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第二章
深探仲景学术研究暗角

所谓“暗角”,即未彰显、未明朗、未清楚之处。仲景学术洋洋大观,虽历千年,有数不尽的研究者,而仍远未能揭示无余。因而,这种“暗角”不在少数。兹仅录笔者感觉有一定示范和启发意义的《伤寒论》“发热”“冷僻经方”“坏病”“少阳病”相关21个问题的研究和“《金匮要略》“唾涎沫”等5个问题的研究。意在表明仲景书中任一论述、任一条文都蕴藏着深厚的学术内涵。而从不同角度、运用不同方法进行发掘,将会有不同的收获。对于仲景丰厚的人文底蕴,杰出的人文才华,我在学用其学术的同时,从未放松过追慕。

第一节
对《伤寒论》“发热”的研究

发热一症,在《伤寒论》中有116条出现(尚不包括省文),约占条文的三分之一,分布在除太阴病篇以外的各篇中,可谓伤寒之一大主症。有必要从不同的侧面对它进行深入探讨,充分揭示其理论和临床意义,从而推动仲景学说研究工作。

一、发热的提法

《伤寒论》的发热,包括患者自觉发热或医者扪之有异常热感。仲景描记这一症状采用的提法达53种。表发热时间的有:日晡所发潮热、时有微热、时发热、身热不去、潮热、续得寒热、更发热等;表发热程度的有:发热、热甚、小有潮热、有潮热、面色有热色、身微热、身大热、有热、身灼热、微热等;表发热状态的有:烦热、蒸蒸发热、灼热、往来寒热、翕翕发热、恶热、其热续在、热势不罢、形似疟等;表发热部位的有:足下热、其外有热、表里俱热、一身手足尽热、里寒外热、表寒里热等;表鉴别意义或特殊情况的发热有:反发热、反恶热、却复发热等;表发热与病机关系的有:必发热、热深者厥亦深、热微者厥亦微、暴热来出等;与寒(厥)对举的有:发热恶寒、先厥后发热、厥少热多、先热后厥、不恶寒反恶热等。以上仅择要举之。从这些丰富的内容和生动的描述中,我们不仅可以看到用体温表所能反映出的低热、中热、高热,超高热的不同热势,同时还可看到体温表反映不出的多种热型,并对这些纷繁的热型、热势获得规律性的认识。

研究这些不同的提法,可以从乍看相同的发热中,区别它们所代表的不同病机。如“发热恶寒”同“往来寒热”,前者寒热无休作,为太阳表邪未尽;后者休作有时,为少阳常见之征。“热势不罢”同“热续在”,前者言热势未减,系阳复太过;后者为热势减而尚未全休,乃阳气来复。又如“翕翕发热”和“蒸蒸发热”,前者热势轻,病在表;后者热势重,病在里。可见从发热的提法上,反映了仲景对发热这一症状的高度重视和科学构思。

二、发热与六经

《伤寒论》六经,除太阴经未明确提到发热外,其余五经均有发热。而太阳一经对发热的提法达26种,涉及54个条文。其中“发热”一词出现28次。“发热者”,热势一般之谓也。“发热恶寒”一词出现5次,“无大热”出现5次,还多次使用了“微热”“有热”等提法。可见太阳病的发热一般不算太甚,而以“恶寒发热”为代表。“恶寒发热”者,寒时亦热、热时亦寒之谓也。它反映了寒束肌表、卫阳闭郁、营阴郁滞的病机,也反映了“太阳之上,寒气治之”的病理特点。当然,太阳篇也有“灼热”“热甚”“表里俱热”等热势甚的提法,而那是同鉴别、救逆、并病等条文同时出现的,本质上已不属太阳病。

阳明病篇对发热有18种提法,涉及31条。若将对潮热的各种描绘性提法加在一起,占10条,可见潮热是阳明病的多见热型。“潮热”者,似潮水之定时而至。阳明旺于申酉,此时经气与邪气相争,故发潮热,这反映了胃肠燥热实的病机。它同“蒸蒸发热”(热气蒸腾,从内达外)“恶热”(发热而怕热)一起,构成了阳明病以热自内发、热势较甚为特点的热型,反映了“阳明之上,燥气治之”的病理特点。《医宗金鉴》云:“阳明病有外证有内证。潮热、自汗、不大便,内证也;身热,汗自出,不恶寒反恶热,外证也。”内证说明里热与燥屎相结,腑气不通;外证说明燥热亢盛于内,充斥于外。无论哪种情况,热型都是第一诊断依据。

少阳病发热条文有三,除“无大热”系鉴别条文外,“往来寒热”为其代表热型。“往来寒热”,指寒已而热作,热已而寒起,定时或不定时发作的情况,反映邪气虽不太盛,正气却也不强,邪气既不能遽入于里,正气也不能祛邪出表,正邪交争于半表半里的病理状态。

少阴发热共出四条,只三种提法:①“一身手足尽热”(第293条),为寒邪化热,脏邪转腑。②“反发热”,“反”者,异乎寻常也,强调它的特殊意义,包括第292条(阳气来复)、第301条(太少两感)。③“里寒外热”,为阴盛格阳。可见少阴发热,或为假象,或为兼证,或为病理属性的改变。三种提法,代表着四种病机,反映着病情好转或危殆的不同情况。

厥阴对发热的提法有13种,涉及19条。病至厥阴,正气衰竭,气血紊乱,阴阳失调,寒热错杂,故基本(也是独有)热型为寒热胜复,表现为厥冷与发热交替出现。盖阴寒胜则厥,然阴极生阳,当阳气来复,正气胜邪,阳气外张,则必发热;如正气内怯,阳气衰退,又复转厥。它反映了正邪交争、阴阳消长、因极而变的特点。篇中又以“热势不罢”(第332条)、“热不除”(第341条)反映阳复太过,以“热续在”说明阳气来复。有一点值得提出,“发热”一词,篇中凡出现8次,其中4条与下利、厥逆并提,为阴盛阳脱之死候,与太阳等经“发热”之含义是不相同的。

此外,在“霍乱”和“阴阳易差后劳复”篇中,共出发热五条,计四种提法。其中第394条“更发热”是病后余热不除的一个热型。

由于伤寒一经不仅主一病,一病不独主一经,例如同是太阳病,有伤寒、中风、温病、蓄水、蓄血及各种变症之异;同一头痛,有在太阳、阳明、少阳和厥阴之殊,故每经各有多种热型,同一热型又可见于多经。同时,疾病除普遍规律外,还存在着特殊情况,并受正气盛衰、邪势强弱、治疗当否和有无并发症等诸多因素的影响,再加上禀赋与个体差异,这就使临床的发热表现得各式各样。仲景为了具体地反映这些复杂情况,使用了数十种提法;为了教人得其要领,各经又总以一定形式示人以发热的特点,使有规可循,有法可依。虽然如此,发热的范围还不止于这些,它存在于大量的省文条文中。各经特有的热型,有时又以变异提法出现,如少阳篇第265条只提“发热”,然脉症合参后,显系往来寒热,这些都是应当注意的。

三、发热与八纲

深入探究仲景之书,可发现发热乃形成八纲之重要条件。如“病有发热恶寒者,发于阳也,无热恶寒者,发于阴也”。这里将有无发热作为辨外感病阴阳两大类之总纲。又以“病人身大热,反欲得近衣者,热在皮肤,寒在骨髓也;身大寒,反不欲近衣者,寒在皮肤,热在骨髓也”作为辨寒热真假之依据。这里仅用了患者的外在情况——“身大热”“身大寒”,联系其对衣(热)的喜恶,即可对八纲中寒热两纲做出判定。同时用“恶寒发热”“翕翕发热”以示病之在表;用“蒸蒸发热”“恶热”以示病之在里;用“潮热”“表里俱热”以示邪气之实;用“反发热”“里寒外热”以示正气之虚,从而为八纲的形成提供了依据,并以整体恒动观,不断地用发热的纵横联系,具体地反映着疾病的阴阳、表里、寒热、虚实情况。

如从麻黄汤的“发热恶寒”,到麻杏石甘汤的“无大热”(“大”,即大表之大,非大小之大,故“无大热”者,谓无表证也),到白虎汤“表里俱热”的变化过程,勾出了一副从表到里、由寒变热的关系图;从“潮热”之用承气辈,到“反发热”之用灸少阴,到“里寒外热”之用通脉四逆汤,到“发热而厥,七日下利,为难治”的变化过程,勾出了一副由实变虚、由热变寒的关系图;同时还可从厥阴之“呕而发热”的脏邪还腑,“下利有微热而渴”的阳气来复,及“少阴病八九日,一身手足尽热”的寒邪化热等,看到疾病在表面背后的真正属性。

可见尽管病有在各经的不同,主症也不止一个,然仅根据不同的热型,就可反映出表里、寒热、虚实的不同变化。相反,同一热型,在不同情况下,又往往反映着不同的八纲属性。如“往来寒热”,有半表半里之小柴胡证,有偏里之大柴胡证等。可见发热灵敏地反映着阴阳量的差别和阴阳失调的情况,而这种失调,正是形成各种证候的根本原因。故可以说离开了对发热的深入分析,八纲辨证是难以确立的。发热是形成八纲的基本条件,同时也是八纲中最直观、最易掌握的概念。

四、发热与诊治

《伤寒论》中的发热,不仅同其他伴见症一起,可对多种疾病做出诊断,同时也是鉴别诊断的主要依据。如“少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄细辛附子汤主之”。这里仅因出现“反发热”一症,即改变了疾病性质。又如“发汗后,恶寒者,虚故也;不恶寒,但热者,实也”。这里“不恶寒但热”被作为判断病转阳明与否的唯一依据。

发热在病机和诊断上的地位,决定了它在治疗上的意义。发热同其他伴见症一起,作为遣方用药根据者,计67条,其治法包括了正治、反治、针灸等多种。它的重要意义若被忽视,就会导致误治。如“脉浮热甚,而反灸之,此为实,实以虚治,因火而动,必咽燥唾血”。仲景将“热甚”作为病性属实的典型症状,可见它在辨证论治中的重要意义。

发热又是判断自愈、证候转化、变逆或死亡的一个重要依据。全书用发热同伴见症结合,以判断预后者,共21条。

此外,《伤寒论》提及服白散后出现“身热”,是对药物造成发热现象的最早记载。

五、发热的利弊

如果我们将太阳病的“发热恶寒”、阳明病的“潮热”、少阳病的“往来寒热”联系起来看,则可看出,它们都是正气抗邪的一种表现。故《素问·热论》云:“热虽甚不死。”

如果我们把“少阴病,吐利,手足不逆冷,反发热者,不死”和厥阴病的“伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多,其病当愈”联系起来看,可以知道病入三阴见到发热,原因之一是阳气存在或阳复胜阴,乃疾病向愈的希望。相反,若少阴病“恶寒,身踡而利,手足逆冷者,不治”“少阴病,四逆恶寒而身踡,脉不至,不烦而躁者,死”,可见厥而无热,就是正气消亡。也许有人要问:厥阴病的第344、345条,均明言“伤寒发热……死”,难道此等发热亦表示正气存在吗?答曰:此两条属虚阳外越,阳气将绝,同前面所举少阴两条纯阴无阳本质相同,故均曰“死”。然必将其最后一分阳气耗尽,方会毙命,观临终者体温急剧下降可知。故即使如此地步的发热,亦代表着正气抗邪的最后努力。综观之,寒乃邪气干正,热乃正气抗邪;寒之轻重,表现着邪之微盛,而热之有否,代表着正之存亡。

伤寒发热条文如此之多,发热涉及面如此之广,而直接用白虎汤等清热剂者,寥寥数条而已,这除了说明伤寒的感邪性质和仲景之重视病因治疗外,也在一定程度上说明了仲景并非认为发热对人体一概都是不利的。故其治疗着眼点,总是令阴阳自和,而将发热情况作为实施这个治疗总则的重要依据。

当然不能简单说发热是有益的,这里只不过将这一重要主症具有的积极意义——抗邪力盛、阳气来复和正气作抗邪的最后努力的一面加以揭示,从而帮助认识仲景的疾病观而已。不言而喻,热势过高,发热过久,不仅可伤津耗液,甚至会引动肝风,逼乱神明;也可壮火食气,使阳气在发热过程中受到损伤,从而导致气阴两伤,乃至阴竭阳脱、阴阳离决之严重后果。故《伤寒论》在治疗上,除病在阳明用白虎汤外,病在太阳之表和厥阴之里,亦均用白虎汤。对服桂枝汤反烦(实即热)不解者,还采用了先刺风池、风府,以泄风退热。可见必要时对发热还是采取了果断措施的。同时对发热可能造成伤津耗液的问题,在治疗时亦充分予以注意,如桂枝汤法只取微汗,承气法得下即止,以及白虎汤之用粳米等。总之,既不是一见发热就退热,亦不是对发热不加处置,这一治疗原则,反映了仲景对发热的认识。

六、结语

以上通过不同侧面,探讨了仲景对发热的深刻认识,从而认为发热是六经证候规律的反映、八纲形成的重要条件、辨证论治的重要依据和正气抗邪的表现形式。 /BA2kxkF3O09p3r0ubyf5DfK7iTe49Vr84vj5M8UV9RcbMILZa6iL4O20GcJj7a5

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