中医脉诊及其现代研究

内容提要

本讲主要介绍中医脉诊客观化的意义和指导思想，脉象仪的构成及脉图的基本特征，十二种常见脉象的脉图特征，正常人脉图随年龄、昼夜、季节等变化而出现的相应特征，最后从临床观察与实验检测等角度对脉图与心肺功能的关联性进行了验证，指出脉诊客观化研究要与专业队伍、临床队伍等开展多学科结合研究，要把最新的科研成果运用到中医的教学之中。

各位同学，各位同志，今天我是跟大家一样来学习的，向我们中医的前辈，向一些中医专家，来学习他们的学术思想和经验的。专家委员会给我安排了一些时间，让我在这个时间向大家汇报一下我们近年来对于脉诊客观化研究所做的一些初步的工作。今天这个机会也很难得，在座的很多人都是我的同学。今天有机会跟大家交流，我想能够更好地听取各方面的意见，会给我们这个项目的研究带来很大的促进。今天我主要汇报工作。在汇报工作以前，我想先向大家汇报一下自己的想法，我们为什么要选这个课题来进行研究。这个问题是我们选择课题的时候就在考虑的。对于中医脉诊的研究，到我们现在这一代人，已经是第二代或者是第三代了，脉诊的客观化研究历史已经很长了。大家在20世纪50年代的一些杂志上面可以看到，当时就有一些学者在研究脉诊的客观化，也有用仪器的，但是这些学者现在已经不再研究了。那么这个问题就值得我们考虑，我们现在拾起来这个课题，它是不是有前途，是不是能研究出结果？我们接下来就谈一下这个问题。

一、脉诊客观化研究的意义及指导思想

我们为什么要做这个课题？首先，我们想到的就是在中医的诊断方面，中医治病主要的手段和依据中，脉诊是其中的一项。所谓，望闻问切，切诊在四诊之末，但它有重要意义。我想大家对此深有体会。但是脉象，理解起来还是有一定的难度的，而且有一定的缺陷。这个缺陷在什么地方呢？主要是中医脉诊是靠人的手指来体察的，是靠手指的感觉来辨识的，那么这个表达就是靠一些语言和文字，没有客观的或者定量的标准。这就受到很多的限制。比如，各人手指的感觉是有差异的，比如有的人怕痛，有的人就不觉得那么痛，这就是感觉的差异。这是一个差异。第二就是，表示方法有差异。这个差异不仅我们有，在《黄帝内经》（简称《内经》）中也有。比如弦脉，正常的弦脉在《内经》里面，至少有两个说法。一个说法，弦脉是“端直以长，如按琴弦”，好像按着琴弦一样。但是有一篇说“如按长杆末梢”，像按着一个长杆的末梢一样。假如我们用这两个比喻来说明弦脉是端直以长的，尚可。但是用一根绷紧的弦线和一根竹竿来比的话，那么这两个比喻的差距太远了，概念相差太大了。这就会造成，人们在想：这个弦脉应该是粗的还是细的？所以，用这种比喻的方法来认识一个事物是很不完整的，也很不规范。正由于中医对脉象的表述都是用这种类比的方法，所以当人们在学习脉象的时候，掌握脉象的时候，就存在着很多认识上、理解上的差异。这又是一个缺陷。另外，因为中医脉诊是靠感觉，所以影响了对脉的记录、对照等。若病情好转了，脉象应该有变化，但是医生往往还是脱离不了它的主要特征。比如，弦脉就一直是弦紧，这就不便于对照，也不便于分析。这也是一个很大的缺陷。所以，我们感到，中医的脉诊是一个重要的临床诊断手段，但是缺乏客观的指标。

第二，要提高中医的学术地位，要提高中医的临床水平，需要建立中医的客观指标。我看在座的医生，可能都有这样的体会。我们总结了一些临床的疗效，总结了一些科研成果，但是，因为现在中医缺乏衡量的客观指标，用现代医学的这一套标准来衡量这个成果、这个水平，往往不被承认。举一个常见的例子，肿瘤，以前鉴定治疗肿瘤的疗效，往往是看肿瘤缩小了多少。但是中药治疗，它的关键不一定在肿瘤上，而是全身情况的改善。这也是一个疗效。比如患者带瘤生存、带瘤工作，这应该说是一个很好的疗效，但是肿瘤大小不变，这样的结果往往就不被承认了。当然，现在我们的认识在逐步改变，所以，现在我们的刘嘉湘医生用扶正的方法治疗肿瘤。但是在一开始的时候，人家往往是不理解中医治疗的，因为我们缺乏客观的指标。我们说患者的面象是好转的，脉象是好转的，但我们拿不出客观数据，拿不出一套理论来。这些好转说明什么呢？我们也拿不出。所以，我们觉得建立一套具有中医特色的临床诊断客观指标，很有必要。

第三，我们觉得当前要推动中医学的客观化研究，是继承发扬中医的关键，也是我们当代中医的神圣职责。对此，我们感觉越来越迫切。从现在的资料来看，中医在国际上已经兴起，有很多国家都在研究传统医学，尤其是比较重视中国的传统医学。对中医脉诊的研究，现在很多国家也在开展。从已经发表的资料来看，美国、德国、朝鲜、日本这些国家，他们都研制了脉象仪，研究中医的脉象。他们的目的是力图从传统医学当中吸取精华来建立一些无创检查的新的指标。这就给我们提出了一个很紧迫的挑战。假如我们不加倍努力来进行研究，我们中医学的一些宝贵经验很可能在他乡异处开花结果。我们的下一代，将来就可能要到国外去学习中医的脉诊了。这就是出口转内销了。这个情况是有的。现在已经有国内学者到美国、日本去协作研究一些相关课题了。所以，我们对此有紧迫感。这些国家也是花了很大的力气，他们也肯花精力，肯花钱。比如，他们要求我们去讲学，他们还派人来交流，还派留学生来学习，所以，现在这方面的学术活动还是比较频繁的。我们这里的留学生现在也开始要求进我们的实验室。开始我们还想保密，现在他们呼声很高，要看一些脉诊客观化方面的研究情况。我们最近的脉象模拟装置，还送到保加利亚的国际青年创造发明展览会去展出。我们做了一些初步的工作，也得到了很多方面的支持。对我们而言，这也是很大的进步。总而言之，选择这个课题主要是因为感到脉诊是一项重要的工作，但是它有一定的缺陷。我们中医的学术发展，需要建立一些客观指标，而脉诊是比较有基础的一项。另外，我们觉得这个是时代的要求，是我们当代中医的神圣职责。所以，我们选择了这个课题。

我们在研究这个项目的时候，指导思想是什么呢？首先，我们建立了一个指导思想，就是要以传统医学的理论为指导。为什么要说这一点呢？这也是历史的教训。以前有很多学者研究脉象，偏重于从现在的心血管系统方面进行研究，结果西医学不稀罕，也不用这个指标，而中医也用不上所以，这些研究往往就没有结果，就半途夭折了。我们现在的研究是立足于中医的基础理论，根据中医的整体观念、辨证论治这些系统的理论进行研究。中医的辨证论治是一个完整的系统，我们研究脉诊的目的就是要指导临床。所以，我们的研究要结合中医的理论，结合中医的临床，最后能为中医所用。我们的目的不是为西医学锦上添花，不是单纯为了建立一些什么心血管指标。因为对西医学而言，这些指标已经发展得比较成熟了。我们主要的目的是建立一项有中国医学特色的诊断指标。所以，在这项工作中，我们还是提倡拿来主义，就是把现代科学发展当中现有的一些成果、一些理论、一些手段都拿来，为振兴中医学而用。我们用了现在的电子仪器，用了现在的工程力学、数学、生物学知识，也用了计算机的一些技术，主要的目的是加快中医的振兴，加快中医脉诊的客观化进程。

二、脉象仪及脉图的基本特征

下面主要汇报一下我们在脉诊客观化研究过程中所做的一些初步的工作。我们是想用一种仪器，用一种智能的仪器来代替人的手，记录、反映一些脉象搏动的形象。这套仪器是上海机械制造研究所和我们一起研制的。我们用来代替手指切脉的换能头能够接受搏动的信息，并转换成电信号，电信号通过前置放大，再传入脉象仪里面，再次放大，然后，可以输出信号，通过四部仪显示，或者用记录仪记录。这一套仪器的型号是ZM-Ⅲc脉诊仪，见图1。这一套仪器有什么特点呢？它主要的特点是能够模拟人的手指的一些切脉手法，所以它所提供的信息是比较符合我们中医辨脉要求的。另外，它给的信息比较丰富。

我想具体介绍一下它主要的优点。我们先看安放在寸口的换能头。这个换能头主要的结构有三个部分。一个是表带式的支架。它的目的是固定安放。上面的一个部分是调节部分。这部分是由两个螺钉做成的。它有一个总的螺轨，主要用于调节触头的上下部位，也就是加压以后，向下或者向上提。这能模拟我们手指的举、轻举或者重按的指法。横的螺轨，可以进行前后、左右调节，也就是，它能够帮助我们寻找到比较满意的取脉部位，是模拟了我们手指推寻的指法。所以，总的来说，这个仪器还是模拟了中医切脉的指法。最重要的是金属的触头，它通过接触人体来接受信息。这个触头是由固态的引变片这种电子元件组成的。它主要的功能是把脉搏搏动的信息转换成电的信息。换能头主要的功能是采取信息并进行换能。我们用这个换能头，基本上能够采集脉搏搏动的主要信息。

脉诊仪得到的脉图上有三条波形。这反映了什么呢？就是反映同一个人在相同条件下的三次测定结果。我们可以看出，这三次测定的结果，脉象的形态基本上是一致的。这说明这个仪器的重复性比较好。我们曾经连续描记6分钟以上，所获得的波形也是不变的。这个仪器的重复性和稳定性，给我们提供了一个科学研究的有利条件。假如仪器很不稳定就做实验，就没有价值了。

下面我想介绍一下，这个脉象仪能给我们提供的一些信息。这个仪器能够为我们提供4个图形，最主要的一个图形就是脉搏波图形，见图2。我想简单地向大家介绍一下脉搏波的组成以及其主要的生理含义。

这个脉搏波是和心脏的收缩、舒张（心脏运动）相对应的一个心动周期。它的形成和心脏的收缩舒张、主动脉的压力变化有关，所以我们说这个波形是主动脉压力变化的一个轨迹。它的组成主要分为两个部分，一个是上升支，一个是下降支。除了一个主波以外，第二个波我们叫重搏前波，后面一个波叫重搏波。在重搏前波和重搏波之间有一个低下的地方，是最低的地方，是降中峡。这些拐点有什么意义？我们从同步测定上面明确了这些拐点和心脏的射血、和动脉的运动有相应的关系。脉图升支的出现，主要是由于左心室射血以后主动脉的压力突然升高。由于主动脉的压力的升高，导致弹性血管的扩张，所以引起了这个位移，形成了主波。所以，这个上升支的高度，实际上直接反映了心脏的收缩功能。越高说明它的收缩功能越强，越陡说明它的射血时间越短。它的射血时间短，说明射血功能是好的。所以，这个升支的高度和速度反映了左心的收缩功能。与之相应的这段时间，是心脏的急性射血期。降支是在心脏的缓慢收缩期开始的。缓慢收缩期，心脏射血的速度慢了，射血的量少了，所以主动脉的压力下降了，开始出现降波。另外，由于主动脉的血是不断向外周流的，所以主动脉的压力也下降了，所以出现了这个降波。到降中峡的时候正好是心脏的收缩期末，舒张期的开始，所以主动脉的压力处在比较低的一个状态。所以，我们说降中峡是心脏收缩期和舒张期的分界线。它的高度反映了主动脉在舒张期的舒张压的高低，这和外周阻力是有关的。假如说外周阻力很大，主动脉的血流速度慢，那么主动脉压力势必在舒张期也很高，所以降中峡这个位置就高了。假如外周阻力小，血液流得快，主动脉的压力就低。降中峡就降了。这是降中峡的含义。

现在我们还要交代一下，重搏前波和重搏波这两个波是怎么产生的。这个重搏前波，在降中峡的前部。为什么在主动脉压力减小的时候，还会出现一个波动？这个波主要的来源是由外周的反射波叠加上去的。什么叫反射波？反射波就是脉搏波的波动在向远心端传播的时候，在外周可能碰到一些障碍。比如，血管从粗到细就可能反射血管的波动。这个反射波是向心的方向传导的。向心方向的反射波和远心端的脉搏波叠加起来，就出现了这个重搏前波。所以，重搏前波出现的时间、位置，和脉搏波在血管上的传导速度有关。假如传导速度快，外周的反射波传过来的时间就比较短，那么这个重搏前波就出现得比较早，可能和主波相接时间比较小，这样主波就可以宽大。我们一会儿可以看到，这就是弦脉。假如脉管很柔软，它的传导速度比较慢，这个重搏前波的出现就可能在降中峡附近，甚至叠加在降中峡，这样就形成一个双峰波。这就是滑脉的特征。所以这个重搏前波的生理含义是比较丰富的，而且是一个比较灵敏的指标。这是重搏前波的主要含义，当然它还包括外周阻力等因素。它主要是由于外周反射叠加而成的，这是重搏前波。后面一个波是出现在主动脉瓣关闭以后，由于主动脉瓣的迅速关闭，在血管里面就出现了一个负压。它是外周血液反流造成的。因为外周血液的反流使主动脉的压力突然升高，这个时候就引起主动脉脉管的一次激荡，所以产生了这个重搏波。这个重搏波的产生也受到很多因素的影响。比如，若主动脉瓣关闭不全，那么就不可能有这个负压，也不可能有血液的明显反流以及主动脉的再次扩张，重搏波就不会出现；或者，动脉硬化的患者，动脉比较硬，血液反流不足以引起它的再次扩张，这个重搏波也不会出现。所以，这也是一项比较有价值的指标。

我们在分析一个脉搏波脉图的时候，至少就得分析这些参数，比如主波的高度、重搏前波的高度、降中峡的高度以及重搏波的高度。除了这些幅度以外，还有和这些幅度相应的时间。比如急性射血期的时间，降中峡前面收缩期的时间，降中峡后面舒张期的时间以及整个脉动周期。这些时间也是要测算的，它决定了脉率的快慢。

另外，我们还要算主波的宽度。实际上主波的宽度意味着主动脉压力指数升高的时间。主波越宽，说明压力升高的时间越长。这和手指感觉也有关系，之后我们再介绍。还有就是面积，收缩期的面积、舒张期的面积、整个脉图的面积，我们根据这个面积来构建心脏的输出量。这些都是我们初步分析脉图的一些参数。在这些参数的基础上，我们可以衍生出几十项指标。

脉图提供给我们的第1个信息是脉搏的不同波动波。第2个信息就是脉搏波的一个缩略图，有的地方也叫一阶导数。它是什么意思呢？它反映了脉图升支或者降支速度的变化率，也反映了主动脉压力的变化。它有什么用呢？它主要是反应脉图的变化。这个指标比较灵敏，可以帮助我们辨病，判断到底是弦脉还是滑脉，还是平脉，还是什么兼脉。有的时候靠脉图，诊断不明确，那么就要靠这个缩略图，来协助诊断。

第3个信息是时差，时间差。是什么时间的差呢？我们测时差的时候，给患者接上一个心脏的二导联。二导连接上以后，会把心电的R波传到这个脉图上。这样我们就可以测算从心肌的除极开始，就是心脏开始要收缩到桡动脉搏起这一段时间的差。这段时间有什么意义呢？我们刚才也讲了，从主动脉根部到桡动脉，这段距离是固定不变的。这一段时间的差，实际上就反映了脉搏波在脉管上面传导速度的变化。对此我们可以联想，波在肢体上传导，其速度的快慢决定于传导介质的性质。比如，介质比较韧，则波形的传导速度就比较快；若介质比较软，波形的传导速度就比较慢。那么，我们就可以看到：假如这个人动脉硬化了，那么它的传导速度快，传的时间就短；假如是正常的人，或者脉管的弹性非常好，那么传导时间就比较长。因此，我们从时差这一个指标可以粗略地估计患者血管的润滑程度，也就可以构建血管的弹性模量。这是第3个信息。

第4个信息，是切法压力定标。就是切脉，是在加压多少的情况下获得的。这个仪器里有一个切法压力表，从25～250g力，一共有10个段，可以测算我们到底是在50g力取的脉，还是100g力取的脉。我们把切法压力显示在图上，就叫切法压力定标。由于脉象能够提供这些信息，所以它基本上可以为我们提供一些判别常见脉象的特征性参数。在临床上利用这个仪器，已经能初步确定十几种脉象的图形。

三、12种常见脉象的脉图特征

下面，我们把这些图形给大家介绍一下，介绍一下我们是怎么定脉图的。

首先，根据中医切脉的经验，我们请3位老中医同时切一个人的脉。切脉采用双盲法，大家不用商讨，就根据各自的感觉，这样切脉以后，把3个人判断一致的脉象图形记录下来。我们提取这些图形的特征数值，对这些参数进行大样本分析统计。最后，就得出这个脉图叫什么名字，以此给它命名、定性。这样，我们现在初步定了12种常见的脉图。

对常见的脉，如弦脉、滑脉，就用上述的方法。但是还有一些脉，平常比较少见，比如涩脉，给这些脉象定性，主要靠一些专家、一些医生的指感特征。首先需要他们确定这个脉是涩脉，再结合临床的病史，需要患者确有气血不流畅的病史，而后把脉图留下来，再经过文献的考证，最后把它记下来。因为这些脉比较少，不可能做几十例、几百例的大样本分析，所以就需要结合临床，结合老中医的经验以及文献的考证。这样下来，我们定了12种脉，现在向大家展示一下这些脉的特征。

图3这个脉，我们看它的形态是一个三峰波，和刚才的图形是相似的，主要特征是：主波与重搏前波和重搏波是有联系的，这3个峰是均匀分布的。由于这3个波的分布比较均匀，所以在手指感觉上面从有感到无感，再到顶峰的时候比较明显，压力减少了，那么手指的感觉就消失了；在有感、无感之间有重搏前波进行力的缓冲，所以在指感上是比较和缓的。其波形，所提供的第1个信息就是指感比较和缓。缩略图的主要特征也是3个峰均匀分布，其特征就是三峰波指感的和缓。从这个脉象的切法压力来看，这幅图主要反映了在不同切法压力下一系列的脉图，即随着寻脉压力的增加，脉搏从不明显到明显，从明显又到不明显。这样一个过程就模拟了我们轻按、中按和重按。这里我们看到，脉图最大、最清晰的是在这个地方，其切法压力在125～150g力，也就是说这是最佳图形，也可以说是我们手指下感觉到最接近的这个脉图，是在中位。这就反映了这个脉象，它的脉位是不浮不沉，是中取的。一个脉动周期，一般在0.8秒左右。所以，这个脉力不大不小，相当于一呼一吸4～5次。综合如上内容，就能看出这个脉图的特征。它的特征是三峰波，它的脉位是中位，它的脉力是不快不慢的，一吸4～5至，指感和缓从容有力。所以，这个脉图，我们定为平脉的脉图。

在不同压力下，可以得到一系列脉图。浮脉的最佳图形出现在100g力左右，在比较轻的压力下面，最佳图形就出现了，指感特别的明显，随着加压又反而变小甚至消失。这就符合我们脉学所讲的：轻按即得，重按稍减；或者说“举之有余，按之不足”。所以，这是浮脉的特征。沉脉的脉图，我们看到是随着切法压力的增加，图形从不清楚到清楚。它的最佳图形在200g力左右。所以，它的指感是轻按不应，重按始得。这也符合我们脉学所讲的那句“举之不足，按之有余”。

上面的浮沉反映了脉位的表浅和深沉。下面我们看脉率方面的变化，这个比较简单。脉动周期大于1秒，所以脉率比较慢，大概1分钟是50次左右的，一呼一吸不到4次，所以这是迟脉。数脉其脉动周期约0.6秒，脉率1分钟在100次左右，那一呼一吸是大于6次的。以前我们有一个概念，滑脉和数脉往往是结合在一起的。只要数就是滑脉，滑脉一定是数。但现在认为，滑脉可以见数脉，但是数脉也可以见弦脉的，也可以见到正常的平脉。所以，我们说迟数主要是频率上的差异，不受脉象形态的限制。这是迟数脉搏的特征。

下面我们要看的是弦脉，见图4。弦脉的脉象特征就是：它有一个宽大的主波，主峰波是非常宽大的。为什么会出现这个宽大的主波？主要是由于重搏前波的抬高、上升，和主波融合在一起。重搏前波抬高和主波连在一起就叠加成为一个宽大的主波。为什么它会抬高？刚才我们已经介绍了，就是脉搏波在脉管的传导速度较快，它反射回来的时间缩短，所以，它叠加的位置比较高。因此，弦脉多见于动脉硬化、高血压患者，或者是由于紧张引起血管收缩。在这种情况下，由于脉搏波的传导速度增加，导致反射波的出现提前，于是叠加成一个宽大的主波。这是弦脉的一个特征。我们看到一个宽大的主波，可以估计这是一个弦脉。这是一个特征。第二个特征就是，它的重搏波抬高。平脉降中峡位置比较低，那么弦脉的降中峡比较高，就反映了外周阻力高，使得舒张压升高。这和动脉硬化、高血压的原理是一致的，这是第二个特征。第三个特征，其重搏波平坦。为什么平坦？我们刚才讲了，在主动脉关闭的时候外周反流的血液不足以引起主动脉的再次激荡，那么重搏波就会比较平坦，于是就形成这样的图形。我们认为，弦脉脉图的特征就是宽大的主波，抬高的降中峡和平坦的重搏波。这是弦脉的特征。它所反映的生理意义是血管的张力比较大，血管的弹性比较差，外周阻力的增高。它和指感的关系是什么呢？指感主要决定于主动脉压力的升高时间，也就是决定于主波的宽度。由于出现弦脉的时候，主动脉压力升高的时间比较长，因此手指上的感觉是端直以长，是从中直过的感觉。所以，弦脉的指感是端直的，长的，好像按在一条线上一样。这和我们脉图的性质、频率的变化都有密切关系。这个是弦脉的特征。

这里，我还要介绍四种弦脉的波形，也就是说，弦脉有四种常见的波形，分型主要是根据重搏前波的位置。

第一种叫斜宽型，也就是重搏前波比较接近主波，但是有一段距离。这个情况，往往见于一些功能性弦脉，比如说紧张、寒冷、疼痛以及年轻的高血压患者容易出现这种情况。这种重搏前波还可以下降，可以恢复正常。这型心血管功能也比较好辨识，等会儿我们再介绍。

第二种叫平宽型，降中峡与主波平齐。这型反映了主动脉的压力比较高，而且说明血管比较硬，所以阻力也比较高。

第三种是后坐型，重搏前波的高度超过了主波。这主要反映了血管阻力特别大的情况。

第四种叫圆宽型。这型主波是圆头，往往出现在心脏功能衰退时。这时主波的升支时间延长，再和外周的反射波叠加而成圆头，所以，这种情况指感主要是弦软。就像昨天讲的，弦是弦的，但比较无力，心功能比较差。在功能性弦脉的时候，弦而和缓。可见，由于形态不同、指感不同，弦脉的生理功能也不一样，但是共同的特征都是比较宽的。

与弦脉相对的就是濡脉。濡脉的波幅比较低，升支和降支取脉力都比较小，上升比较慢，下降也比较慢，它的波形可以是三峰，可以是双峰。切脉的指感比较软而和缓，这是第一个特征。第二个特征，切脉的压力比较小，最佳图形切脉压力在100g力左右，所以这个脉图反映了浮而短小的特征。一般年轻妇女，身体不大好的，多见这个脉型。它的生理意义是气血不足，指感方面体现为浮而短小。

下面这个脉图是滑脉，见图5。滑脉的特征是双峰波，和刚才的几个脉特征都不一样。它主要有一个高耸而尖斜，比较高而陡的重搏波，比较明显的重搏波，降中峡比较低。是怎么形成这样一个图形的？首先这个高耸的主波，主要是心脏的收缩功能比较好而且循环血量比较多，射血的量比较多。另外，它的重搏前波出现得比较晚，出现的时间在接近降中峡的时候。这里反映了外周阻力比较小，主动脉血液排空比较快。此外，外周反射波的传导速度比较慢。由于血管的弹性好，波速传导慢，所以它叠加的位置很低。这是一个高耸的主波形成的主要因素。我们可以看到，舒张压比较低，说明外周阻力比较小，主动脉的血液很快向外周流出去了。主动脉的压力小，舒张压也比较低，所以出现滑脉的时候，脉压差比较大。那么这里，我们看它的重搏波比较明显，比较大，这也和血管弹性相关。血管弹性好，循环血量比较充足，所以，外周反流回来的血液，可以引起主动脉的一次明显的再度扩张，于是形成了明显的重搏波。我们归纳一下滑脉脉图的特征：它主要有一个比较高而陡的主波，比较低的降中峡和明显的重搏波。这些图像的特征反映了其生理意义，即心脏的功能比较好，循环血量充分，血管的弹性比较好。所以，在临床上面，我们看到滑脉多见于青年人、运动员或者是孕妇，属于健康的生理特征。所以，《内经》平脉的脉搏特征为“脉弱以滑，是有胃气”。胃气表现在滑利，这是有依据的。在疾病的情况下出现的滑脉，一般都是指实证、热证。这是滑脉的生理意义和病理意义。在指感上，由于主动脉压力升高的时间比较短，因此滑脉在手指上的感觉比较短，有一触即过的特征，所以，有一个流利感。大家比较容易理解这点，我们脉学里面讲的，滑脉是“如盘走珠”，圆的珠子在盘子里面，接触面肯定是一点而不是一条线或者一个面。所以，《频湖脉学》说：“滑脉如珠替替然，往来流利却还前。”这就是说滑脉的作用点比较短促，而且有一种旋转的感觉。这是滑脉的特征。

与滑脉相反的是涩脉，涩脉细而迟，三五不调，如轻刀刮竹，说明它的特征是不流利。这类患者的脉搏就是这样，一个是低频，一个是圆钝，上面的拐点不明显。涩脉来去都是非常慢的，这就反映为一个不流利的指感。为什么会出现这样的脉呢？这是主动脉的作用引起的，说明血液的流动不流畅，有阻力。另外，心肌的收缩功能减退，推动血液运行的力量不足，也可以出现这种情况，临床上多见于心脏病束支传导阻滞这类患者。涩脉的特征是比较低平、比较圆钝的，而且它还有一个特征就是形态不一致。所以，我们讲的涩脉，不光是在“三五不齐”上，它的形态也会有不一样。这些往往出现在心脏收缩功能不好的患者，比如很多心脏病的患者都出现涩脉。涩脉可以与滑脉进行对照，滑和涩是截然不同的。这两个脉在指感上面也截然不同。

下面，我还想简单介绍几个不同类型的因心律不齐造成的脉，这就是结脉、代脉、促脉，见图6。结脉的特征，古人以为是“缓而时止，止无定数”。我们看其脉图的脉搏特征：总的脉的频率还在正常范围，但是它有不规则的情况，所以说“止无定数”，没有一定的规则，但总的脉的频率在正常范围。这就是“缓而时止，止无定数”。这是结脉的特征。在临床上，结脉往往出现在心脏或者其他脏腑的一些病变，多为器质性的病变，也可以出现在由于气滞或者是血瘀（气血不畅通）导致的其他病证。这是结脉。下面是代脉。代脉的特征，主要是“缓而时止，止有定数”。这个“定数”就是说代脉是有节律的、有规则的，或者二连或者三连停一停。代脉往往出现在心力不足的患者，属于虚证了。这个是代脉。促脉脉比较快而又不规则。这是促脉的特征，往往见于热性病。如果这个患者是病毒性心肌炎，发热、心跳加快的心律不齐，是这样的情况。所以，中医讲，促脉往往是阳毒的内陷，是实热证。

以上我简单介绍了一下脉象特征。大家可能有一个问题，从理论上推导分析可以说明脉图不一样，这可能就是脉不一样，但是不是这样的图反映了手下摸到的这个脉象？相对的关系到底有多少可靠程度？我们为了验证这个问题，把这些脉图的一些主要信息加以提炼，把这些主要的参数提出来以后，经过工程设计，将其做在一个脉象的模拟装置上面，如此重演这些信息，让它能够描述一些东西。这个模拟装置的活动，是不是有脉的指感？我们做了这个工作。这就是一套脉象的模具——模拟装置，这个工作我们基本上已经做了。现在这个脉象模拟装置，能够得出脉图信息；另外，能够出现比较逼真的指感。我们大概请了80多位老中医来验证，得到了大家的认可，已经用在了现在的教学上，已经有两届学生用这个模具来体会脉图特征。这个模拟装置也用在了外国进修医生培训中。大家都觉得，这个效果还是比较好的。

模具测得的脉图和人身上测的脉图的特征基本上是一致的。模具脉和人体脉，三峰波基本上都是一致的。模具脉也反映出不同的频率。结、代脉和涩脉的特征，基本上都能反映。所以，我们从上面得到两个方面的结论：其一，说明我们手下的脉象的不同感觉，是有客观依据的。这个客观依据和图像的特征有关。实际上，图像反映了动脉内的压力变化，所以我们说，脉象的依据是脉管里的压力变化。这是一个基本因素，是有客观依据的。其二，说明了我们现在描述的一些图像能够反映不同脉象的特征。对于现在的客观化研究到底有没有客观依据，这些研究让我们比较放心，因为还是有客观依据的。不然的话，只有脉象信息，没有指感，就是不对应的。现在能够同时信息重演，同时指感重演，这就说明图像和手指的脉象有对应性，这就比较可靠。

四、正常人不同年龄、昼夜、季节的脉图特征

前面的这些内容，主要想介绍一下我们在脉诊研究当中的一些基础工作。我们要拿到临床上研究，首先要做这些基础工作，没有这些基础就不可能来讨论临床问题。所以，上面是第一阶段的工作。下面我想介绍一下，我们到现在为止所做的一些临床的测试工作。要做临床诊断，还得要知常达变。要晓得常态，不晓得正常状态，也很难辨定病理状态。所以，我们还是从正常人的普查开始。

第一个工作就是观察正常人不同年龄脉象的脉图特征。这里就要讨论一个问题：那就是正常人是不是都是平脉，是否为一种脉？假如是一种脉，用一个标准来衡量的话，那么会有很多病态。所以，我们先看看正常人的脉象是怎样分布的，见图7。我们进行了从17岁到93岁的年龄分组观察。这个观察发现，20岁左右最多出现的是滑脉，占了50%，说明年轻人滑脉比较多。30岁左右，平脉出现得比较多，占57%。到了40岁左右，主要的是平脉，还出现一些弦脉，弦脉比例升高了。40岁之后开始出现弦脉。到50岁的时候，弦脉的出现率已经到74%了，说明弦脉大幅增加了。从60岁到93岁，几乎全部是弦脉。这就给我们一个很重要的信息：健康人的脉象随着年龄的改变，是逐渐变弦的。这个情况给我们的提示是很有价值的，因为中医经典《素问·上古天真论》就讲了：人的一个，生长壮老，是有一个过程的，内脏反映在体表的一些生理特征会出现变化。现在从脉象这一项来看，也是相应在老化，在退化。

我们刚才讲了弦脉，它意味着血管的硬化，说明随着年龄的增加，血管也有退行性的变化，弹性在逐渐减少。这就提示我们，脉象是反映生理性变化的一项重要的参数。另外，这也提示我们，在临床作诊断，你选的一个对照组，一定要和相应的年龄组来鉴别，不要用一个脉来鉴别，否则，即使很高的阳性率，可能也不能反映真正的疾病情况。除了年龄以外，我们还对正常人的一些生活经历进行了观察。

在这里，我再补充一点，不同年龄组弦脉是逐渐增加的。那么弦脉，到底在临床上对哪些病有诊断意义？我们也摸索了一下。文献考证说弦脉的主病很广泛，比如弦主肝胆系统的疾病、弦主疼痛、弦主寒热往来、弦主痰饮、弦脉又主癥瘕积聚等很多病。在临床上，弦脉到底有什么诊断价值？那么我们就根据文献的记载选择一些和这些论述相对应的疾病进行观察。比如，我们选了与肝有关的器质性病变，如肝炎；还有与肝的功能有关的（肝阳、肝气、肝火），选择了临床多见的高血压；与疼痛、寒热有关的，就选急腹症；此外，我们还选了一些肿瘤、老慢支、肾病等疾病患者进行观察，研究到底哪一些病的弦脉出现频率比较高，有诊断意义。我们把这些患者的年龄组和正常的年龄组进行对照，那么这样对照下来发现：不管是青年的高血压，或者是年龄比较高的高血压病，弦脉的出现量都是显著高于正常年龄组；此外，就是慢性肝炎，其弦脉出现的比率也显著地高于同年龄组。而其他的疾病弦脉的出现率都不显著，当然我们观察的还不够。但是对于弦脉主肝病这一点，在临床上是有意义的。所以，假如年轻人来看病，他脉搏很弦，我们可以考虑他是不是血压比较高，或者肝胆系统出现了问题。其他方面，我们还得进一步观察。

下面我想介绍一下，对正常人1天24个小时脉象的观察。中医的整体观念重视天人相应，认为自然界阴阳在交替，人的气血阴阳也在变化，脉象是一个灵敏的生理信息，它反映了气血的阴阳。那么，脉象是不是也随着自然界的阴阳消长而变化呢？这个问题，我们先要观察一下。因此，我们观察了200多例正常人，将1天24个小时分为6个点，4小时1次，逐一进行自身对照观察。我想简单介绍一下我们的研究。我们将研究参数分解成几个因素，比如脉搏的高度、重搏前波的高度、降中峡的高度、主波的宽度，针对这些参数进行分解，横坐标是时间，1天6个时间点，从早上6点到晚上22点。下面介绍几个结论。这些参数的分解主要反映了正常人白天的脉象。脉象白天是偏于滑、偏于快、偏于大，而晚上的脉象是偏于弦、偏于慢、偏于小。我们知道滑脉是阳脉，它反映气血充盛，而弦脉是阴脉。所以我们说，脉象反映人体的气血，这些变化基本上是和大自然昼夜的阴阳变化相应的。这个指标观测的结果反映了天人相应学说，说明人的气血也是随自然界的阴阳消长在变化的。这是一个。第二个，这提示我们对一个患者的观察也要顺从时间管理。疾病有的时候可以反映在白天，有的时候可以反映在晚上。从参数的分布来看，早上和晚上的参数，往往是在同一个水平线上，而白天（日中）是不一样的。这就证实了《内经》所说的“诊脉当以平旦”是有一定的科学依据的。清晨的脉象，最能够反映静息状态下人的基础情况。所以我们建议，有条件的、有病房的一些单位，有必要在清晨切脉，可能可以得到更丰富的辨证信息。我们可以看出，清晨和晚上接近，能够反映出我们的静息状态，所以《内经》认为平旦抚脉可以“诊有过之脉”。这是有依据的，这是第二个特点。第三个，这个资料也提示了一个问题，就是患者和正常人不一样。那么这些患者和正常人有什么不同呢？一个是，患者的曲线和正常人的曲线不交叉，说明这是显著差异，是不一样的。还有一个特征，患者这些参数变化的曲度不明显，说明什么呢？患者失去了正常人应有的肌力性的变化。根据现在的生物医学，肌力性很重要，正常人应该有这样一个肌力，患者失去这样的肌力，说明他的生理状态已经受到了干扰。这对早期诊断、临床诊断都是有一定意义的。我们在观察心脏病患者的弦脉时，发现有一些心脏病患者，在脉上某一个点变化得特别异常。这可以提示我们用药。比如窦性心律不齐主要的特征是在凌晨2：00的时候脉搏变得特别弦，这提示晚上加一种药效果可能会更好一点。这些信息可以帮助我们诊断和治疗，这是很有意义的。

另外，我们观测了1年24个节气中脉象的变化。为什么要观察这个？因为这也是天人相应的内容。《内经》里提到“四变之动，脉与之上下”，一年四季在变化，脉是相应变化的，还提出了“春弦，夏洪，秋毛，冬石”。这是否存在？如果有的话，我们在诊断时还要考虑季节的影响。我们大概观察了八十几例个体的脉在一年中的肌力变化。从中我们大致能看出，脉搏参数的变化和气温的变化是相应的。另一个脉象的特征是脉一年四季有变动，但是这个变动主要是幅度上的变动，而不是形态上的变动。那么《内经》说的“春弦，夏洪，秋毛，冬石”是不是都有意义呢？我又翻了一下《内经》，《内经》上面所讲的是“春为弦，夏为洪”。光这个“为”字就说明古人也是非常客观的。他虽然没有什么统计学的处理，但是这个“为”，说明形态的变化是很“为”的，不是显著的差异，而是可能有一些差异，所以这也是实事求是的。那显著的差异在什么地方呢？在脉象幅度的变化。所以说“随之上下”，上下的确有变化。我们把主波，也就是脉搏波主要的幅度指标这条曲线，用最小二乘法的形式连合成一条正弦曲线，把这一条曲线的数字用一个图来表示。通过这个图可以看到1年里面脉象的变化。峰值最高的是在什么地方？是在夏至日出的时候，这个是1年最高的峰值。而脉搏波的变化，幅度的变化，这些个变化的置信区（可信范围），正好是一个小圆。这个小圆说明什么呢？说明1年当中大致的变化情况，这个幅度的变化是很有规律性的。假如这1个月，它掩盖了原点，那么说明这个变化没有规律性，是偶然性的。我们只做了1年，是不是能够代表20年或者是60年？这可用统计方法。这个界定性是非常有规律的，是一个小的正圆。这个统计方法，我们是采用了世界生物医学学会主席哈尔伯克的测算方法，用他的方法来验证。我们的一个周期相当于12个月少一点。脉图变化的界定的年节点的情况，大概是这样。

这个工作有什么意义呢？我们觉得这个工作也是有意义的。因为《内经》很早就提出了脉象的季节变化，而且它提示了可以预测病变。比如“春胃微弦曰平”，春脉稍微带一点弦，那是正常的；假如“弦多胃少”，就要生病了；“但弦无胃”，则为病重。后面就讲到“胃而有毛”，毛就是浮脉的特征，就是秋天脉的特征，弦脉带一些浮，就是在春天看到秋天的脉象特征，这个是秋病，说明秋天可能有病。“毛甚曰今病”，假如这个特征特别明显，就是现在有病了。《内经》有这样一段记载。这个提示什么呢？提示从脉象的特征，可以预示一些疾病的发生。对此，我们还是深有体会的。比如夏天的脉应该是洪大的，假如现在来了一个患者，他脉很沉细，那我们估计他阳气不足或者是有其他的疾病。假如我们建立一个保健医疗制度，能够定期换算、对照，那我们可以预测他的健康状况。这个工作在国外是一种时间社会医学，是很普遍的，我们国家现在还很少。这样建立了一项比较简便的而且灵敏的指标，能为我们今后的诊断提供一个很有效的手段。所以，我们现在还在患者那里开展这项工作，还在继续观察。

五、脉与心肺等功能的关联研究

下面我想简单地再介绍一下，我们临床对各种脉象的心血管功能的一些观察。我们研究脉象离不开心脏和血管，因为心主血脉，脉和心是有关的。所以，我们借助了西医学测量心血管功能的一些无创诊查的方法和脉象同步进行观察分析。这里，我们用心电图、脉图、心血管循环的阻抗血流图、心音图，同步进行分析。我们可以得到每搏输出量，可以得到脉图的面积，还可以得到一个压力，跟脉搏波度的一个换算系数，就是1毫米高度，相当于多少毫米汞柱的压力，这样一个换算系数。从这些数据，我们可以得到脉压、脉压差、每搏输出量、脉图的面积和换算系数。我们可以把这些数字带入一个非线性方程，因为时间关系就不介绍了。带进去以后可以算出什么东西呢？可以算出血管的外周阻力和血管的顺应性。顺应性就是随着压力变化，它的扩张度是多少，也就是血管的弹性。还可以算出它的弹性模量，还有它的时象平均压。那么在这，我们的脉图特征就可以进行量化读数了，有一个量的概念。

刚才我们讲的是一个定性的特征，通过测算还可以定量。下面还有两项是心功能的指标。一项是心率系数（FRA）。心率系数反应等容收缩期左心压力变化。变化量越大，说明左心的收缩功能越好。另外一项是左心收缩时间间隙。这是现在临床上常用的。在我们刚才的图像里面，也可以通过测算来估计心脏和血管的功能。

我们简单看一下观察的结果。这里我们比较了4种脉，一个是滑脉，第二个是平脉，第三个是弦脉，第四个是实结代脉。我们把它们归纳在一起，用测定的资料作一个分析。这里测定的是4个参数：第一个是每搏输出量；第二个是每分输出量，来反映心脏射血；第三个是血压；最后一个是外周阻力。我们以平脉为标准，滑脉的每搏输出量都大于平脉，比平脉的状况还要好，而外周阻力小于平脉，这说明滑脉的心血管功能比平脉的状况还要好。从弦脉来看，它的每搏输出量和每分输出量已经低于平脉了。这说明弦脉时人体的循环血量、射血功能都已经减退了。实结代脉时，人体的状态更差。从外周阻力来看，弦脉时外周阻力比平脉时显著增高，实结代脉的时候也增高。所以，这里有大量的数据证实，滑脉的功能状态比平脉好，弦脉或者实结代脉比平脉差。这是一个方面。我们再从心功能的指标来看，滑脉和平脉的心脏功能，都在正常范围；而弦脉，这个功能就比较差了，它的心力系数减退减慢，而左心收缩时间间期延长，这就不正常了；实结代脉更不正常。这里反映了不同的脉象，心功能的状况是不同的。那么从血管的状态（弹性模量曲线，反映血管弹性的好坏），我们也可以看到滑脉的时候，弹性模量比较好，弦脉和实结代脉的弹性模量是比较差的。我们用这些指标再来比较功能性弦脉和器质性弦脉，以及弦脉和滑脉，它们的心血管功能有什么不一样？我们从大量的数据统计中得出一个结论：从功能性发展到器质性，主要是由于血管顺应性的变小，随着血管的顺应性减弱，功能性就变为器质性。从滑到弦，主要是由于外周阻力的变化，就是原来是滑脉，外周阻力增加了，可以变为弦脉。所以，人紧张时，脉可以变弦。因为紧张以后，血管收缩了，张力增加了。但是这种功能性弦脉，精神紧张缓解以后是可以恢复的。假如这个弦脉一直不恢复，那原因主要是血管顺应性减退了。那么，从功能性到器质性改变这个问题，是不是可以做理论的推导或者测算呢？我们还做了一个动物实验来验证。这里我再简单讲一下。我们刚才看到弦、滑脉的一些心血管功能，现在我们通过临床观察来看一看它对内分泌激素的影响。这里，我们就选择了一组阴虚火旺的患者。对阴虚火旺的诊断，之前主要是靠临床症状。但是由于中西医结合研究的发展，对这些火旺患者的研究，已经进入微观诊断，也就是说可以依靠一些生化指标。典型的阴虚火旺的患者儿茶酚胺和尿17-羟皮质类固醇排量是增高的。当然这些患者，临床上有非常明显的火旺症状，包括急躁、汗出、潮红等。那么我们就可以从甲亢、高血压、皮质醇增多症、更年期综合征等这些内分泌疾病当中选择，有临床表现以及这些生化指标有提高的患者来进行观察。观察后总结一下。我们可以看到34个患者的结果：随着尿17-羟皮质类固醇排量的增高，出现的滑脉比较多；尿儿茶酚胺升高了，弦脉出现得比较多；而两项指标同时提高的时候，弦滑脉出现的比较多。这反映了什么？说明这些脉象的变化，不光反映了心血管本身的疾病，还可以反映其他因素。比如，内分泌激素可以影响心血管的功能，或者在调节上面造成了一些影响，也可以导致脉象的变化。

再看看动物实验，我们测的是狗的肱动脉（它能够测到和人的正常脉差不多的脉象）。当给一只狗滴注了肾上腺素以后，它的脉象可以变弦。因为是生长激素，交感兴奋了。假如说给狗滴注桑寄生（桑寄生是一个扩血管的药物），那么这个脉就变滑了。可见，动物实验也证实了脉搏波的变化和一些内分泌激素与心血管的调节功能有关。

下面我们想再介绍一下脉搏波和呼吸的关系。为什么做这个测定呢？因为我们现在都在研究气功对心血管疾病的治疗作用，那么气功对心血管到底有什么影响？我们就观测了练功时脉搏波的变化。我们观察到，原来是三峰波，经过了腹式呼吸以后，重搏前波下降，变成一个双峰波，就是从平脉变成滑脉。刚才我们讲了，滑脉是外周阻力减少、心血管功能改善的表现。练功结束，呼吸恢复后，重搏前波又提高了，可见，这是一个即时效应。经常练功，就会对血管有调节功能。像我们这些高血压或者是没有练过功的人，就不会出现这个变化。通过练功，能改善心血管的调节功能，使外周和心脏的一些功能得到改善。

接下来咱们看一看发热的脉图。发热的脉图说明不同原因的发热都可以造成脉管的扩张，都可以出现洪大脉。发热脉的降中峡程度不一样，有的更高，有的偏低。这些都和临床发热恶寒的症状有关。当患者恶寒的时候，外周阻力比较高，所以降中峡比较高。当热盛的时候，往往出现一个洪大脉。这个是临床观察的情况。

下面我们再看两个最近的工作。我们在临床上切脉，绝对不是用一个指头切脉的，一个指头可以提供信息，但是要诊断疾病还是远远不够的，因为我们中医的传统是三部九候，要同时观测，同时切脉。所以，我们现在要想加快进度，把脉中的诊断推荐于临床，就应当换成寸关尺的三部九候脉法，就是寸关尺三部同时测定。于是，我们用三个换能头同时测定，反映了正常人三部脉是基本一致的，六部也是基本一致的。这就反映了六脉调和的正常的平脉。在疾病的情况下就不一样了。一个高血压、心脏病的患者，他的寸脉特别小，反映了心气不足的特征。吐血的患者，他的寸口脉特别大，而尺脉非常小，这就反映了阴虚火旺、上盛下虚的病情。肝癌的患者，他临床的表现是湿热壅盛，说明中间有湿热，患者有非常明显的症状，所以，两个关脉特别大。我们观察了40多例肝癌患者，都觉得在关脉部，尤其在左关部有一些相应的变化。当然这是非常初步的结果。我们提出来，无非就是和大家交流，希望今后能够在这方面加强观察。

最后就简单地讲一讲，刚才提到，一个脉图要观察几十项指标，这个工作量非常大，也很不方便。所以，现在我们用计算机建立了一个自动的辨识系统。这就是用计算机建立了一个训练集，有300例弦脉。这个训练集可以教会计算机设备，当输入其他脉时，就可以判别。现在这个系统可以画图，可以读数，已经被做成专用机，供临床试用。

我们这个工作是很初步的，还有很多不够的地方。通过这些工作，我们体会到，这项工作还是非常重要的。我们要搞好这个工作还需要多学科的结合，而且要与专业队伍、临床队伍结合，还有一点很重要，就是要把我们的科研成果与中医的教学相结合。为什么和教学相结合，就是希望我们的学生能够热爱中医，能够了解中医，能够立志继承发扬中医学，要对中医事业有坚定的信心，要有兴趣。所以，我们把这些初步成果都逐步渗透到教学上面去，使我们能后继有人。我们说中医学是一个伟大的宝库，但是这个宝库需要人来开发，也需要很多能工巧匠来进行雕塑，这样才能够使这些宝藏展示出奇光异彩。所以，我们想和大家一起来讨论，共同努力，进一步把继承发扬中医学的工作，提到一个新的水平。谢谢大家！ jOT74ULcOj4JWbYndd5IlARJx5tCtrQUCTy9biCRJ/1v5RIggCyfrExTR9DRq9Sv