿药组，每个军团或模块组一般由3～10味相似功效的中药组成，如活血化瘀组常选用失笑散、当归、赤芍、川芎、丹参等活血化瘀药组成，相对于单一药物的药效，要增效很多，而无隔靴搔痒之弊。辨证中若有外感、失眠、情绪不畅等肾衰病人的不同加重因素，邹教授还在基础药组中分别加入疏风清热利咽药组、宁心安神药组、调畅情志药组，如此形成了药味在20～30味的大方。
国医大师张大宁教授针对慢性肾功能衰竭肾虚血瘀、湿毒内蕴、水瘀互结的病机特点，提出补肾活血排毒法为慢性肾功能衰竭治疗的基础治法。补肾法中针对脾肾气（阳）虚以平补为基础偏重于补气，如应用大剂量黄芪大补元气；应用补骨脂、仙茅、淫羊藿、肉桂等助阳化气。肝肾阴虚者用女贞子、墨旱莲、山萸肉等滋养肝肾；重用五味子养阴益精，取“善补阳者必欲阴中求阳，阳得阴助而生化无穷”之义。对于湿浊之邪蕴久化为湿热者，药用土茯苓、半枝莲、蒲公英、败酱草、白花蛇舌草等清热祛湿解毒，取其药性趋下，可利尿入膀胱。
国医大师王永钧教授常用复方积雪草方（黄芪、积雪草各30g，当归、桃仁各10g，制大黄3～10g）治肾风病中肾气血亏虚伴肾络瘀痹者。该方具有益肾气、宁肾络、行瘀痹、消癥积的功效。该方由李东垣的当归补血汤和《金匮要略》的下瘀血汤两张古方化裁而成，其中当归补血汤专注于补，下瘀血汤专注于消，但由于䗪虫久服可致胃脘不适，而积雪草在临床治疗皮肤疤痕疙瘩有良效，故王教授将原方的䗪虫改成积雪草。两方合用，消补兼施，痰瘀同治，能有效防治肾内微癥积，延缓慢性肾功能衰竭的进展。若兼血虚明显者，王教授多合用四物汤；气虚甚者，则可加用四君子汤去甘草或黄芪秫米加淫羊藿方；若合并风湿内扰者，王教授则多联合防己黄芪汤或雷公藤制剂加减。
我院首批全国500名老中医药专家之一的张沛虬先生认为脾肾衰败乃是发病之本，而脾肾衰败所致的水毒潴留、湿浊蕴结、肾络瘀阻是本病之标，所以扶助正气是治疗本病的关键。病程发展至慢性肾功能衰竭阶段，脏腑功能严重减退，病情多表现为脾肾阳气之虚，补肾扶正重点是补脾肾之阳，常以参芪六味汤、大菟丝子丸加减。此外张老亦主张中药复方汤剂内服与灌肠外治联合治疗。
庄某，男，1957年生，2017年4月27日初诊。
患者2015年2月体检发现血肌酐180μmol/L，未予重视，2016年2月“膀胱癌”行“腹腔镜下根治性全膀胱切除+输尿管皮肤造口术”术后查肌酐200μmol/L左右。10天前感头晕乏力，查尿蛋白（+++），肌酐607μmol/L，住院治疗未见好转。肾脏B超：左肾大小9.1cm×5.8cm×4.8cm，右肾大小9.8cm×6.5cm×5.8cm，呈慢性肾脏病改变。刻下：腰酸乏力明显，无恶心呕吐，无视物模糊，纳寐可，大便干硬难解；舌暗，苔黄腻，脉弦。
西医诊断：慢性肾衰竭。
中医诊断：肾衰病，气阴两虚，湿浊毒蕴证。
辨证：患者年近七旬，肾气虚衰，脾土又失肾阳温煦，阳损及阴，运化不及，水谷不化，气血津液无以化生，日久阴精亏耗，腰腹失养，因而出现腰酸乏力，大便干硬，肾气亏虚，则脏腑气机衰弱，无力推动气血运行，故见舌暗之瘀血征象；脾肾亏虚，水谷、水湿运化失职，湿浊毒邪内蕴脏腑，蕴久化热，故见舌苔黄之症，结合病史、检查、四诊合参辨为气阴两虚，湿浊毒蕴证。
治法：益肾健脾，补气养阴，活血清利，泄浊解毒。
处方：固本化浊汤加减。
药物：生黄芪30g，炒白术15g，黄精15g，玉竹20g，山茱萸15g，山药30g，菟丝子20g，紫苏叶20g，半枝莲15g，白花蛇舌草30g，六月雪15g，土茯苓30g，红花10g，川芎15g，失笑散20g，茵陈15g，熟大黄6g，石韦30g，紫花地丁20g。
2017年5月23日二诊。患者易疲劳，腰酸痛不显，纳寐可，大便日1次，质稀；舌暗，苔腻微黄，脉弦细。复查血肌酐495μmol/L，治从前法，加仙鹤草30g。
2017年6月30日三诊。患者近日感腰酸背痛，劳累后尤甚，耳鸣时作，纳寐可，大便日1次，成形；舌苔微黄腻，脉弦细数。复查血肌酐412μmol/L，尿蛋白（++）。治守前法。上方熟大黄改8g，加车前子20g，煅磁石10g（先煎）。
2017年7月26日四诊。患者腰背稍感酸痛，耳鸣偶作，纳寐可，大便调；舌暗，苔薄黄稍腻，脉弦细。复查血肌酐415μmol/L。嘱严禁高钾食物。上方山茱萸改30g，失笑散改30g，煅磁石改30g。
2017年8月24日五诊。患者现精神状态较前明显转好，双手指关节偶作痛，纳寐尚可，大便难解；舌淡红，苔根部黄腻，脉弦细数。复查尿蛋白（+），血肌酐373μmol/L，处方：上方加络石藤20g，制大黄改10g。
患者大半年来坚持服用中药巩固疗效，诉腰酸耳鸣，余未有明显不适。2018年4月24日查血肌酐为358μmol/L。
按语： 此案为患者延误施治，脾肾双亏，又发“膀胱癌”，诊时已阴伤气耗，痰瘀湿热毒胶结肾络。患者虽进入肾功能衰竭期，然以实象居多，整体辨证，属正气不足，气化失常，病理产物湿浊毒邪内蕴脏腑，瘀积体内而表现于外，属虚实夹杂证，切不可误以为“至虚有盛候”，应予攻补兼施之法。健脾益肾仍用黄芪、山药、白术、山茱萸，治以调补气阴为主，酌情加黄精、玉竹补气血、润五脏，佐甘温之菟丝子阴阳并调；重用紫苏叶，一者调畅气机，二者防寒凉药偏胜损伤脾胃，三者温肾解毒降肌酐；半枝莲、蛇舌草清热解毒，活血化瘀兼有抗肿瘤作用；六月雪、土茯苓除湿泄浊；红花、川芎理气活血；茵陈、失笑散两药合用清利湿热、活血化瘀；大黄通腑泄浊；石韦、紫花地丁清热解毒兼顾尿蛋白。此案趁其肾气尚有余力，便当全力挽救，待肌酐平稳再着手蛋白尿。治法分侧重，随临证加减，取得良好疗效。
郑某，男，63岁，2017年6月1日初诊。
患者患慢性肾炎10年，乏力、头晕、胸闷1周余。2年前出现血肌酐升高，时测肌酐106μmol/L；来诊时自述10天前发热，T39℃，乏力，畏寒，于当地医院静脉滴注利巴韦林、头孢类抗生素，口服清开灵及退烧药，效可。热退第2天出现胸闷，头晕，乏力，听力下降，腰酸，双下肢沉重乏力，但无水肿，口干，无口苦，口黏，纳呆，眠差，大便日1～2次，质可。小便未见泡沫，时有尿等待。舌暗红，苔黄厚腻，脉弦。查尿蛋白（+），血肌酐552μmol/L。
西医诊断：慢性肾衰竭。
中医诊断：肾衰病，脾肾两虚，湿浊内蕴证。
辨证：患者乏力头晕，口黏，纳呆，且腰酸，下肢乏力，时有尿等待，脾肾两虚之象已显，而下肢沉重感，苔黄厚腻，湿浊内蕴明显，结合病史、症状、四诊合参、检查可辨为脾肾两虚，湿浊内蕴证。
治法：补肾健脾益气，祛湿化浊消积。
处方：补肾健脾化浊汤加减。
药物：生黄芪60g，党参30g，柴胡12g，桔梗10g，炒白术20g，龙眼肉15g，升麻6g，当归15g，炒枣仁30g，茯苓15g，杭白芍15g，川芎20g，甘草6g，焦神曲、焦麦芽、焦山楂各30g。
6月8日二诊：患者头晕、乏力、双下肢沉重感均明显减轻，纳可，睡眠较前好转，时有胸闷，腰酸，大便日行1～2次，质可。舌暗红，苔黄腻，脉弦。查尿蛋白（-），血肌酐448μmol/L。上方加六月雪30g、桃仁10g，继服7剂。
6月18日三诊：患者药后症减，头昏沉不适、双下肢沉重感不显，纳眠可，二便调。舌淡，苔白，边有齿痕，脉弦。
按语：患者“慢性肾炎”10年，病情反复，迁延难愈，日久不愈，脏腑机能衰竭，正气虚损，加之起居不慎，外邪侵袭，故外感发热，热退后正气难复，加之素体虚弱，脾肾俱虚，脏腑功能虚衰，以致湿浊内生。脾失健运，瘀浊聚于中焦，清阳不升，故出现头晕、胸闷、乏力、听力下降等症状。腰为肾之府，肾精失固，腰府失养，故腰酸。湿浊内蕴，加之外感发热，湿热胶着，积聚中焦，故纳呆、舌苔黄厚腻。方中重用黄芪60g，补中固表，升阳举陷；臣以益元气之党参，健脾气之炒白术，补中气之甘草，以大补一身之气。为使所补之气有所依附，故用当归补血养血，以取“血为气之宅”之意。配伍柴胡、升麻、桔梗，使诸药上行，以资头面，使清阳得升。上药配伍，取李东垣补中益气汤之意。川芎为血中之气药，《日华子本草》载川芎“治一切风，一切气，一切劳损，一切血，补五劳，壮筋骨，调众脉”。配伍养血敛阴之白芍，补气血而不滞。茯苓利水渗湿、健脾、宁心，配伍养心安神之炒枣仁、龙眼肉，使神志得安。另患者头晕乏力伴纳呆，苔黄厚腻，为热退后湿热蕴结中焦所致，故方中重用焦神曲、焦麦芽、焦山楂各30g，三药均有消食健胃化积之功效，且作用温和，缓消中焦之积滞。且山楂兼能行气散瘀，《日用本草》载山楂能“化食积，行结气，健脾宽膈”，与上2味药合用，代行补中益气汤中陈皮使诸药物补而不滞之功，而力道更进。诸药配伍，补益一身诸气，主补脾胃之气，虽补气而不瘀滞，补益而不滋腻，既使清阳得升，亦使湿浊得运。