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第二节
对冷僻经方的研究

经方一词,虽源自后汉班固的《汉书·艺文志》,而后世所称经方,实际上是指《伤寒论》和《金匮要略》所载的方剂。

《伤寒论》载方113首,《金匮要略》载方253首(含附方28首),除去两书重复的29首,两书共载方336首。这是医圣张仲景一生临床心血的结晶,是仲景构建的辨证论治的落脚点,是历经千年验证的治疗疑难病的法宝,是后世创制方剂的楷模,是蕴含着无尽治疗疾病密码的载体,是深寓着病机理论的读本……

而遗憾的是,如此精妙的济世良方,竟有部分被废置和半废置,从而人为地削弱了经方的总体功能,减少了经方的应用面。因此,“唤醒”这些沉睡的经方,必将健全经方的整体功能,拓展经方的应用空间,揭示仲景临床一些新的奥秘,进而为经方应用的完美化补上重要一笔。

一、何谓冷僻经方

所谓冷僻经方,即虽载于《伤寒论》和《金匮要略》两书,而却因种种原因,历代医家少有使用,多数文献也少有记载,或者虽有记载,而却因没有丰富的临床材料支撑,只作随文衍义论述的一类方子。这些方除去《金匮要略》杂疗、禽兽鱼虫禁忌、果实菜谷禁忌三篇所载基本不用的44首外,分布于两书的多数篇章,共计40余首,占总数仅为292首的14%左右。

二、造成“冷僻”的原因

经方诞生近2000年中,研究者高手如林,名家迭出,从无间断,而一些方为何总是无人问津呢?是这些方无效吗?若如此,治学严谨至极的仲景为何要将之选存呢?是方义难明吗?细读每条方论,与其他常用方论述并无差异。那么,究竟是什么原因导致了一些方成为了“冷僻”方呢?通过研究,我认为因于以下几点。

1.附方被看成了“附带”

《金匮要略》在疟病篇有牡蛎汤等3个附方,中风历节病篇有《古今录验》续命汤、《千金》三黄汤等附方,血痹虚劳篇有獭肝散,肺痿肺痈篇有桂枝去芍药加皂荚汤等5个方,腹满寒疝篇里有《外台》乌头汤、《外台》走马汤、柴胡桂枝汤,痰饮病篇有《外台》茯苓饮等5个方,黄疸病篇有麻黄醇酒汤,呕吐哕下利病篇有黄芩汤,妇人产后病篇有三物黄芩汤、内补当归建中汤等。这些附方没有连在条文里,因此背诵条文时不背,老师讲条文时基本不讲,选方时很难选到它,故潜意识中就把它当成仲景附带提到的。

2.受时代习惯影响而废用

两千年来人们的生活习惯发生了极大变化,一些含有某种特殊药味或需特别制作的某药和方,大家都不用了。如三物白散,由桔梗、贝母、巴豆组成,因巴豆的毒副作用难以掌握,致本方无人使用。又如瓜蒂散,因为制作复杂而被废用。还有一些方则是因为医者怕患者不愿接受而弃用,如白通加人尿猪胆汁汤,方中人尿、猪胆汁都怕患者嫌污浊而弃用。

3.因历代少见施用医案而遭怀疑

经方中绝大多数都有数不清的验案记载,而一些极少有记载使用的方,人们本来是因无“范本”可效仿而少使用,却又因少有人使用而被怀疑非仲景方。这种怀疑在尊经崇古的学术氛围里,复又增加了人们对它的排斥感,致使一些方被作为“另类”搁置。如麻黄升麻汤,它首先药味达14味,这在《伤寒论》中是绝无仅有的。另外历代基本难找到使用验案,以致遭到了从少用而疑为非仲景方的结局。

4.所治病证临床发病率极低而被废置

有的方独出某条,且仅提及用治该病,而该病临床极难见到。如果不加深究进行创用,它们只能等到极难见到的该病时才能被想到。如专治寒疟的蜀漆散。

5.因轻视局部用药而被忽视

现在医者的思维多局限于内服方药的探求,而忽视了内服以外治疗方法的配合,脱离了古代内外合治、针药同用的治疗模式,如仲景治热入血室针药并用,治狐惑用苦参洗剂,治便秘用蜜导煎及大猪胆汁方等,致使经方的外用方大都成了冷僻方。

6.不识特殊病机而极少有人使用

某些方只适用于该病的某种特殊病机,与该病通常用方的义理不合。而既谓“特殊”,临床必少见到,自然也极少用到。如治病如狂状妄行、独语不休,仲景不选用常用的治癫狂方,而是用防己地黄汤。该方不录于历代治精神病方中,更不录于治不寐方中,而所出篇章是《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》。临床治中风历节病时也用不上这个方,因此成了冷僻方。但若准确把握了其血虚生热、外邪乘袭、热扰心神的病机,则以上诸病都有用到的机会。

造成一些经方冷僻的原因还很多。如药味难寻的獭肝、怪味难咽的阿魏、制作不易的王不留行散等。显然,导致一些经方成为冷僻的原因不是这些方功效逊于其他方,而主要是医者认识上发生了误差。因而,研究这个问题不仅能正医误,同时也是对仲景学说另一隅角的探索。

三、如何唤醒沉睡经方

通过以上讨论我们可以看到,一些经方的沉睡是人为的,因而唤醒它们是必须的。那么,怎样才能有效地唤醒它们,唤醒后又能有多大的作用呢?兹结合个人临床实践,试举于后。

1.附方的挖掘可获得惊人疗效

先师江尔逊于20世纪30年代随师祖陈鼎三侍诊时,见其每遇四肢突然瘫软,不能自收持,但神志清楚,余无所苦者,均直投以《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》篇之附方《古今录验》续命汤,每获奇效。1949年后先师参加大型综合医院工作,对格林-巴利综合征、急性脊髓炎、氯化钡中毒等患者加以使用,均收到了良好的效果。我接过此方后,注意到本方能够得到发掘的原因,是师祖以其独到的眼光,发现仲景著作之附方绝非“附带”。而该方被发掘的依据,则仍然是谨守条文,我从而想到若将条文精神移于临床,大胆比照,也许还可发挥。原文云:“古今录验续命汤,治中风痱,身体不能自收,口不能言,冒昧不知痛处,或拘急不得转侧。”根据上述想法,我循条文精神,将本方扩大至了又一些新病种的治疗。

如杨某,男,43岁,1985年1月14日由两名家人搀扶来诊。两月前突然四肢不能动弹,语言不清,辗转投数医治疗无效,遂专程前往某医院神经科,被诊为“心因性反应症”收入院。经数改诊断和几次调整中西医治疗方案,医治住院36天,终无效出院。

来诊时神情呆滞,腰项强直,不能转侧,步态蹒跚颤抖,指掌无力,口中不断淌滴清涎。问之完全不能回答所苦。舌质红,舌体水津上布,黄厚苔,脉数而稍弦滑。诊为风痱,处以《古今录验》续命汤加味:

麻黄12g 桂枝10g 当归10g 人参30g

炙甘草10g 石膏30g 杏仁12g 川芎10g

干姜10g 胆南星10g

上方服完两剂,即自行来诊,缓慢述说起病状况。1月26日第5次来诊时,精神健旺,行动自如,对答如流,诸症消失,嘱停止治疗。

另如某小女孩,上山采猪草,露水浸湿衣裤后,回家突感肢麻,渐至麻木而不能抬动,父母急问怎么回事,已口不能言,而仅漠然摇头,急背来我处就诊,我据证处以《古今录验》续命汤。此患以麻木为突出主症,联系《兰台轨范》徐大椿在该方条后特意附注的“虚而感风则成痱,此治痱证之主方”的认识,加黄芪50g,以助其气。两剂症大减,三诊而愈。后推广应用至多种疾病,凡行动无力,不能转身,语言含糊,不知所苦,视听茫然者,用之皆获得肯定的疗效。

尤为可喜的是,我在用此方的过程中,发现它除对风痱有神奇的快速治疗作用外,对风痱患者难以解释的伴见症,在对其采用辨证论治等法治疗无效时,撇开常理,直投《古今录验》续命汤,竟仍能收到意想不到的效果。

2.坚信经方,才能漠视习俗

在物资极为丰富,生活趋于“文明”后,一些医者对有些东西再入药产生了顾虑。例如人尿、灶心土、猪胆汁等,因而对含有这些药的方不再使用。这里,从表层看,是对世人习俗的遵从,中层看是对世俗的屈服,而底层心理则是对含有这些药的经方的不可取代性缺乏信心,认为舍弃了这些方后一样能治病。这是一个天大的误区!我曾用灶心土入方,仅数剂即治愈了每日呕吐十多次,病程长达7年多且持续不止,经某医科大学附属医院治疗无效的患者,也曾用白通加人尿、猪胆汁汤治愈了病情错综复杂、持续高热一周的患者。

张某,男,58岁。身大热不去,已一周,口干而不索饮,便稀,咽干痛,烦躁不安,汗出肢冷。曾用西药治疗,症稍减而复如故。也曾用白虎加人参汤3剂,非仅不效,且益倦怠蜷缩。来诊时身热面赤,懒言身蜷,口干舌燥而不欲饮,汗冷。脉沉细,两尺尤微,舌红而微卷,干燥少苔。细究其热甚、舌红干,烦躁,当属阳明病,而表热甚却身喜蜷屈,口干但并不思饮,烦躁却更显神疲,服白虎加人参汤却热不减,脉沉细而两尺微,则非阳明证。联系《伤寒论》见“身踡”有三条,一为“不治”,一为“死”,而独第289条云“少阴病,恶寒而踡,时自烦欲去衣被者,可治”。这里以“欲去衣被”标志阳气尚存,本患者身踡而热,说明阳浮越而未绝,当属可治。乃诊为少阴阳衰、阴盛格阳之真寒假热证,处以白通加人尿、猪胆汁汤。该方用四逆汤之大辛大热,以速破在内之阴寒,用葱白之润以通于肾,以人尿之咸寒、猪胆汁之苦寒,引阳药达于至阴之地而通之。

生附片12g 干姜10g 葱白10g 牡蛎30g

肉桂6g 细辛10g 人尿60mL 猪胆汁1个

上药前6味水煎,煎成后兑入健康儿童之人尿和猪胆汁。为防隔拒,嘱待药冷后少量多次分服。

孰料服完一剂,热势得退,烦躁得止,余症亦随之减轻。改通脉汤3剂,诸症得瘳。

3.自主验证研究而不停留于文献水平

冷僻方既为冷僻,则文献资料不仅很少,且多语焉不详。因此,必须靠探索精神或创新勇气,才能拂去浮尘,识得真趣。如麻黄升麻汤,古今少人应用,以致柯韵伯认为该方杂乱无章,并且明确怀疑其非仲景方。而事实证明,只要辨证准确,其仍如别的常用经方一样,可应手取效。

1989年秋,黄姓中年男子来诊。先以咽痛、便秘就诊于某中医医生:始用翘荷汤加味,致大便如稀水而咽痛仍不止。该医复以理中汤加味以治,稀便不止而咽痛更甚。如此病情不断加重,迁延已六日,转诊于我。细询初诊前两天即恶寒身痛,自服“感冒片”症减,继而咽痛。经治不仅不止,且咯浓稠痰,内中带鲜血。昨日摄胸片,心肺正常,咽严重充血而表面覆白色黏涎物,口臭。诊脉时发现双手冰冷,即摸其脚,膝以下亦冷甚,脉虚大而迟。鉴于前医已寒温皆用,症状一派燥热,而却肢冷、脉虚迟,辨证难明,不敢贸然处方,乃请患者先去输液室输其已续用第5日之青霉素。立即查阅《金匮要略》有关篇章,未见相近条文。复查《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》,当查至第357条“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之”时,不禁拍案而起,该患不正是正伤邪陷,阳气不能宣达,酿热伤络;阳气不能布达,被郁厥冷的厥阴厥利证吗?

遂予麻黄升麻汤原方:

麻黄10g 升麻10g 当归10g 知母12g

黄芩12g 玉竹15g 白芍10g 天冬10g

桂枝6g 茯苓10g 炙甘草10g 石膏15g

白术10g 干姜6g

两剂。

患者第三日复诊,咯血止,咽痛十去七八,肢温神爽,脉较前有力,续方两剂痊愈。

4.敢于从“效其用”发展为“创其用”

经方应用,讲究的是“有方时效其用,无方时会其神”。这里,“会其神”就是要求对经方进行不同角度、不同层次审视后的移用、活用和巧用,其实质是要求创用。而一些不被人们重视的“冷僻方”,连平常遵条文主治都极少人用,更不用说创用了。如《金匮要略·百合狐惑阴阳毒病脉证治第三》篇:“阳毒之为病,面赤斑斑如锦文,咽喉痛,唾脓血。五日可治,七日不可治,升麻鳖甲汤主之。”因阴阳毒临床罕见,故该方极少有人用。我将条文“阳毒”与紧接之下条治“阴毒”统而观之,确认该方所治病症的关键在一个“毒”字。尤在泾说:“毒者,邪气蕴结不解之谓。”并认为“阳毒非必极热,阴毒非必极寒。邪在阳者为阳毒,邪在阴者为阴毒”。更教人在运用该方时,不必以病之寒热属性为限,只重其为因“毒”而致即可。再研究方中升麻,功善解毒。

《本草纲目》谓雄黄能“杀百毒,辟百邪”,《神农本草经》谓鳖甲可“去痞息肉,阴蚀”。于是我认为该方于理于方于药均是一首攻毒之方,并据此将之移治多例毒邪鸱张的狐惑病重症患者,皆获奇效(见《刘方柏重急奇顽证医案》)。不仅如此,我还将其用治一些顽固性皮肤病,如不明原因的瘀斑,红斑性狼疮之颜面蝶形红斑,顽固性日光性皮炎等,均收到了良效。

如曾接诊一古姓女子,云每从春日开始,一受日光照晒,即面部充血、发红斑,瘙痒疼痛,几日后脱屑症减,而稍一不慎又发。如此反复不止已8年,曾于某省皮肤研究所等处治疗,效果不佳。又经本厂医院静脉滴注地塞米松等,仍不效。来诊时已发4天,满面红斑,疼痛瘙痒,部分红斑表皮脱屑,口燥咽干,坐不能宁。舌黄偏干,脉平。诊为阳毒为患,处以升麻鳖甲汤加味:

升麻15g 鳖甲15g 当归10g 生地黄30g

紫草30g 防风10g 雄黄(冲)1g 甘草15g

赤芍10g 川椒(炒)10g

服药仅1剂,面红大减,肿消退,痛痒极轻。三诊,红肿退净,唯两颧尚有极少隐斑,续方巩固。

5.重拾仲景的综合治疗思想

轻视局部治法,放弃综合治疗手段,当今已成为内科医生的通病,而仲景临床是针药并用、内外兼施的。因此,使用被废弃的经方外用方不仅是找回新的治疗武器,同时是对仲景综合治疗思想的重拾。

如1990年8月治李姓中年女子,头顶冷痛,四肢厥冷数年,以热烫之物加于头顶可立时舒缓,盛夏来诊仍头戴厚棉帽。脉迟细,舌淡。证为血虚寒凝,气血失运,经脉失温。处以当归四逆汤合吴茱萸汤内服的同时,外用头风摩散方。即以生附片60g,捣碎加食盐100g,同炒至滚烫时,迅速装于布袋内,置于头顶,上覆厚毛巾。

两个月后,其女因病来诊,云外敷方当即令疼痛得止,反复炒敷3次,及服完两剂药后疼痛全止,多年厚帽已不再戴了。

6.推寻特殊病机,认识特殊方药

病机的复杂性,决定了用方的多样性。而当一种病机较为特殊或比较少见时,针对其所立的方也就必然少被采用。对此进行深入研究,会“唤醒”一些虽不甚冷僻,却未在当用时得到使用,亦即因作用的遮覆而致应用频率大减的经方。

如《伤寒论》第23条:“太阳病……脉微而恶寒者,此阴阳俱虚,不可更发汗,更下,更吐也;面色反有热色者,未欲解也,以其人不得小汗出,身必痒,宜桂枝麻黄各半汤。”这段经文阐述了临床发病率极高的身痒症,明确地提出了一个具体治疗方法。让我们做一下粗略分析:主症身痒,伴见无汗,身有某种热象;病程久(曾经用汗、下、吐法治疗);病机:气血亏虚,邪郁肌表。联系临床,一些非斑疹等病导致的皮肤瘙痒,如老年性皮肤瘙痒、皮肤毛囊阻塞、无汗症等的临床表现不都与之相符吗?而人们恰恰因“燥易伤血”“汗易伤津”“风易助燥”等顾虑而极少采用温热法以治瘙痒,致使经文明载之用方反被废弃。根据这一认识,我以桂枝麻黄各半汤随症加药广泛用治各类瘙痒,疗效极佳。

又如李某,男,73岁,腰臀部泛发粟粒状丘疹,瘙痒,局部发热,长期无汗。因其持续不止5年,腰臀部呈大片陈旧性紫斑。据其身痒,无汗,感热等邪气久郁肌肤之病况,乃以桂枝麻黄各半汤加味:

桂枝12g 麻黄10g 白芍30g 炙甘草10g

生姜10g 大枣15g 杏仁15g 当归10g

川芎10g 乌梢蛇12g 苦参10g 地肤子10g

服药3剂开始见效,持续服用月余,腰臀部得以汗出,疹退痒止。

在上述疾病应用过程中,本方并未见明显不良反应,乃逐步扩大至无汗症、糖尿病周围神经炎等伴发的皮肤瘙痒症,同样收到良好效果。

冷僻经方的唤醒只有在临床应用中才能完成。而任何一个医生,即使一生应接不暇地诊治,其实践面依然是有限的。因此,一定要调集所有的临床中医生参与,共同来挖掘、共同来整理和共同来使用。因为只有这样,才能形成一种巨大的发掘力量,把那些被搁置和弃用了的经方用于临床。这在丰富临床治法、全面发挥经方的作用和推进仲景学说整体研究等方面都具有重要意义。

这不是一个宽阔浩瀚的巨大工程,也不是遥不可及的深奥目标。因而并不要求参与者人人都具有深厚的学养和超群的研究能力。它要求的仅仅是一种实践与创新精神和一种广泛参与的群体力量。 /gpm1Ccx7F1QgEhVhr79yxRd0qOcThWTQNm0GKU4CV33Qe8hnGeAfzxw7f8nAVNe

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